關于郁證，最早《內經(jīng)》雖無郁證的病名，但提出“五郁”理論及“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！钡闹畏āＴ斓は诖嘶A上創(chuàng)立了“六郁學說”，所謂六郁者，氣、血、濕、痰、食、火是也；且六郁之間亦存在著“氣郁則生濕、濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化”的關聯(lián)。張景岳在《景岳全書·郁證》中認為“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，并將其分為怒郁、思郁、憂郁三方面。到了明代，“郁證”作為病名出現(xiàn)在《醫(yī)學正傳·郁證》，其病因“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候?；蛴隄裰至?，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾”，并將心情抑郁、情緒不寧等情志之郁作為郁證的主要內容。所以認為郁證的主要病因是七情所傷，治療應以肝氣郁結為核心論點，注重舒肝理氣。
《內經(jīng)》認為陽氣在人體生命活動中起重要作用，結合現(xiàn)代人郁證的臨床特征，認為以扶陽思想治療郁證頗具優(yōu)勢。
目前認為，郁證的基本病機[1-4]是由于氣機郁滯從而導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調。其病因主要是七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結而為病，病位多在于肝，多與心、脾、腎、肺相關。病性初起多實，肝氣郁滯，可化火、生痰、生濕、致瘀，病延日久則由實轉虛，或因六郁傷陰，而導致陰虛火旺、心腎陰虛證；或因肺治節(jié)失常，氣機升降出入失常而致肺氣壅滯證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而致心脾兩虛證。因此，治療上依臨床辨證，治療上或疏肝解郁、調暢氣機；或疏肝解郁，清肝瀉火；或行氣開郁，化痰散結；或養(yǎng)心安神、和中緩急；或健脾養(yǎng)心，補益氣血；或滋陰降火，養(yǎng)心安神。綜上所述，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家多從臟腑及氣血理論論治郁證的病因病機，通過調理臟腑及氣血功能從而改善郁證癥狀。但筆者認為這些辨證思維都未能充分地把握疾病的本質特點，正如《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。陰陽是中國古代哲學的開始，是一切辨證的基礎。《素問·陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛。陽病治陰，陰病治陽。定其氣血，各守其鄉(xiāng)”。明代張介賓在《景岳全書》對“診病施治”的說法：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領”。因此我們認為辨病的本質應從陰陽的角度出發(fā)，郁證的論治亦離不開陰陽。郁證的病程變化多由實轉虛或虛實夾雜的動態(tài)變化，若只是單純的某一臟腑、氣血論治，則可能導致治療的偏差。如何從陰陽來認識郁證的發(fā)病基礎，并運用扶陽思想去認識和治療本病即是本文探討的重點。
受《周易》《內經(jīng)》《傷寒論》的重陽理論的影響，我們認為陽虛是郁證的發(fā)病之本。《周易》開篇即言明“天尊地卑，乾坤定已”乾的功能是資始萬物和統(tǒng)領功能，代表天，代表陽，主動主升； 而坤滋生萬物，代表地，代表陰，主靜主降。而在別卦中，泰卦上坤下乾，由于坤屬陰主降，乾屬陽主升，故泰卦反映出的乾坤陰陽二氣的走向是交合，“天地交而萬物通也，上下交而其志同也，內陽而外陰，內健而外順”。故正常人體生命狀態(tài)下的陰陽本地結構是內陽外陰，若外陽內陰，則陰陽不能交感而相互離決，變成“天地不交而萬物不通也”[5]。《內經(jīng)·應象大論》中提到：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”。這里所謂的“陰在內”“陽在外”，指陰陽的“用”，即陰陽正常升降出入的活動。因陽主上升向外，陰主下降內收，若沒有陰陽本體之內陽外陰的關系制約，則陰陽無法交感而出現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”。所以陰陽的平衡在于內陽外陰的本體結構基礎上各自協(xié)同完成陰陽功能之“用”[6]。當陰陽本體結構受到影響如本體陽虛，其陽之用不能固守于外，甚或出現(xiàn)內陰外陽，則機體出現(xiàn)病態(tài)，如本研究所討論的郁證。
從郁證整體動態(tài)上來看，其癥狀主要表現(xiàn)為“虛”和“郁”，“虛”實則指陽氣的不足，不能溫養(yǎng)臟腑；“郁”則因陽氣不足，推動無力從而導致氣、血、津液凝滯不暢?？梢?，其郁證的根本原因在于陽氣虛衰。陽氣虛衰，則無力推動臟腑的氣化、血脈的宣暢、水谷的消化、津液的輸布。其中腎是“五臟陰陽之根本”，腎陽是人體陽氣的根本，溫煦臟腑功能，水火相濟，從而滋五臟之陰?！夺t(yī)旨緒余·命門圖說》：腎間元氣，人之生命，故不可不重也”?？梢娔I中的元陽對于人體維持生命活動起著極為重要的作用。腎陽即元陽、真陽，為人體生命活動的原動力，能生精化氣、溫陽臟腑、促進生長發(fā)育、繁衍生殖，主水液代謝等多方面的生理效應。腎陽充足，溫煦、氣化功能正常，則臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸、筋肉皮毛等組織器官的生理功能得以激發(fā)和推動。因此，只有腎之元陽貫通上下，煦達內外，始可坎離交泰，君火昭明，通體溫和，生機盎然，才能維系其陰陽平秘的生理常態(tài)。
為何今時之人多元陽虛衰呢？現(xiàn)代醫(yī)家祝味菊在《傷寒質難》中提出“陰常有余，陽常不足”。余泰天[7]總結當代之人造成“陽常不足，陰常有余”的格局不外乎體質因素、寒邪作祟（隨著空調、風扇、冰箱的普及，今受寒邪之病者較過往仲景時代“傷寒十居其七”有過之而無不及，空調病即是其例）、嗜食生冷（易損脾陽）、工作煩勞（過勞則耗傷陽氣）、房事太過（陰陽互根，房事過度久則竭精耗陽）、作息無常（陽氣不能按時斂藏充養(yǎng)，久之則陽氣虛損）、恣用苦寒、濫用激素、濫用抗生素、慢性病上升（久病必虛，多傷陽氣），損傷陽氣因素甚多。這種“陽常不足，陰常有余”的理念對于我們應用扶陽法具有十分重要的現(xiàn)實意義。通過長期臨床觀察，前來就診的郁證患者多飲食無節(jié)，起居無常，勞欲過度，情志不調等，諸多因素皆可損傷陽氣，致使今時之人體質方面還是患病方面，總是宜溫者多，清者少。盧崇漢在《扶陽講記》中提到：“人身立命，在于以火立極，治病立法，在于以火消陰”，“在治病立法時，以扶陽為核心”，扶陽的目的在于解決陽常不足，陰常有余，使陰陽達到新的平衡。疾病的本質在于陰陽的失衡，而我們認為在導致郁證的根本原因在于元陽虛衰。
《素問·調經(jīng)論》“夫陰與陽皆有俞會。陽注于陰，陰滿之外，陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人”?！稘健罚骸耙魂幰魂栔^道，偏陰偏陽之謂疾”。陰陽均平，則為平人，偏陰偏陽則生疾病。因此，治病的關鍵在于保證人體陰陽本地的平衡。既然陰陽平衡是治療疾病的關鍵，怎么理解陰陽的平衡關系呢？《周易》“大哉乾元！萬物資始，乃統(tǒng)天”“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”乾道象天，萬物賴之以生，坤道象地，萬物賴之以長。乾道剛健，坤道和順、利永貞?？梢姟吨芤住返日麄€綱領即是陽主陰從[8]?！秲冉?jīng)·生氣通天論》中“凡陰陽之要，陽密乃固”“陽生陰長，陽殺陰藏”“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”，《內經(jīng)》也時刻強調著以陽為主導地位，陰為從屬。陽氣充足，即使有外邪，也不容易入侵傷及陰精。而這種重視陽氣的思想，被后世醫(yī)家所重視，張仲景則是第一個實踐“扶陽”治法之人，其《傷寒論》便是以傷寒立足，全方時刻都在強調陽氣的主導作用，注意陰陽的平衡[9]。而書中的附、姜、桂的使用頻率也極高。清末著名傷寒學家鄭欽安在內經(jīng)、周易、仲景的理論基礎上，認為“人生命全在坎中一陽” ，強調元陽在人體生命活動中的重要性，并創(chuàng)立了火神派，著《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》，認為“陽統(tǒng)乎陰，陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯?！闭f明在陰陽消長互根的過程中，陽主陰從，陽氣是人生立命的關鍵和根本[10]。這種陽主陰從的思想對我們治療郁證也提供重要的臨床價值。
從上述，我們認識到郁證的根本原因在元陽虛衰，然而在疾病發(fā)生初期多表現(xiàn)出，如胸滿脹痛，煩躁易怒，脅肋刺痛，咽中如有物哽塞，口苦，大便秘結，舌紅，苔黃或膩等氣滯、夾火、夾痰、夾瘀等陽火亢盛的實證。這種郁證中所表現(xiàn)出的陽氣亢盛所產(chǎn)生的火，在扶陽理論里指的是“假火”，本質是陽虛陰寒偏盛，導致虛陽上浮、外越、下陷而引起的種種“腫痛火形”其實是假象。此與陽氣虛衰、虛陽上浮之“戴陽證”以及陽虛陰盛、格陽于外的“陰盛格陽證”（或稱“真寒假熱證”）病機一致。脾腎陽虛于下，心肝火亢于上。從而導致三焦的氣機郁滯，陰陽不協(xié)調。元陽是氣、血、津液運行的原動力，而三焦是氣、血、津液運行的道路。元陽通過三焦而輸布到五臟六腑，充沛全身，以激發(fā)、推動各個臟腑組織的功能活動。故《中藏經(jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此者也?！痹柼撍ィl(fā)推動無力，則氣、血、津液郁滯不通，則形成氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。而三焦郁滯不通，本體之元陽無法向外升發(fā)，外陽不能收斂復其本位，從而加重元陽虛衰，形成惡性循環(huán)，最終導致陰陽離決。正所謂“實則瀉之，虛則補之”“急則治其標，緩則指其本”。因此，治療郁證的時候，或瀉或補、或補瀉相結合，必先消除氣、火、痰、瘀等實邪為首要，使三焦通道的暢通，氣機升降恢復正常，再溫補元陽，使陰陽和，從而達到陽密。而疾病的中后期，患者表現(xiàn)出頭暈神疲，失眠健忘，不欲飲食，納差，性功能減退等明顯陽虛征象，由于腎陽不足，不能溫煦脾土，脾為氣血生化之源，水谷精微不足，則氣血生化乏源，不能生化后天之精，則不能補充先天之腎精，造成腎陽虛。此外，由于持續(xù)的陽氣亢盛于外，使“精化氣”太過，腎精耗散過多，而腎中精氣內寓元陰元陽，腎精不足，則化生元陰元陽匱乏，而加重腎元陽虛衰。
因此治療上，首要前提是調整三焦郁滯、氣血陰陽不和的狀態(tài)，三焦氣機通調，則元陽升發(fā)有路。故以溫復元陽與依據(jù)具體辨證治以理氣，通絡，活血、化痰，利濕、活血、清瀉心肝腎等。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽岬剑壕穑不鹨?；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽?！庇终f：“（二火）一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也?！编嵤险J為坎離的交濟化生了中土，由君火、相火二氣變?yōu)榫稹⑾嗷?、中氣三氣，其中君火對應心，相火對應腎，中土對應脾胃，而此三陽氣分別處于上、下、中三焦。并將三焦比象為天、地、水：上焦法天，以心肺立極；中焦法地，以脾胃立極；下焦法水，以肝腎立極[11]。在此基礎上，我們提出了一般治療郁證的三焦次第療法，即初期以宣降肺氣、調和營衛(wèi)和氣血為主，使上浮之元陽能下降回于本位；中期，以健運脾氣，和降胃氣為主，使中樞氣血生化之源得以復轉，使上下相火與君火相交；后期，以溫補下焦腎元陽為主，因上中焦氣機通常，元陽能收納于下，元陰回歸于上，復其本位，則正氣內存，邪不可干。在臨床上治療郁證，我們運用扶陽思想，以溫補元陽為治則之本，溫通中上焦氣機，溫固下焦元陽，依辨證加減，從層次上實現(xiàn)“扶其真元”，其療效甚佳。
綜上，從陰陽辨證的總綱之下和陰陽本體結構的基礎上充分認識郁證的發(fā)病本質，即元陽虛衰，運用扶陽理論治療郁證有理論依據(jù)，通過溫陽和溫通相結合對郁證進行三焦次第治療，具有較大的研究理論創(chuàng)新和發(fā)展，對今后治療、預防郁證有著很好的指導意義。
參考文獻
[1] 王翌.張懷亮教授運用柴胡疏肝散治療郁證經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2016，29（11）：46-48.
[2] 胡霞，曾進浩，曲衛(wèi)玲，劉煥蘭.郁證從五臟論治[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（5）：436-437.
[3] 楊建，高瑩，顏紅，等.淺論郁證從肺論治[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（10）：2100-2101.
[4] 羅卡，常學輝.探討“郁證從腎論治”[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2015，21（2）：145，158.
[5] 唐農(nóng).論人體內陽外陰本體結構理論與扶陽學派核心思想的貫通 [J].中醫(yī)雜志，2017，58（23）：1981-1984.
[6] 唐農(nóng).論人體陰陽的本體結構及由此對桂枝湯與四逆湯的基本解 [J].廣西中醫(yī)藥，2014，37（4）：1-4.
[7] 余天泰 .論“陽常不足，陰常有余”[J].中醫(yī)藥通報，2008，7（6）：14-16.
[8] 宋思陽.周易 “陽主陰從”觀淺析[J].金田，2013（1）：134.
[9] 齊立軍，王軍. 淺談《傷寒論》中的重陽思想[J].光明中醫(yī)，2015，30（6）：1162-1164.
[10] 唐農(nóng).論“立極陰陽”——談談扶陽學派的理論支點[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2017，40（4）：77-81.
[11] 潘佳蕾，李康銘，高修安.鄭欽安三焦理論初探[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41（5）：375-377.
聯(lián)系客服
