楊國棟主任醫(yī)師是內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批名老蒙醫(yī)中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，臨床上擅長運(yùn)用小青龍湯加減化裁治療外感風(fēng)寒而致的咳喘及痰飲等癥，療效顯著，頗多心得。茲將其臨床用此方加減治療哮喘、慢性支氣管炎、慢性肺源性心臟病的病例及體會總結(jié)如下。
病例一：于某，男，28歲。初診：2016年11月。自幼哮喘，每于春秋季節(jié)易發(fā)作。發(fā)作時大汗淋漓，不能平臥，咳嗽劇，白痰，量多。病情嚴(yán)重時，靜脈注射甲強(qiáng)龍、氨茶堿等治療。本次遇冷后大發(fā)作，西藥效果不佳。癥見面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白潤，脈細(xì)數(shù)，平素畏寒、汗少，易感冒。急則治其標(biāo)，治擬溫肺化飲平喘。方用小青龍湯加減，生麻黃15g，桂枝10g，白芍20g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子3g，半夏9g，炙甘草15。每日1劑，水煎服，4付后復(fù)診，咳喘明顯減輕，汗亦減少。又服7付，癥狀基本控制。緩則治其本，后以香砂六君子加補(bǔ)肺納腎之品善后，隨訪一年未再大發(fā)作。
病例二：齊某，女，40歲。初診：2017年3月。l月前偶感風(fēng)寒，鼻塞流涕，咽癢咳嗽，自服感冒藥后數(shù)日后表癥消失，惟咳嗽不解，且愈加嚴(yán)重，早晚尤甚，咳甚時伴干嘔，胸悶憋氣，咯白稀痰，口不渴，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈滑有力。胸部X線示:兩肺紋理增粗、紊亂，余(一)。曾服川貝枇杷止咳露及止咳祛痰類西藥均無明顯效果。自述近3年來感冒后，常久咳不止，每年發(fā)作持續(xù)2-3個月不等，甚是苦惱。診斷:慢性支氣管炎。辨證:外寒內(nèi)飲，小青龍湯證。治則:溫肺化飲，兼以疏表。方用小青龍湯加減:麻黃9g，桂枝6g，細(xì)辛3g，半夏10g，干姜9g，五味子9g，白芍6g，炙甘草9g，當(dāng)歸6g，桃仁6g。每日1劑，水煎服，4付后復(fù)診，咳喘明顯減輕，汗出亦減少。效不更方又服7付，癥狀基本控制。后本“緩則治其本”、“未發(fā)以扶正氣為主”的治則，后以六君子合玉屏風(fēng)散加減善后，隨訪一年未再大發(fā)作。
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病例三：張某，女，62歲?；挤涡牟《嗄?。刻癥:憋喘，心悸，汗出，動則加劇，咳嗽，咯白粘痰甚多，夜間不能平臥，頭暈?zāi)垦?，納差，小便少，大便可。查體：神志清，精神欠佳，口唇紫紺，雙下肺可聞及小水泡音,心率89次/分，律齊，三尖瓣聽診區(qū)有3/6級收縮期雜音，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈細(xì)數(shù)無力。X線示:兩肺透亮度增加，肺動脈段突出，右心室擴(kuò)大。心電圖檢查:①右心室肥大，②不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓中度、三尖瓣反流、左心室舒張功能減低。診斷:慢性肺原性心臟病心功能IV級。辨證:本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心肺氣虛，標(biāo)為外寒內(nèi)飲。急則治其表，方用小青龍湯佐以固攝先除標(biāo)實(shí)。處方:麻黃根30g，桂枝9g，干姜6g，半夏9g，細(xì)心3g，白芍18g，五味子6g，炙甘草6g，葶藶子12g，桑白皮12，茯苓18g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。每日1劑，水煎服，上藥服3劑后，氣喘、汗出、水腫減輕，夜能平臥入睡。遂于上方去龍骨、牡礪，加生山藥30克，雞內(nèi)金6克。連服6劑，諸癥明顯緩解，后以人參蛤蚧散加減善后。
臨床體會：
《傷寒論.太陽病脈證并治》》第 40 條、41 條: “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘，小青龍湯主之”?！皞南掠兴畾?，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲減也。小青龍湯主之”。小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，用于外感風(fēng)寒而致的咳喘及痰飲等癥，效如桴鼓。楊國棟主任醫(yī)師指出哮喘病發(fā)作多先有痰飲內(nèi)伏，而后附加外邪引動而發(fā)，病例一就是一個典型的小青龍湯證發(fā)作，患者發(fā)作時雖汗出較多，但因平素畏寒、汗少，實(shí)為表陽不通之故，故用大劑量麻黃散寒通陽，宣肺平喘，輔以等量甘草以防宣散太過，取效甚捷。病例二表現(xiàn)為早晚咳嗽較明顯，咯白稀痰，口不渴，舌苔薄白，顯然是肺寒留飲，也符合“日咳三焦火，夜咳肺間寒”的古訓(xùn)，故重在溫肺化飲，選小青龍湯最合拍，又因患者舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)青紫，顯然內(nèi)有瘀象，故選用活血化瘀藥物為必然之理，然選用活血藥時，以活血而兼有止咳平喘者為優(yōu)?！侗窘?jīng)》言當(dāng)歸“主咳逆上氣”、《名醫(yī)別錄》言：桃仁“味甘，無毒。主咳逆上氣”，故加當(dāng)歸、桃仁活血化瘀、止咳降逆。病例三為老年患者、體質(zhì)較弱，故用麻黃根代麻黃，既不失止咳平喘之能，又無宣散之弊，并言此經(jīng)驗(yàn)取自于蒲輔周老中醫(yī)，驗(yàn)之臨床確言不虛。楊國棟主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用小青龍湯，要非常注意幾個量的變化：一是麻黃的用量，強(qiáng)調(diào)初期表實(shí)生麻黃可用至9g-15g，后期喘而汗出用麻黃根30g以代麻黃，或老年體弱直接用麻黃根代麻黃，小兒多用炙麻黃。二是麻黃、桂枝的用量問題，臨床應(yīng)用時尤應(yīng)注意藥物之間的用量比例，經(jīng)多年體會3:2時作用最佳，過大則耗傷正氣，過小則發(fā)散之力薄。三是麻黃與炙甘草的用量，炙甘草不僅有助于加強(qiáng)麻黃止咳平喘解痙作用，還有助于減輕麻黃之毒性和辛散之力，可避免引起心悸之弊，用量一般不低于麻黃用量。四是干姜細(xì)辛五味子三個藥用量一般應(yīng)等量，并應(yīng)注意升降開合的調(diào)節(jié)。五是桂枝、白芍的用量，初期宜等量，病久體虛，須白芍倍桂枝，取建中之意，培土生金。另外，關(guān)于五味子得臨床應(yīng)用則無外感內(nèi)傷之禁，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足……”。一般認(rèn)為外感新邪，五味子不用，恐其內(nèi)閉邪氣，實(shí)際上五味子內(nèi)傷、外感咳嗽均可應(yīng)用。小青龍湯中干姜、五味子并用以除咳，干姜辛散，與五味子配伍，一收一開則無礙，實(shí)際上不配干姜也可以，五味子斂正氣不斂邪氣，并具有良好的鎮(zhèn)咳祛痰效果。現(xiàn)代藥理研究表明五味子具有直接興奮呼吸中樞、增強(qiáng)支氣管上皮細(xì)胞功能、增強(qiáng)免疫功能、耐缺氧、抗疲勞、抗菌抑菌、抗氧化等多重作用[1]。
參考文獻(xiàn)
[1]齊雁輝,趙彩玉.五味子的現(xiàn)代藥理作用研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(26):43-44.
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