九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

GOLD歷年大事件

1. 1998，GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Disease）成立；

2. 2001，GOLD頒發(fā)首部共識(shí)報(bào)告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議；

3. 2006，1月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本東京頒發(fā)了2006版，是一次較大的修訂；

4. GOLD 2011再次進(jìn)行了較大的修訂；

5. 對(duì)慢阻肺評(píng)估方式和管理模式有了較大的更新；

6. 涵蓋2個(gè)新的章節(jié)：慢阻肺急性加重期和合并癥；

7. GOLD于2013、2014、2015、2016逐年更新；

8. 2015年首次提出了ACOS的概念，次年修訂為ACO；

9. GOLD 2017是第4次重大更新，涉及定義、評(píng)估、治療、并發(fā)癥管理等多方面；

10. GOLD 2018增補(bǔ)了2016年1月至2017年7月間發(fā)表的文獻(xiàn)；

11. GOLD 2019是2017年GOLD報(bào)告的修訂版， 涉及慢阻肺定義、診斷和初始評(píng)估、穩(wěn)定期及急性加重期的管理、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥等諸多方面。

慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。

炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制。慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞,降低肺彈性回縮能力。

一項(xiàng)Meta分析顯示：在許多發(fā)展中國(guó)家，烹飪時(shí)室內(nèi)生物燃料的暴露可能使女性更易罹患慢阻肺（生物燃料暴露 vs. 無(wú)生物燃料暴露 OR 1.38, 95%?CI 1.28-1.57)。

另一項(xiàng)研究納入12個(gè)中心的9255例≥40歲人群，評(píng)估FEV₁/FVC與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（基于財(cái)富評(píng)分*）之間的關(guān)系。校正混雜因素后顯示，財(cái)富評(píng)分每增加1個(gè)單位，F(xiàn)EV₁/FVC增加0.23%（95%CI: 0.11-0.34; p<>

GOLD2019在診斷方面基本沒(méi)有更新。

癥狀：氣短、慢性咳嗽、咳痰。

危險(xiǎn)因素：宿主因素、吸煙、職業(yè)、室內(nèi)/外污染。

肺功能檢查：用于確診。

在診斷方面基本沒(méi)有更新。肺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)保留了支氣管擴(kuò)張劑后FEV₁/FVC<>

肺功能仍然是診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)

1、肺功能仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；

2、肺功能（FEV₁）損害程度在慢阻肺嚴(yán)重程度評(píng)估中仍然是重要的指標(biāo)，通過(guò)氣流受限分級(jí)來(lái)體現(xiàn)；

3、肺功能仍然是疾病進(jìn)展、特殊治療選擇（例如肺減容術(shù)、肺移植等）和治療效果評(píng)估的重要依據(jù)；

4、支氣管擴(kuò)張劑后FEV₁/FVC的值介于0.6-0.8建議復(fù)測(cè)以明確診斷。

新增內(nèi)容： 篩查問(wèn)卷對(duì)于慢阻肺診斷的幫助。

問(wèn)卷篩查有助于識(shí)別并診斷慢阻肺，對(duì)于基層缺乏肺功能檢測(cè)手段的地方，可能更為適用；主動(dòng)進(jìn)行慢阻肺的篩查有助于疾病的整體管理，有助于推動(dòng)慢阻肺的基層篩查和強(qiáng)化診斷。

新增內(nèi)容：基于基層醫(yī)療日常電子健康記錄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于病例篩查。

多因素回歸分析確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分因素，包含：年齡、吸煙狀況、呼吸困難、沙丁胺醇和抗生素的處方情況。

一項(xiàng)在英國(guó)進(jìn)行的回顧性列隊(duì)分析，聚類隨機(jī)對(duì)照病例發(fā)現(xiàn)研究，對(duì)40-79歲先前未診斷為慢阻肺的受試者進(jìn)行郵寄或機(jī)會(huì)篩查問(wèn)卷，共收回2398例受試者的郵寄問(wèn)卷用于模型開(kāi)發(fā)，1097例受試者機(jī)會(huì)篩查問(wèn)卷用于外部驗(yàn)證，開(kāi)發(fā)基于基層醫(yī)療日常電子健康記錄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于識(shí)別未確診慢阻肺的高?；颊?。

注：predicted probability of undiagnosed COPD=ex/(1+ex),

x=(1.43×10?4×age3)–(3.18×10?5×age3×ln[age])+(0.51×ex-smoker [Y/N])+(1.60×current smoker [Y/N])+(0.72×dyspnoea [Y/N])+(0.045×number of salbutamol prescriptions)+(0.99×salbutamol prescriptions [Y/N])+(0.47×antibiotic prescriptions [Y/N])?6.16, with Y=yes (value=1) or N=no (value=0).

新增內(nèi)容：在基層醫(yī)療郵寄篩查問(wèn)卷進(jìn)行系統(tǒng)主動(dòng)病例篩查，是識(shí)別未診斷慢阻肺患者的有效方法。

與常規(guī)實(shí)踐相比，系統(tǒng)性篩查可發(fā)現(xiàn)更多慢阻肺患者（1% vs 4%），主動(dòng)病例篩查新發(fā)現(xiàn)慢阻肺率高于機(jī)會(huì)病例篩查（5% vs 2%），且更具成本效益（每發(fā)現(xiàn)1例慢阻肺成本分別為￡333和￡376）。

一項(xiàng)在英國(guó)進(jìn)行的多中心聚類隨機(jī)對(duì)照病例發(fā)現(xiàn)研究，納入40-79歲先前未診斷為慢阻肺的吸煙者，1:1隨機(jī)分為系統(tǒng)性篩查組和常規(guī)實(shí)踐組，系統(tǒng)性篩查組進(jìn)一步1:1隨機(jī)分為郵寄篩查問(wèn)卷主動(dòng)病例篩查和機(jī)會(huì)病例篩查，共74,818例受試者完成，主要終點(diǎn)是1年內(nèi)被診斷為慢阻肺的百分比。

GOLD 2019 慢阻肺的評(píng)估與2018相同。急性加重史仍是評(píng)估未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)最佳的預(yù)測(cè)因子。

GOLD 2011-2016：患者自身的急性加重史是未來(lái)急性加重的最佳的預(yù)測(cè)因子；

GOLD 2017-2019：慢阻肺患者將來(lái)急性加重頻率的最佳預(yù)測(cè)因子是過(guò)去1年的急性加重的次數(shù)。

穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期維持藥物治療：

新增內(nèi)容：LABA/LAMA與單支擴(kuò)劑比較在亞洲人群中的證據(jù)。TONADO亞組分析：東亞人群LABA/LAMA雙聯(lián)治療較噻托溴銨相比，顯著改善FEV₁。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲的III期研究，為期52周。入組1152例≥40歲的慢阻肺患者，post-FEV₁ < 80%，隨機(jī)分為3組，="" 噻托溴銨5="" μg="" vs="" 奧達(dá)特羅5="" μg="" vs="" 噻托溴銨/奧達(dá)特羅5/5="">

修訂內(nèi)容：刪除了LABA/LAMA降低急性加重優(yōu)于ICS/LABA的推薦。

強(qiáng)調(diào)了ICS/LABA在治療中的價(jià)值；

肯定了含ICS/LABA的治療方案在有急性加重史及血嗜酸粒細(xì)胞高的患者中的獲益。

IMPACT研究：急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者中，ICS/LABA比LABA/LAMA更大程度降低急性加重。

為期52周的隨機(jī)、雙盲平行對(duì)照研究，在10355例慢阻肺患者中觀察了ICS/LABA/LAMA、ICS/LABA、LABA/LAMA的治療效果。入組患者特征；CAT ≥ 10；FEV₁< 50%時(shí),="" 既往一年≥1="" 中度或=""><>V₁< 80%時(shí).="" ≥2中度="" 或="" ≥1="">。主要研究終點(diǎn)：中/重度年急性加重率。

新增內(nèi)容：含ICS的三聯(lián)療法優(yōu)于LABA/LAMA和LAMA的證據(jù)。

強(qiáng)調(diào)了含有ICS的三聯(lián)藥物優(yōu)于雙聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑的作用；

從診療途徑上而言，任何有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能轉(zhuǎn)為三聯(lián)治療方案；

三聯(lián)相關(guān)證據(jù)（TRINITY, TRIBUTE, IMPACT）入組患者大多為2016 GOLD D組人群。

TRINITY研究：與單用LAMA相比，含ICS的三聯(lián)方案可顯著減少有急性加重史患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

TRINITY研究是一項(xiàng)為期52周的、隨機(jī)、雙盲、平行分組、多中心研究，納入2691例吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV₁≤50%預(yù)計(jì)值、既往1年內(nèi)有至少1次中-重度的急性加重史（既往年均1.4次）且CAT≥10的慢阻肺患者，隨機(jī)接受噻托溴銨18 μg qd（n=1074）和固定劑量三聯(lián)治療（n=1077）及固定劑量ICS/LABA+噻托溴銨（n=538），主要終點(diǎn)為中至重度急性加重率。

Fixed triple: 倍氯米松100μg/福莫特羅6μg/格隆溴銨12.5 μg ；

Open triple: 倍氯米松100μg/福莫特羅6μg+噻托溴銨18 μg。

TRIBUTE研究：與LABA/LAMA相比，三聯(lián)治療顯著降低中重度急性加重率。

為期52周的隨機(jī)、雙盲、多中心、對(duì)照研究，納入1532例有癥狀慢阻肺患者（post–FEV₁<50% 且既往一年中重度急性加重≥1次，="" cat="" ≥="" 10），分別接受倍氯米松/福莫特羅/格隆溴銨(bdp/ff/g="" 100/6/12.5="" μg)="" 2吸="" bid或茚達(dá)特羅/格隆溴銨(ind/gly="" 110/50="" μg)="">

IMPACT研究：相比ICS/LABA或LABA/LAMA,三聯(lián)治療顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

為期52周的隨機(jī)、雙盲平行對(duì)照研究，在10355例慢阻肺患者中觀察了ICS/LABA/LAMA、ICS/LABA、LABA/LAMA的治療效果。入組患者特征；CAT ≥ 10；FEV₁< 50%時(shí),="" 既往一年≥1="" 中度或=""><>V₁< 80%時(shí).="" ≥2中度="" 或="" ≥1="">

• 與氟替卡松/維蘭特羅(ICS/LABA)相比，氟替卡松/維蘭特羅/蕪地溴銨顯著降低年中-重度急性加重率15%；

• 與蕪地溴銨/維蘭特羅(LABA/LAMA)相比，氟替卡松/維蘭特羅/蕪地溴銨顯著降低年中-重度急性加重率25%。

新增內(nèi)容：ICS保護(hù)肺功能的證據(jù)。

GOLD中提及的是氟替卡松和含氟替卡松的聯(lián)合治療方案；

這是首次提出了ICS對(duì)于減緩肺功能下降有益。

SUMMIT研究：與單獨(dú)使用維蘭特羅相比，ICS聯(lián)合維蘭特羅可使FEV₁下降更慢。

次要終點(diǎn)的前瞻性分析，納入16,485例伴心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的中度慢阻肺患者，分別接受安慰劑、糠酸氟替卡松單用（100 μg）、維蘭特羅單用（25μg）或糠酸氟替卡松/維蘭特羅（100/25 μg）聯(lián)用，評(píng)估患者FEV₁下降速率。

對(duì)于中度慢阻肺患者，與安慰劑或單獨(dú)使用維蘭特羅相比，使用糠酸氟替卡松單獨(dú)或聯(lián)合維蘭特羅可使FEV₁下降更慢，均值約9 ml/年。

新增內(nèi)容：血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）章節(jié)。

建議醫(yī)生根據(jù)血EOS來(lái)決定診療方案的選擇；

強(qiáng)調(diào)了含有ICS治療方案的臨床獲益，為早期使用ICS/LABA或三聯(lián)提供可行性納入了INCONTROL-1研究的結(jié)果，將血EOS的界值下降至<100>

血EOS增高，急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。

基于COPDGene和ECLIPSE兩項(xiàng)獨(dú)立研究的數(shù)據(jù)表明， 對(duì)COPDGene研究進(jìn)行了發(fā)現(xiàn)分析（n = 1,553），并對(duì)ECLIPSE研究進(jìn)行了驗(yàn)證分析（n = 1,895），評(píng)估慢阻肺患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)與血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）之間的關(guān)系。

基線EOS≥100 /μL，相比單用福莫特羅，布地奈德/福莫特羅與急性加重風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。

當(dāng)血EOS計(jì)數(shù)≥0.10×10⁹ /L（100 /μL） 時(shí)，相比單用福莫特羅，布地奈德/福莫特羅顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.75, 95％CI 0.57-0.99；P-interaction= 0.015）。

納入了3項(xiàng)使用布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、平行對(duì)照研究，共納入4528例患者（有哮喘史者除外），所有患者在入組前1年內(nèi)至少有過(guò)一次急性加重。根據(jù)入組時(shí)的血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)建模，主要終點(diǎn)為暴露時(shí)間和研究設(shè)計(jì)調(diào)整后的年急性加重率（中度和重度）。

痰液是考慮診斷慢阻肺的關(guān)鍵指征之一。

關(guān)注痰液對(duì)慢阻肺的意義：

在慢阻肺的監(jiān)測(cè)和隨訪中，痰液是應(yīng)被關(guān)注的癥狀；

急性加重可與痰液增加相關(guān)，膿痰可能是痰液中存在細(xì)菌；

痰液或血液EOS增加相關(guān)的惡化可能對(duì)系統(tǒng)性激素更敏感；

慢阻肺患者通常伴有少量頑固性痰液并伴咳嗽；

多達(dá)30%慢阻肺患者出現(xiàn)咳嗽伴痰液增多。

痰液診斷面臨困難：患者報(bào)告不足或（和）患者吞咽痰液導(dǎo)致痰量難以評(píng)估。

在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）章節(jié)，黏液藥（NAC和羧甲司坦）被列為可以減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)手段。

GOLD 2019對(duì)于吸入裝置的選擇與GOLD 2018相同。

吸入治療是慢阻肺患者重要的治療方式，除藥物外，裝置的選擇需充分考慮個(gè)體化。

裝置選擇需考慮的因素：可獲得性、花費(fèi)、吸氣流速、吸氣時(shí)間、協(xié)調(diào)性等，最重要的是患者的能力和喜好。

當(dāng)為患者處方帶裝置的藥物后，為患者吸入裝置的指導(dǎo)非常重要，以確?；颊吣苷_使用該裝置且因在每次就診時(shí)檢查。

起始治療更新內(nèi)容: 藥物療法的初始用藥選擇。根據(jù)ABCD分組評(píng)估方案對(duì)癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估制定了慢阻肺初始藥物治療的模型。但是在新診斷的慢阻肺患者中缺乏支持初始藥物治療策略的高質(zhì)量證據(jù)。

對(duì)于GOLD D組患者有明確的推薦，根據(jù)血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）情況起始使用 ICS/LABA；

對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）和/或血嗜酸粒細(xì)胞≥300者，考慮含ICS/LABA的治療方案；

未納入三聯(lián)治療；

需要進(jìn)一步的研究去探求早期應(yīng)用LABA/LAMA或含ICS治療方案在不同組別中的獲益。

管理循環(huán)更新內(nèi)容：起始治療后，應(yīng)重新評(píng)估患者的治療目標(biāo)并調(diào)整藥物。

GOLD 對(duì)于起始治療后提供了一個(gè)評(píng)估管理的循環(huán)：癥狀+急性加重風(fēng)險(xiǎn)、吸入技術(shù)+依從性、需要時(shí)調(diào)整用藥方案。

強(qiáng)調(diào)了慢阻肺管理需要時(shí)時(shí)評(píng)估和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整用藥方案；

鼓勵(lì)使用合適的吸入裝置并提出了需要評(píng)估依從性；

調(diào)整用藥包括了換用其他裝置和更換不同的化學(xué)成分；

對(duì)于撤藥，提出了降級(jí)治療而非撤除ICS治療，提供了ICS減量使用的可能性。

后續(xù)治療更新內(nèi)容：隨訪后續(xù)治療策略。

隨訪治療方案不依賴于GOLD ABCD分組；

根據(jù)癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)，提供了較為明確的治療策略；

任何有急性加重史的患者，均有可能予以ICS/LABA的治療方案；

對(duì)于無(wú)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的人群，可以考慮LAMA/LABA的治療方案；

目前的推薦中，雙聯(lián)方案升級(jí)后才會(huì)考慮三聯(lián)方案；

更新內(nèi)容：ICS 撤藥的相關(guān)證據(jù)。可以根據(jù)血EOS計(jì)數(shù)來(lái)考量是否需要撤除ICS。

對(duì)于急性加重史≥2次且EOS≥300/μL的患者，撤除ICS急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

數(shù)據(jù)來(lái)自WISDOM研究，其中2420例患者基線EOS數(shù)據(jù)。

WISDOM：一項(xiàng)為期12個(gè)月的雙盲、平行分組臨床試驗(yàn)，入組2485例有急性加重史的重度和極重度慢阻肺患者，在為期6周的導(dǎo)入期接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松三聯(lián)治療，隨后被隨機(jī)分為繼續(xù)三聯(lián)治療組和ICS撤除組，ICS撤除組患者在超過(guò)12周的時(shí)間內(nèi)，分3步撤除氟替卡松。主要終點(diǎn)為至首次中重度慢阻肺急性加重時(shí)間。次要終點(diǎn)為肺功能、健康狀況和呼吸困難等。

SUNSET研究亞組分析：EOS≥300/μL患者，撤除ICS后FEV₁下降更多、急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。

納入1053例非頻繁急性加重（過(guò)去1年發(fā)生≤1次中重度急性加重），入組前已接受至少6個(gè)月的三聯(lián)治療的慢阻肺患者。1:1隨機(jī)分為茚達(dá)特羅/格隆溴銨（撤除ICS ）或噻托溴銨+沙美特羅/氟替卡松，主要目的是證明撤除ICS治療26周FEV₁谷值自基線變化不劣于噻托溴銨+沙美特羅/氟替卡松。

穩(wěn)定期管理的其他更新：非藥物部分（含介入和手術(shù)），增加了蒸汽消融（VA）。

慢阻肺患者圍手術(shù)期管理：慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥十分常見(jiàn)，是影響預(yù)后的重要因素；有臨床癥狀和/或運(yùn)動(dòng)受限的慢阻肺患者術(shù)前應(yīng)藥物強(qiáng)化治療，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致額外的治療。（An exacerbation of COPD is defined as an acute worsening of respiratory symptoms that result in additional therapy.）

更新內(nèi)容：急性加重期的激素治療。GOLD首次引用中國(guó)學(xué)者發(fā)表的研究更新霧化布地奈德的推薦，該研究是霧化布地奈德治療慢阻肺急性加重的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)霧化布地奈德可以提供和靜脈甲強(qiáng)龍相似的獲益，不良事件發(fā)生率更低。

新增內(nèi)容：急性加重期的其他新增文獻(xiàn)。

近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在口服糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上使用多西環(huán)素進(jìn)行門(mén)診治療并沒(méi)有延長(zhǎng)至下次急性加重的時(shí)間。(van Velzen et al., 2017)；

 一項(xiàng)小型的RCT初步研究顯示，6周高流量鼻導(dǎo)管氧療可以降低慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的高碳酸血癥，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。(Nagata et al., 2018)；

一旦患者病情好轉(zhuǎn)，并且能夠耐受至少4小時(shí)的無(wú)輔助呼吸，NIV可以直接停，無(wú)需“撤機(jī)”期。(Sellares et al., 2017)；

近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并沒(méi)有改變慢阻肺患者的住院或加重。(Walker et al., 2018)。

新增內(nèi)容：AECOPD患者病情好轉(zhuǎn)，并能耐受至少4小時(shí)的無(wú)輔助呼吸，NIV可以直接停，無(wú)需“撤機(jī)”期。

急性加重的預(yù)防：

門(mén)診患者中，口服激素基礎(chǔ)上多西環(huán)素并未延長(zhǎng)至下次急性加重的時(shí)間；

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并未改變慢阻肺患者的住院或加重；

高流量鼻導(dǎo)管氧療可降低慢阻肺穩(wěn)定期患者高碳酸血癥，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。

治療基本原則：共患疾病的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療。