自2012年歐洲心臟病學會發(fā)表急性心肌梗死治療指南后，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）領域的爭議主要集中在戰(zhàn)術層面，雖然臨床醫(yī)師及各界做出了很大努力，但STEMI患者的死亡率仍然很高，尤其是存活患者的心衰發(fā)生率更高。在2018年12月14日-16日于深圳舉行的亞洲心臟病學會年會（ASC 2018）上，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的顏紅兵教授從戰(zhàn)略層面對2018新版歐洲急性心肌梗死治療指南進行了再解讀。《門診》現(xiàn)場為您帶來精彩內容。
一、STEMI患者的特征及影響
STEMI患者的特點與穩(wěn)定性冠心病患者特點不一樣，STEMI患者大多數(shù)處于高炎癥狀態(tài)，導致的結果就是藥物吸收延遲；在高致血栓狀態(tài)下，更需強化抗栓；并且STEMI患者大多屬于多支病變，往往導致心功能不全、心原性休克等，直接引起死亡風險增高約50%；對于合并糖尿病、腎功能不全和房顫的STEMI患者，其缺血和出血風險均顯著增高。因此，針對急性心肌梗死患者的處理，心血管醫(yī)師要有綜合處理的能力，對各個學科要有全面理解，才能在緊急情況下將患者處理好。
STEMI患者的血栓并非我們想象中的那么簡單，血栓性物質成分非常復雜，即使在早期3小時內也并不一定都是新鮮血栓，會有很多混合性血栓。目前急性心肌梗死救治面臨的問題是什么呢？1、心原性休克，死亡率仍然占50%；因此，急性心肌梗死首要任務，就是將患者救活；2、心力衰竭，今天的急性心肌梗死治療絕對不是單打獨斗，一定是一個團隊的共同努力，要讓患者有良好預后，這就是我們面臨的問題。
二、新版指南修改了9項建議
新指南中針對橈動脈路徑、藥物洗脫支架和金屬裸支架、完全血運重建、血栓抽吸、比伐蘆定的應用、依諾肝素的應用、患者早期出院、吸氧、替奈普酶等9項建議做了修改。其中，橈動脈路徑由之前的II類推薦升為I類推薦；藥物洗脫支架和金屬裸支架相比，藥物洗脫支架是常規(guī)選擇；過去不主張完全血運重建，現(xiàn)在則可以考慮做完全血運重建。顏紅兵教授就橈動脈路徑、完全血運重建和血栓抽吸等三方面做了詳細講解：
1、橈動脈路徑
對于一個危重患者，路徑的選擇非常重要，可以肯定的是，橈動脈一定不是最佳選擇。危重心?；颊咝枰⒖煽康撵o脈通道，應盡量選擇股動脈。任何臨床PCI醫(yī)師面對患者時，首先應判斷：（1）患者血流動力學是否穩(wěn)定，患者是否伴大汗、臉色蒼白，是否存在心動過速、焦慮等情況；（2）患者電活動是否穩(wěn)定，是否存在心律失常。如果血流動力學和電活動都不穩(wěn)定，一定不建議考慮橈動脈路徑，優(yōu)先考慮股動脈。時間就是生命，術者應以患者獲益作為首要考慮因素，不能因考慮橈動脈路徑而耽誤救治時間。
2、完全血運重建
針對穩(wěn)定性ST段抬高心?；颊?，臨床醫(yī)師到底應選擇完全血運重建還是部分血運重建？在新指南發(fā)布之前，多數(shù)觀點反對完全血運重建策略，但現(xiàn)在指南建議可以考慮，前提是須針對穩(wěn)定性冠心病患者。在臨床實際中，術者需根據(jù)具體情況來決定，如：（1）患者血流動力學是否穩(wěn)定；（2）病變解剖情況；（3）器械是否充足；（4）醫(yī)師能力；（5）抗栓治療是否足夠等。部分專家也建議通過FFR來判斷邊支血管情況，但STEMI患者大多數(shù)處于高炎癥狀態(tài)，F(xiàn)FR操作較費時，操作中患者也會有胸部不適，結果可重復性較差。
3、血栓抽吸
無論國外還是國內，對血栓抽吸操作一直持反對意見，但國內急診PCI仍有很大比例機構在做血栓抽吸，因此，到底應如何評價血栓抽吸？關于血栓抽吸有非常著名的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究。在研究評判的終點方面，TAPAS研究主要是以血流恢復情況為終點，這是符合臨床的；TASTE研究和TATOL研究則是將死亡作為終點，但臨床上單純因血栓抽吸導致的死亡是極少見的；因此，TASTE研究和TATOL研究我認為是不可靠的，臨床上的治療應以綜合治療為原則。血栓抽吸的目的是改善血運，只要血運改善，就是成功的，并且中國心肌梗死患者有自己的特點。國內PCI醫(yī)師在使用抽吸導管時需要弄清楚三個問題：（1）為何使用？因為要改善血流；（2）何時使用？針對高血栓負荷的患者；（3）如何應用？臨床醫(yī)師聯(lián)合使用。
三、心原性休克的診斷及處理標準
臨床醫(yī)師對心原性休克要有一個全面的認識，其臨床診斷標準非常明確：（1）不用升壓藥，收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)30分鐘；或需用升壓藥，或IABP等維持收縮壓≥90 mmHg；（2）器官低灌注表現(xiàn)；（3）心率≥60 bpm（包括起搏心律）。心原性休克的血流動力學標準：（1）肺毛細血管楔壓≥15 mmHg；（2）心臟指數(shù)≤2.2 L/min/m2。
心原性休克的病理生理學有3大要素：（1）冠狀動脈嚴重狹窄；（2）LVEDP升高；（3）低血壓。因此，對心原性休克的治療應圍繞以上3點展開，解除冠狀動脈的狹窄，達到最基礎的目的。在血流灌注方面，ECMO的使用應結合IABP，僅用IABP也是不夠的。因此，心原性休克患者救治是一個系統(tǒng)的工程。
四、總結
新版指南雖有很大的修改，但仍然不是完美的。目前最突出的兩個問題是：1、縮短D2B并不能夠解決所有問題；美國的D2B時間已縮短了45分鐘，但死亡率依然在6%左右。2、死亡率降低，但心衰發(fā)生率升高。如何降低心衰的發(fā)生率，成為了重要考慮因素；因此，全程的心肌保護十分重要。
針對急性心肌梗死患者的救治，需要從戰(zhàn)略上解決問題：提高再灌注率和降低死亡率是核心理念，全面有效地保護心肌，降低心衰發(fā)生率是救治STEMI患者的另一大目標。在教育方面，尤其是患者的教育比醫(yī)師的教育要困難得多，因此，提高急性心肌梗死救治的成功率任重而道遠。
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