徐忠可：藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽，茯苓、丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎血者，所謂有 ，病則病當(dāng)之也。患癥之初必因寒，桂能化氣而消其奉寒；癥之成必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱，芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳（《金匱要略論注》）。
桂枝茯苓丸與當(dāng)歸芍藥散
桂枝茯苓丸與當(dāng)歸芍藥散，均是《金匱要略》治婦人妊娠雜病的方劑。
桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥五味藥組成。是祛瘀化癥之劑，仲景用來治療妊娠腹中瘤塊所致之經(jīng)血漏下不止。
《婦人良方》曰：“奪命丹（即桂枝茯苓丸），治婦人小產(chǎn)，下血過多，子死腹中，其人僧寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑或胎上搶心，則悶絕欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷動胎氣，下血不止。若胎尚未損，服之可安。已死，服之可下……?！?/span>
《濟(jì)陰綱目》曰：“催生湯（即桂枝茯苓丸水煎劑），候產(chǎn)婦腹痛，見胞漿已下，水煎熱服。又奪命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下，并治胎死?！?/span>
當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉六味藥組成。仲景用來治療妊娠后脾胃虛弱、肝氣不調(diào)、肝脾不和而造成的腹中絞痛，故方中重用芍藥瀉肝木而安脾土。
《三因方》曰：“當(dāng)歸芍藥散治妊娠腹中絞痛，心下急痛，及產(chǎn)后血暈，內(nèi)虛氣乏，崩中久痢，常服之，則通暢血脈，癰瘍不生，消痰養(yǎng)胃，明目生津?！?/span>
在臨床上反復(fù)試驗的結(jié)果，此二方中不論單用那一個方劑，所治婦女月經(jīng)、妊娠等病證，都有一定的療效，但也都有一定的局限性，不如將兩個方劑合并起來使用，療效既高，治療范圍又為廣泛。以此復(fù)方可以治療由寒凝血滯濕阻血行所引起的婦科多種病證。
桂枝茯苓丸與當(dāng)歸芍藥散合用，藥效更為完整。方中以桂枝溫陽通血脈，桃仁，丹皮活血化瘀，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，川芎理氣行血，白芍調(diào)營養(yǎng)陰，上藥合用可活血化瘀，疏通血脈，茯苓、澤瀉能利水滲濕，白術(shù)補脾助中氣。本方瀉中寓補，活化血瘀而不傷正。
在臨床上，筆者將此合方廣泛運用于婦女的各種疾病。諸如痛經(jīng)、經(jīng)閉、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、癥瘕結(jié)聚等病證，只要確是寒凝血滯、瘀血內(nèi)阻、或濕滯 血瘀者，其主要證狀為少腹痛，拒按，下血紫暗，血中有塊，下血塊后疼痛減輕，遇寒則甚，得熱痛減，或白帶過多，腰困，下肢浮腫等，皆有卓效。其可以使閉者 通，崩者止，實屬奇妙。又將此方試用于因上節(jié)育環(huán)后，有腹痛出血、白帶多反應(yīng)者，也屢用屢效。服其方治療瘀血，有一部分患者排出少量瘀血塊，一部分患者則 不排出，考慮是出于肌體吸收之故。用本方治療婦女崩漏等證從未發(fā)現(xiàn)因去瘀活血而引起血出不止者。
一、痛經(jīng)
痛經(jīng)有虛實之分，瘀血內(nèi)阻之痛經(jīng)，屬寒、濕者，多半痛在經(jīng)前或經(jīng)期，痛的部位始終不移，拒按，少腹或有痞塊，經(jīng)期退后，血色紫暗并有瘀塊。運用本方活血化瘀，寒去則痛止。
典型病例：
王XX，女，23歲，插隊青年。半年前因受雨淋后，即開始出現(xiàn)痛經(jīng)，每逢經(jīng)前三日，開始疼痛，拒按，漸次轉(zhuǎn)劇。行經(jīng)當(dāng)天疼痛最甚，難以忍耐。經(jīng)至?xí)r量少，色黑，有塊，每于下血塊后腹痛稍減，每月如此，十分痛苦。
診得其脈實而遲，舌質(zhì)紫暗，并有瘀斑，苔白膩，考慮為寒濕內(nèi)停，瘀血阻滯，經(jīng)血不得暢通，不通則痛。給予上述合方四劑后，正值經(jīng)期，自訴經(jīng) 至?xí)r疼痛較前幾次大為減輕，不用止痛藥也能忍耐。繼用上方，二日一劑，前后共服本方十劑，痛經(jīng)基本痊愈。僅每次經(jīng)至前一天少腹稍有不適，不足為患。后又?jǐn)M 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之滋陰湯等，繼服數(shù)劑，以資鞏固。
二、崩漏
月經(jīng)失常中的“崩漏”，用活血化瘀法治療，有一定效果。崩、漏兩者之間，性質(zhì)上是相同的，僅有輕、重，緩、急之分。崩又稱“暴崩’、“崩 中”，即出血來勢兇猛，下血急迫，血量較多，不能停止。漏是出血量少，淋漓不斷，綿綿不絕，病勢緩慢。但兩者之間可以互相轉(zhuǎn)化，崩可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，漏也可?nbsp;轉(zhuǎn)變?yōu)楸馈?/span>
病因、病機根據(jù)前賢之論述大抵有以下幾種：脾陽虛不能統(tǒng)血；肝陰虛而不能藏血，腎氣虧損（包括腎陰虛及腎陽虛）、沖任失調(diào)，不能攝血， 虛熱或?qū)崯釘_于血分致血熱妄行等。除此以外，還有氣滯血瘀、瘀血阻滯等原因。總之既成崩漏之時，因虛者十之八、九，因?qū)嵳呤?、二。宋代陳自明說，“勞 傷沖任，不能制約而為崩也?！眹?yán)用和說：“疲勞過度，大傷于肝，可以崩中漏下?！敝斓はf：“婦人崩中者，因臟腑虛損、沖任二脈虛損故也?！本C上所述，莫 不認(rèn)為由于臟腑經(jīng)絡(luò)的虛損不能制約，是發(fā)生崩漏病的根本原因。再結(jié)合近來的報導(dǎo)文章，也認(rèn)為此病之因?qū)偬撜叨?，屬實者少。有人從不少的病例分析中得出的結(jié) 論是崩漏因?qū)嵳卟蛔惆俜种?，其余皆因虛或少?shù)是虛實相兼者。
根據(jù)臨床觀察，對崩漏病的發(fā)病機制，似乎和以上所述有些不同之點，提出初步意見。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點，崩漏可以分為實證和虛證兩大類型，其病理機制因臟腑、經(jīng)絡(luò)虛損而致發(fā)病者固然不少，但筆者在臨床上所遇到的病例觀察結(jié)果，此類患者反不及因氣滯血瘀、瘀血阻滯者為多。而其中又以瘀血阻滯者為最。此病在實證中，主要病理病機，大體不外乎以下幾種．
1、寒凝血滯：主要因月經(jīng)期或月經(jīng)前后著冷、冒雨、涉水、坐臥濕地或風(fēng)寒外感，致寒邪外侵，客于胞宮，營血得寒而凝，阻于血脈，使不能循經(jīng)入絡(luò)，而溢于脈外，造成崩漏。既成瘀血，則“寒”的意義已經(jīng)不太大，應(yīng)當(dāng)著眼于“瘀”。
2、氣滯血瘀：急躁易怒，或經(jīng)前產(chǎn)后，憂愁悲郁，致肝經(jīng)氣機郁滯，氣為血帥，氣滯則血凝，即阻其血液不能循經(jīng)入絡(luò)，又復(fù)瘀久化熱，熱甚逼血妄行，而成崩漏。
3、其它：婦人月經(jīng)不盡，或產(chǎn)后以及流產(chǎn)后，惡露敗血殘留，均可致瘀血內(nèi)停，久之阻滯正常血液的運行，而成崩漏。
以上的病因，又多是青中年婦女發(fā)病的機會多。因此，患者多屬青中年婦女，實證崩漏實際上多于虛證。
對崩漏的治療，醫(yī)家多半強調(diào)補虛、止血，忽略血瘀為祟。即使診出是血瘀為患，或虛與實的證候同時出現(xiàn)時，當(dāng)此出血之際，也不敢用活血化瘀法 來治療，認(rèn)為先止血以后再去瘀方是萬全之策。殊不知血液既成瘀血，已是離經(jīng)之血，則失去正常生理功能，不但對人體無益，反而可以阻止胞宮脈絡(luò)，有礙于正常 血液之運行，使之不能循經(jīng)入絡(luò)而溢于脈外，形成崩漏。此時在治療上，不盡快地將瘀血驅(qū)出體外，而一味單純的用滋補、收澀止血之品則不僅對病毫無裨益，反而 使瘀血因壅補、收澀而越來越多，越結(jié)越實，使病勢有增無減。瘀血不去，出血不止，即使運用收澀止血藥，將血止住也是暫時的表面效果，一且再度出血，勢必難 以控制。古人對本病治療分三個階段進(jìn)行，即“塞流”、“澄源”、“還歸”。所謂“塞流”并不是一味的堵塞，如有瘀血阻滯，僅用收澀與止血法，就很難達(dá)到 “塞流”的目的。應(yīng)當(dāng)寓活血化瘀于“塞流”之中，方可收效。
通過實踐證明，運用活血化瘀法來治療因瘀血引起的崩漏，不但沒有加重出血，反而起到止血作用。這說明只要把瘀血驅(qū)出體外，氣血即通暢無 阻，則血無由外溢，出血自止。當(dāng)然運用活血化瘀法也要分標(biāo)本緩急，如果出血量大，來勢迫切，如不在短時間內(nèi)止血，則有血脫的危險，當(dāng)以“急則治其標(biāo)”的原 則來攝血、提血，暫收止血之效，待血止以后，再治其本。
根據(jù)臨床觀察，崩漏因瘀血內(nèi)阻而致者，以青中年尤多。臨床上多表現(xiàn)為下血紫暗、少腹痛、腰困、血中有塊、腹部拒按等等。采用活血化瘀法以后，很快就會使腹痛減輕，出血減少或停止。
屬寒凝血瘀者，下血量不多，少腹疼痛，痛的部位始終不移，拒按或有瘀塊，得熱則減，遇寒則痛甚，下血前痛甚，下血后稍減，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉實或遲、澀。治宜溫陽通經(jīng)活血化瘀。
凡屬這些類型的“崩”、“漏”，本方治療效果甚好。至于氣滯血瘀型的以及其它類型的病患，則應(yīng)以其它方劑治之。應(yīng)該注意的是用活血化瘀法治 療本病，是一種祛邪的方法。古人云：“大毒治病，十去其六?！惫试趹?yīng)用時一般瘀血祛除以后，就需停用，而改用健脾、補血等法來滋養(yǎng)營血。因本病往往是一種 反復(fù)發(fā)作的慢性病，日久必然耗損氣血，所以虛是本病的必然結(jié)果。一旦瘀血驅(qū)盡，即可著手補虛，方可鞏固療效，以達(dá)到徹底治愈的目的。
典型病例：
劉xx，女，32歲，家庭婦女。三月前流產(chǎn)一個六月胎，惡露未盡，淋漓不斷，腹痛陣陣，血色紫暗，有時有黑色小塊。經(jīng)數(shù)醫(yī)診治皆為產(chǎn)后血 虛，投以補劑，但終未見效，纏綿不愈，已近三月之久。診其脈雖細(xì)尚有力，左少腹壓痛，考慮為產(chǎn)后惡露未盡，瘀血內(nèi)阻，致經(jīng)血不能正常循經(jīng)入絡(luò)，故崩漏不 絕。以桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散之合方治療，服二劑以后，曾下少量血塊，腹痛減輕，又服三劑，腹痛消失，出血停止，繼擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之劑，服用二周痊愈。
三、癥塊
“癥”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“子宮肌瘤”很相似，是婦科常見的一種良性腫瘤，中醫(yī)認(rèn)為是由于氣滯血瘀久而成塊。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，月經(jīng)周期縮短，以及不規(guī)則的陰道出血。肌瘤較大時，可以在腹部摸到腫塊。筆者采用上述之合方治療本病，常可使結(jié)塊縮小，甚至消失。
典型病例：
張XX，女，45歲。半年前發(fā)現(xiàn)腹部有一體積漸增之腫塊，并伴有腹痛，月經(jīng)不調(diào)、白帶多等證。近來腫塊更日益增大，約有8×8×10（厘 米）大小，曾經(jīng)婦科檢查，確診為子宮肌瘤，建議手術(shù)治療?；颊邤M去大醫(yī)院手術(shù)，但因床位太緊，故先試以中藥治療，以桂枝茯苓丸當(dāng)歸芍藥散制丸藥一付，服用 一月。服完后，又到婦科檢查，腫塊縮小到3×3×5（厘米），已無作手術(shù)之必要，又照前方繼服二付丸藥，腫塊消失，諸證痊愈。
按：本例患者患子宮肌瘤，其體積已有8×8×10（厘米）大小，用桂枝茯苓丸當(dāng)歸芍藥散配制丸藥一劑，服一個月之間，竟能縮小到不足原 來的二分之一，其療效之高而且速．令人驚奇。此方治療子宮肌瘤，其效果不盡然都能達(dá)到如此地步，這不過是選一典型病例而已。其余病例之療效雖不及此，但將 此合方配制丸藥久服，對消除子宮肌瘤，即中醫(yī)之“癥”、“瘕、瘀血等證，效果頗為顯著。但也有一定的治療范圍，如癥塊太大，積的時間過久，此方恐不能勝 任，當(dāng)考慮其它療法。
四、腹痛（放置節(jié)育環(huán)引起）
在臨床工作中，經(jīng)?？梢杂龅絺€別婦女，因上節(jié)育環(huán)以后出現(xiàn)腹痛、腰困、陰道出血、白帶增多等不適應(yīng)證。經(jīng)服用西藥消炎、止痛之品，也不見好 轉(zhuǎn)，或服中藥止血止痛之劑也未能如愿。筆者考慮本證是因上環(huán)后異物刺激而引起的局部出血，血瘀而成。投以桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散之合方，效果良好。后每遇 此證，即予此方，少則3-5劑，多則7-8劑，諸證即消失。這不僅解決了患者的痛苦，也促進(jìn)了計劃生育工作的順利開展。
典型病例：
任xx，女，28歲，農(nóng)民。既往體健，半月前上節(jié)育環(huán)后即開始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有陰道不規(guī)則出血，白帶較多，其余無異常。曾服用四 環(huán)素及維生素K3等藥物治療未見效，如此纏綿三、四個月。投以桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散之合方三劑，諸證消失，經(jīng)婦科及X光透視檢查，環(huán)位置正常。
結(jié)語
1、根據(jù)臨床經(jīng)驗，此二方單用不如二方合用治療范圍廣而效宏，故常采用二方合劑，遂命名為桂苓歸芍湯。
2、因本方活血化瘀，以祛邪為主，故運用本方治療婦科諸證，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，確有瘀血內(nèi)阻者方可運用，而且一候瘀血祛除以后，就須改用健脾補血等法來滋養(yǎng)營血。如果墨守陳規(guī)，固執(zhí)一方，則勢必矯枉過正，復(fù)傷陰血，以致變證叢生。
3、本方藥物組成平和，沒有峻烈的破瘀化結(jié)之品，用于臨床治療一般瘀血諸證效果可靠，而且從未見到服后有不良反應(yīng)者。
陳老說過，婦科名醫(yī)要熟悉“兩個散一碗湯”，分別是當(dāng)歸芍藥散、逍遙散和四物湯。(因為之前看書的經(jīng)歷，對于逍遙散和當(dāng)歸芍藥散還有一定的了解，但是，對于四物湯，可能我更愿意從歸芎膠艾湯從解讀。)
對于當(dāng)歸芍藥散，我之前有黃師和日醫(yī)的書中都看到有黃褐斑方面的應(yīng)用經(jīng)驗，內(nèi)人在生產(chǎn)后，有輕微的黃褐斑的癥狀，跟我說要要調(diào)整一下。我想了很久，也參照了《日本漢方醫(yī)學(xué)皮膚病治療輯要》中的經(jīng)驗，想用當(dāng)歸芍藥散合大量薏苡仁，不過，這本書中說需要使用很長的時間。后來，因為在高兄那里吃藥，就把這個事情給耽擱了。在去參加經(jīng)方會議的路上，我也跟格非兄討論過內(nèi)人的用方，他建議先從當(dāng)歸芍藥散開始。正好今天轉(zhuǎn)載完伍炳彩教授應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散的經(jīng)驗，我又查詢了一些資料，發(fā)現(xiàn)了一個甘肅的劉召醫(yī)生有用當(dāng)歸芍藥散加味治療了20例黃褐斑的報告，全部有效，值得借鑒?，F(xiàn)摘錄如下：
治療方法：當(dāng)歸15，赤芍10，白芍10，白術(shù)10，川芎10，茯苓12，澤瀉10，熟地15，枸杞子15，白芷12，白及8，白芥子8，益母草10，天花粉6，紅花6（其中，后兩味孕婦不用）
治療思路：熟地、枸杞子補血活血，補腎涵木；益母草、天花粉、紅花消炎止痛，活血化瘀，清除生殖系統(tǒng)毒物而化瘀生新；白芥子善除皮下膜外痼痰銹氣；白芷、白及祛濕健脾化瘀生肌，同時俱歸肺胃，引領(lǐng)諸藥直達(dá)患處。
回頭要試一下，再來總結(jié)和匯報一下。
PS:已經(jīng)用過了，大約15付（沒有用紅花和天花粉，因為LP胃寒），臉色均勻很多，色斑也淡了。
