形體消瘦，面色晦暗，神疲乏力，泛吐清涎量多，嚴(yán)重影響生活，但同時又經(jīng)常鼻咽部灼熱干燥，平時惡寒、手足冷，納差，小便清長，不欲飲冷，進(jìn)食后、飲水后腹部易飽脹，甚則胃中振水聲，水谷不化，大便稀溏。中藥偏溫偏涼均不耐受，訴前醫(yī)使用溫燥藥如干姜等后鼻咽干燥灼熱感明顯，難以耐受，而使用寒涼藥如黃連等又胃脘部寒涼感、便溏更甚。查舌淡苔黃厚晦垢，脈弦細(xì)。
此患者形體瘦弱，面色晦暗，問診得知2年前做過食道癌切除術(shù)，再加后期反復(fù)肺部感染，又長期自行服用“清熱涼茶”，可知其正氣耗傷，太陰脾陽嚴(yán)重受損無疑?；颊叻和麓罅壳逑?，大便稀溏，口干不欲飲，但只飲熱水，均是脾陽不足的表現(xiàn)。按道理，正符合傷寒論“大病差后，喜唾，久不了了，胃上有寒”的理中湯證，但患者對干姜等溫燥藥物不耐受，服藥后鼻咽部灼熱干燥更為明顯，于是前醫(yī)反復(fù)運用了寒溫并用的半夏瀉心湯合理中湯化裁，一方面溫中補虛，另一方面制約溫燥之性，減輕其鼻咽部灼熱干燥等癥。這本身也符合正常的中醫(yī)思辨過程，但治療后并無起色，這就需要我們跳出常規(guī)的思維模式來重新思考了。
此病例辯證的眼目在哪里？太陰脾陽虛寒無疑是存在的，但僅僅是脾陽虛寒嗎？為什么溫中健胃效果不佳？辯證的眼目往往藏在病人無意中的一句話中，就看我們醫(yī)者能否做到“說者無意，聽者有心”，這句話就是“飲水后腹部易飽脹，甚則胃中振水聲”（患者原話是不敢多喝水，多喝水后胃里面咣當(dāng)咣當(dāng)響），這不正是中陽受損后的水飲內(nèi)停嗎？！不正是《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”的真實寫照嗎？方向已明，處方用藥就清晰了。
痰飲病，太陰脾陽虛寒，水飲內(nèi)停
苓桂術(shù)甘湯合理中湯、縮泉丸化裁
二診
2017年9月11日
三診
2017年9月18日
患者諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，泛吐清涎已完全消失，鼻咽干燥灼熱感亦有所減輕，唯納差、大便稀，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。清涎已去，去縮泉丸，加蓮子、雞內(nèi)金、黃芪，加強脾胃的健運以善后。
共8劑，囑咐患者平時飲食忌生冷，切勿自行服用涼茶。
案例解析
此案例在治療兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，疑似走投無路的情況下，重新跳出既有的思維模式，從獨處藏奸中辯識出眼目，即該病例屬于太陰脾陽受損為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)的飲證。前醫(yī)辨識出了本，但并沒有認(rèn)識到標(biāo)的存在，但前醫(yī)是我們的老師，他們走過的路可以讓后來者選擇方向時更加從容。其實，從案例中可以看出，“飲水后腹部易飽脹，甚則胃中振水聲”雖然是促成醫(yī)者正確辨識的關(guān)鍵，但其他的一些證據(jù)也不容忽視：一是脈證，患者脈象細(xì)中偏弦，不是很符合單純的脾陽虛損證脈象，反而痰飲病易見弦脈，《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二條也提到“脈偏弦者飲也”；另外，如何避免被患者的一些癥狀所干擾，如何抽絲撥繭撥開迷霧？因此，對患者口鼻咽特別是鼻腔易干燥灼熱上火的原因要再認(rèn)識，這也是該病例辯證處方用藥時容易被帶偏方向的。作為醫(yī)者，反思這三個問題或許更能促進(jìn)我們的思辨：為什么一方面口流清涎不止；另一方面又飲水飽脹，水液滯留胃腔不下；再一方面，都已經(jīng)口流清涎不止了，還總是感覺鼻咽干燥灼熱？這不是相互矛盾嗎？干燥灼熱是單純的熱邪上炎嗎？是單純的陰液耗損嗎？思考好這三大方面的問題更能強化我們對飲證的判斷，上述幾個看似相互矛盾的問題核心不正是水液代謝失調(diào)的體現(xiàn)嗎？！一方面脾陽虛寒，陽氣不能固攝津液，上溢于口導(dǎo)致多唾沫；一方面水飲內(nèi)停于中焦；另一方面氣不化水，陽氣不能溫熙，水不能化生津液敷布鼻咽。這些問題其實都可以歸結(jié)為水液代謝失調(diào)，其根源又在于陽氣耗損后的氣化無力。
選方用藥思路：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。
當(dāng)用“溫藥”理由有三：一是痰飲成因，總于陽虛溫運失職有關(guān)；二是飲為陰邪，遇溫則行，遇寒乃聚，易傷陽、礙陽；三是欲消除飲邪，必賴陽氣之溫運。溫藥所具有的振奮陽氣，能從根本上杜絕痰飲的形成；其開發(fā)腠理、通行水道的作用，既能為飲邪外出開啟通道，又可使陽氣通達(dá)?！昂椭倍质菍μ碉嫴∮脺厮幍南薅ǎ瑥娬{(diào)雖溫卻不可過于溫燥。清初著名易學(xué)家、醫(yī)家魏荔彤對“和之”二字的解釋頗有啟迪：言和之，則不專事溫補，即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補之益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必不少開導(dǎo)，總不出“溫藥和之”四字。
脾陽虛飲停心下的首選方就是“苓桂術(shù)甘湯”，《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”方中以茯苓健脾利水為君藥，桂枝通陽，助水液的氣化，白術(shù)炒用、重用20克以健運脾胃，甘草調(diào)和諸藥，溫而不燥，消補并行，實為“溫藥和之”的代表方。
但患者脾陽虛寒明顯較單純苓桂術(shù)甘湯證之中的中陽虛為甚，所以還是在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上取理中丸加強溫運脾陽，少佐黃連5克以制約干姜、人參、炒白術(shù)等溫燥之性，這也是對“和之”的具體體現(xiàn)。
縮泉丸出自《婦人良方》，原方以烏藥、益智仁組成，酒煎山藥末為糊制成丸，本為固澀劑，治在溫運脾腎，縮尿止遺。醫(yī)者當(dāng)年在成都中醫(yī)學(xué)院就讀時，教方劑學(xué)的老先生專門談到該方子還可治多涎，所以那本保留了三十余年的《方劑學(xué)》教科書中，縮泉丸的功能主治處還工工整整寫下了“流涎”兩字的標(biāo)注。在個人的臨證經(jīng)歷中，此方除治療尿頻遺尿等證外，對小兒夜間流涎證屬虛寒者確有效果。該病人處方中以芡實易淮山，意在加強收澀，但個人認(rèn)為此方中的關(guān)鍵在烏藥，重在溫散，重在協(xié)助桂枝加強對水液的氣化功能。
綜上所述，以苓桂術(shù)甘湯為主方，理中丸、縮泉丸為輔助，稍佐黃連制約方中的溫燥之品，區(qū)區(qū)十味藥，四劑后明顯改善，八劑藥后困擾半年的癥狀完全消失，中醫(yī)經(jīng)方的療效確實，仲景誠不我欺也！同時也感悟到，有時候臨床上的疑難怪病，只要找準(zhǔn)病機，取效之易，常在一二劑藥之間，如同找到正確的鑰匙開鎖般簡單快捷。
苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲病脾陽虛飲停心下的首選方，但感覺該患者脾陽虛寒證較為明顯，較單純苓桂術(shù)甘湯證的中陽受損為甚，所以還需要理中輩的助力。
清代經(jīng)方大家徐靈胎所著《傷寒論類方》曰：“大病差后，喜唾，胃液不藏，兼有寒飲。久不了了，胃上有寒，當(dāng)以丸藥理之，當(dāng)緩治之，宜理中丸?！毙祆`胎認(rèn)為大病差后喜唾，為胃液不藏，兼有寒飲的存在，治療宜緩治之，用丸藥緩緩收功。個人認(rèn)為，理中丸也能體現(xiàn)“溫藥和之”的痰飲病治療思想，用丸劑“和之”，或許病人能夠耐受，但肯定短期見不到療效。
筆者崇尚經(jīng)方，但并不排斥時方，個人觀點是臨證時可以不用經(jīng)方，但不可無六經(jīng)辯證的思維，不可無經(jīng)方方證對應(yīng)的意識。如果扼守經(jīng)方辨治的思維，有胡希恕等老一輩經(jīng)方大家的功力與定力，不用縮泉丸應(yīng)該也是可行的。所以縮泉丸在該病例中的應(yīng)用到底是神筆馬良的點睛之筆？還是畫蛇添足的狗尾巴草？就留給讀者去做實踐中的驗證和思考了。
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