附子是一味具有“溫中救逆、散寒止痛”功效的代表性中藥，陳修園言附子為“回陽(yáng)救逆第一品藥”，張山雷稱其為“通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”，在陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)實(shí)等危急重癥的治療中發(fā)揮了重要作用?！秱s病論》作為現(xiàn)存最早的辨證論治專著，對(duì)附子的臨床應(yīng)用也進(jìn)行了較早的論述，書(shū)中涉及附子的條文約60條，方劑約20首，涵蓋了附子的主要臨床應(yīng)用方面，對(duì)后世臨床具有重要指導(dǎo)意義。本文試從適應(yīng)證及配伍、炮制及煎服法、量效及不良反應(yīng)等方面對(duì)張仲景應(yīng)用附子的規(guī)律進(jìn)行探討。
《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)附子的描述為“味辛溫、主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒溫，踒。躄拘攣，腳痛，不能行步”，《傷寒雜病論》對(duì)附子的應(yīng)用在《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所拓展，其中含附子方劑可分為以附子為組方的主藥、輔藥和原方加減藥物等幾大類，附子的主要功效在配伍中得到突出和延伸。
附子發(fā)揮溫陽(yáng)救逆作用的方劑首推四逆湯類方。在四逆湯基礎(chǔ)上，通過(guò)不同配伍及藥量加減而成其類方，包括四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯、當(dāng)歸四逆湯、干姜附子湯等。四逆湯主要出現(xiàn)在少陰病章節(jié)中，如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323)、“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”(324)、“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”(353)、“大汗，若大下利而厥冷者、四逆湯主之”(354)。由上可知四逆湯證之共性，脈象“弦遲”為寒，“沉”為寒凝于里，“浮”為陽(yáng)越于表，可知少陰病寒凝于里而浮陽(yáng)于表；“四肢疼”“大下利”“厥冷”“膈上有寒飲”，此皆為陰寒內(nèi)盛而陽(yáng)氣衰微甚至陰陽(yáng)離絕之象，需功專力宏的溫?zé)崴幰詼刂谢仃?yáng)、消散陰翳，恢復(fù)其陰平陽(yáng)秘的生機(jī)，陳修園云“少陰之神機(jī)病，附子能使自下而上而脈生，周身通達(dá)而厥愈”，是以附子能散能斂，外散陰寒以回厥，內(nèi)斂元陽(yáng)以復(fù)陽(yáng)，攻守兼?zhèn)?，尤以適用少陰病陰寒內(nèi)盛而陽(yáng)虛浮越之候。仲景應(yīng)用四逆湯類方，常配伍甘溫內(nèi)守的干姜相須相使，加強(qiáng)溫中固陽(yáng)通脈之用[1]，也可制約附子毒性以減毒增效[2]。
對(duì)兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力呼吸量與預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1)、肺活量(FVC)、肺活量高于預(yù)計(jì)值的百分比(FVC)與FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量與分析;同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行6min內(nèi)運(yùn)動(dòng)耐試驗(yàn),觀察患者6 MWT水平;以上述指標(biāo)改善情況以評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[2]。
隧洞進(jìn)口段地質(zhì)構(gòu)造簡(jiǎn)單，地層呈單斜狀，產(chǎn)狀平緩，走向NW356°，傾角12°。節(jié)理裂隙不甚發(fā)育。按水利水電工程圍巖分類，屬圍巖穩(wěn)定性較差，巖石屬弱風(fēng)化，結(jié)構(gòu)面組合基本穩(wěn)定，僅局部有不穩(wěn)定組合。無(wú)地下水活動(dòng)，僅雨季有滲水，但時(shí)間短。成形稍差，故圍巖穩(wěn)定劃歸Ⅲ類圍巖。
然仲景為何在治療少陰病時(shí)選擇附子，而不用其他溫?zé)崴幹T如麻黃、桂枝？麻黃、桂枝性雖溫?zé)?，但偏于辛散，危重癥用之恐耗散陽(yáng)氣。附子取材于根莖，根入土壤，作用趨下，可回陽(yáng)固陽(yáng)；木本于根，又可生元陽(yáng)；根莖四散延展，取其通經(jīng)之用，可溫經(jīng)回逆，布散陽(yáng)氣?！端貑?wèn)》有言“毒藥攻邪”，夫攻其邪而正氣復(fù)，附子大毒，為大辛大熱之品，治少陰病陰寒內(nèi)實(shí)危及元陽(yáng)，攻伐兼以固本，此非附子不能勝。
其他四逆湯類方中，通脈四逆湯中加大附子、干姜用量，增強(qiáng)其溫中固陽(yáng)作用，兼以斂浮陽(yáng)，通其逆。干姜附子湯則去甘草，使附子溫中固陽(yáng)之力更峻，用治陰陽(yáng)瀕臨離決之煩躁。其他如四逆加人參湯等四逆湯衍生方及麻黃甘草附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯等皆取附子溫中散寒、回陽(yáng)救逆之功效。
附子生長(zhǎng)于寒涼之地，又取材于根莖，古人取根莖四延伸展之特性，認(rèn)為其可溫經(jīng)通脈止痛。仲景善于利用附子辛熱走竄之性治療風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)所致疼痛，代表方劑有甘草附子湯、附子湯等，也常見(jiàn)附子與桂枝、麻黃、細(xì)辛等辛散之品配伍，如桂枝加附子湯、桂枝附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯等。以甘草附子湯為例，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣疼不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”(175)?！帮L(fēng)濕相搏”為病因；“骨節(jié)疼煩，掣疼不得屈伸，近之則痛劇”，為風(fēng)濕客于經(jīng)脈關(guān)節(jié)、血脈不通、不通則痛；“汗出，短氣”“惡風(fēng)，不欲去衣”為陽(yáng)虛；“小便不利”“或身微腫者”，為風(fēng)濕侵襲、陽(yáng)氣不足、氣化受阻、水氣不運(yùn)。附子溫通以利關(guān)節(jié)，溫陽(yáng)以去邪氣，其辛溫之性促進(jìn)氣化，水液自行，溫?zé)嵋栽?，濕邪自去，并輔以桂枝溫通化氣，《醫(yī)方考》言“桂、附之辛熱而治濕，猶之淖潦之地，得太陽(yáng)暴之，不終朝而濕去，亦治濕之一道也”。在此思路下應(yīng)用甘草附子湯治療風(fēng)寒濕痹可獲得良好的臨床療效[3]。少陰病篇“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”(305)之附子湯證，病位較甘草附子湯證深重，但其所用附子的思路亦與甘草附子湯相類。又如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》中“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，不僅有“肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”的寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)、阻遏陽(yáng)氣之候，又有“頭眩短氣，溫溫欲吐”寒濕內(nèi)停的表現(xiàn)，配伍附子，其性溫燥可散寒祛濕，又以其辛熱走竄之性攻逐客于關(guān)節(jié)四肢的寒濕之邪，使陽(yáng)氣通達(dá)，水濕得化，氣血通利，肢痛得止，動(dòng)物及臨床試驗(yàn)亦顯示桂枝芍藥知母湯對(duì)于痹癥具有良好的治療作用[4]。
5 V電源可以通過(guò)低壓降穩(wěn)壓器TLV70033得到3.3 V。TLV70033是出色的低靜態(tài)電流穩(wěn)壓器。其內(nèi)部擁有一個(gè)高精度放大器，提供全面的2%的精度。
附子性熱可補(bǔ)陽(yáng)氣，味辛可暢達(dá)氣機(jī)、助陽(yáng)化氣，氣能行津，推動(dòng)水液運(yùn)行，代表方如真武湯、腎氣丸等?！疤?yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之”(82)，其中“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者”，是為陽(yáng)虛而水寒之氣浸潤(rùn)，寒水停于胸膈則見(jiàn)心下悸、停于腦絡(luò)則見(jiàn)頭眩，停于肌肉筋骨則見(jiàn)肌肉跳動(dòng)震顫而欲撲地，用附子可溫陽(yáng)燥濕，助陽(yáng)化氣，氣化復(fù)常，寒水乃除。清代張璐認(rèn)為真武湯證為“邪未盡而正已大傷，況里虛為悸，上虛為眩，經(jīng)虛為瞤”，是以陽(yáng)虛為主，《素問(wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，附子主要發(fā)揮溫陽(yáng)補(bǔ)虛之用。又如腎氣丸既可治療“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，又可治療“男子消渴，小便反多”，看似矛盾，實(shí)則皆是恢復(fù)膀胱氣化、水液正常代謝的緣故。氣得陽(yáng)則行，水得氣則利，附子亦溫亦行，暢達(dá)氣機(jī)，利于腎氣化與固攝功能的恢復(fù)。
附子的應(yīng)用也見(jiàn)于一些治療寒熱錯(cuò)雜的方劑中，如附子瀉心湯、烏梅丸等，一方面溫陽(yáng)，另一方面佐制組方藥物的寒涼之性。另外，古人認(rèn)為烏梅丸中用附子的辛味作用于蛔蟲(chóng)，解釋雖不免牽強(qiáng)，但由此可見(jiàn)古人不僅僅將附子簡(jiǎn)單當(dāng)作一味溫陽(yáng)藥看待，味辛散而行也是附子的重要特性。另有觀點(diǎn)認(rèn)為烏梅丸所治非“蛔”而為吐逆[5]，此處所用則是附子溫?zé)嶷呄碌奶匦浴?/p>
附子性溫燥，使用不當(dāng)可能會(huì)動(dòng)血耗氣甚或中毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》雖未提及附子毒性，卻將其列為下品。后世醫(yī)家多認(rèn)為附子有大毒。因此應(yīng)用前恰當(dāng)?shù)嘏谥?、配伍及煎煮，?duì)實(shí)現(xiàn)附子的減毒增效至關(guān)重要。
生用多見(jiàn)于四逆湯類方，取其藥力迅猛以固脫救逆，多用于急危重癥。一般病證附子則多炮制后使用，如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯等，處理常見(jiàn)為“炮、去皮、破八片”，“炮”是用高溫處理附子以減毒，“去皮、破八片”為破碎以使成分能夠充分析出，同時(shí)利于充分煎煮達(dá)到減毒目的，而現(xiàn)代研究證實(shí)炮制可使附子中有毒成分破壞或轉(zhuǎn)變?yōu)榈投疚镔|(zhì)并保留發(fā)揮“回陽(yáng)救逆”效果的有效成分[6]。
《傷寒雜病論》中附子的煎煮法可見(jiàn)“以水三升，煮取一升二合”“以水六升，煮取三升”等描述，用以煎煮的水蒸發(fā)過(guò)半，可見(jiàn)煎煮時(shí)間長(zhǎng)，此舉有助于破壞附子有毒成分以降低毒性[7]。
《傷寒雜病論》中包含附子的劑型分為湯劑、丸劑。含附子的湯劑多見(jiàn)只煎煮一次，日三服，即藥湯濃縮后多次服用，每次服用少量，一方面可令藥效持久，另一方面也可避免單次大量服用導(dǎo)致中毒，但也有干姜附子湯治療誤治后陽(yáng)氣離絕，在此危急情況下當(dāng)頓服。烏梅丸等治療寒熱錯(cuò)雜，需用附子辛溫之性而又不至令整方偏于溫?zé)?，又需要作用緩而持久，故附子用量小而入丸劑，用蜜包裹，進(jìn)一步降低毒性[8]，且可緩慢持久地發(fā)揮藥力。
附子的量效與毒性關(guān)系十分密切，因此臨床應(yīng)用劑量的權(quán)衡尤為重要，仲景對(duì)此十分謹(jǐn)慎。因附子用量的現(xiàn)代換算目前還存在爭(zhēng)議[9]，且存在藥材品質(zhì)變遷等問(wèn)題，故重點(diǎn)討論附子在仲景時(shí)代組方中的相對(duì)劑量以探求仲景原意?！秱s病論》中附子有大附子和小附子之分，用量從1枚到3枚不等，小附子1枚為仲景的常規(guī)用量，仝小林等[10]研究認(rèn)為仲景時(shí)代的附子用量1枚約合12 g，可供現(xiàn)代臨床應(yīng)用進(jìn)行參考。仲景應(yīng)用大附子3枚者包括桂枝附子湯、桂枝去桂加白術(shù)附子湯、大黃附子湯等，應(yīng)用大附子兩枚包括附子湯、甘草附子湯等，應(yīng)用大附子1枚為通脈四逆湯及通脈四逆湯加豬膽汁湯。余多用小附子1枚。用大附子多于一枚者多見(jiàn)于溫通經(jīng)脈、散寒除痹等配伍中，風(fēng)寒濕客于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，阻遏衛(wèi)陽(yáng)通達(dá)，需用稍大劑量以溫經(jīng)通脈，但此類患者陽(yáng)氣又不似四逆湯證般虛弱，可以耐受稍大劑量使用。通脈四逆湯應(yīng)用附子量較其他四逆湯類稍多，為大附子一枚，藥力稍強(qiáng)于其他四逆湯類，其包含溫通經(jīng)脈之需。余四逆湯類方作用又稍強(qiáng)于應(yīng)用小附子一枚的方劑，四逆湯類方生用附子取其藥力迅猛以回陽(yáng)救逆，但又不多用，因病人陽(yáng)氣衰微，需以少火生氣，以迅速急救，用量大恐虛不受補(bǔ)，又易加重病情，仲景言四逆湯“強(qiáng)人可大附子一枚”即此。
附子的不良反應(yīng)在《傷寒雜病論》中也有描述，如白術(shù)附子湯“一服覺(jué)身痹”，即服用后患者身覺(jué)麻痹感，當(dāng)為有效接近輕度中毒的癥狀。此時(shí)，仲景則令病人“半日許再服”，防止單次劑量過(guò)大而加重中毒癥狀。可見(jiàn)，仲景對(duì)附子中毒反應(yīng)和效應(yīng)的關(guān)系亦十分重視，在組方中，仲景常將附子與干姜、甘草配伍，既發(fā)揮治療作用，又達(dá)到減低附子毒性的目的[2]，可謂精妙。
總之，張仲景應(yīng)用附子多取其溫陽(yáng)救逆、溫經(jīng)止痛、助陽(yáng)化氣之效，并通過(guò)配伍以擴(kuò)大應(yīng)用范圍，或促進(jìn)津液氣化，或溫通經(jīng)脈。此外，仲景十分注意附子的炮制及煎煮法，應(yīng)用劑量也因證因人而異，法度既十分嚴(yán)謹(jǐn)，又靈活多樣，深值后世借鑒。
認(rèn)為群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)與毛澤東時(shí)代的做法有相似之處，是“中國(guó)共產(chǎn)黨正在更深入地鉆研已故領(lǐng)導(dǎo)人毛澤東的遺產(chǎn)，以尋求清理黨員隊(duì)伍的靈感”［1］的有效方法，是國(guó)外媒體看待此次群眾路線活動(dòng)的一個(gè)重要觀點(diǎn)。當(dāng)然，從這一角度出發(fā)認(rèn)識(shí)“群眾路線”活動(dòng)，顯然帶有強(qiáng)烈的表面化和片面化傾向，因此需要我們認(rèn)真甄別。
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