作者丨盧秉久
肝膽在溫病三焦辨證中雖列為下焦，然而，其解剖位置和功能以及疾病變化皆屬中焦。肝膽與脾胃在生理功能上密不可分，在病理上相互影響，乃至治療上也必須相互兼顧才能獲得佳效。故書(shū)肝膽脾胃辨證一體論以醒來(lái)者。
一、肝膽、脾胃共同位于中焦
在溫病三焦辨證中肝臟歸屬于下焦，而在解剖和功能定位上肝膽與脾胃共同歸屬于中焦。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，……；下焦者，別回腸，注于膀胱。”肝臟位于腹腔之中，右脅之下。根據(jù)三焦部位的劃分，肝位于中焦，勿容置疑。歷代醫(yī)家對(duì)肝臟的部位亦作了較為深入的探索和描述。《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽(yáng)，肝也。”王冰注曰：“腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故為陰中之陰也。”“肝為陽(yáng)臟，位處中焦，以陽(yáng)居陰，故為陽(yáng)中之陰也。”指明肝腎皆位于腹中，但肝位中焦，而腎居下焦。
二、肝膽脾胃生理功能相關(guān)
關(guān)于三焦的功能，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》概括為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”其中“中焦如漚”，即是對(duì)中焦受納腐熟水谷的形象概括，故此《難經(jīng)·三十一難》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”肝膽脾胃的生理功能與中焦有關(guān)主要表現(xiàn)在：
1.與飲食物的消化有關(guān)
中焦對(duì)飲食物的腐熟運(yùn)化作用，除指脾胃的腐熟、運(yùn)化水谷的作用外，當(dāng)然離不開(kāi)肝膽的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，增強(qiáng)對(duì)飲食物的消化吸收，即《素問(wèn)·寶命全形論》所說(shuō)“土得木而達(dá)”。膽居肝之短葉下，其所藏膽汁與飲食物的消化、吸收密切關(guān)。而肝膽相為表里，膽汁為肝之余氣所化，膽汁的分泌與排泄賴于肝之疏泄調(diào)節(jié)。故肝疏泄功能正常，膽汁分泌與排泄正常，脾胃運(yùn)化正常，飲食物才能得以正常消化吸收；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽腑不利，膽汁分泌與排泄異常，脾胃的腐熟運(yùn)化失常，而致口苦納呆、食不消化等癥。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！?/span>
2.與氣機(jī)升降有關(guān)
中焦為氣機(jī)升降之樞紐，其中，脾氣主升清，胃氣主降濁，升降相因，相反相成。肝為陰中之陽(yáng)臟，其氣主升，其性主動(dòng)。肝之疏泄，能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的升降，共同維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。若肝失疏泄，不論是疏泄太過(guò)，還是疏泄不及，皆會(huì)影響脾胃氣機(jī)的升降，導(dǎo)致清氣不升或濁氣不降，出現(xiàn)肝脾不調(diào)或肝胃不和之證。正如清代李冠仙在《知醫(yī)必辨》中所說(shuō)：“人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜……肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛?！蓖瑯樱羝⑽笟鈾C(jī)失調(diào)，升降失司使受納運(yùn)化功能障礙，食滯中焦，水濕內(nèi)停，壅遏肝膽致肝膽疏泄功能受阻，從而影響全身氣機(jī)的升降出入。
3.與血液化生有關(guān)
脾胃為后天之本，氣血生化之源。血液化生，源于中焦，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血?！边@里的氣血化生，不僅指脾胃運(yùn)化，亦與肝膽的作用密切相關(guān)。這是因?yàn)椋浩湟?，“肝失疏泄，生飧泄”（《素?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）等肝強(qiáng)脾弱或肝胃不和之證。同時(shí)肝失疏泄，會(huì)直接影響膽汁的分泌與排泄，而引起脅脹口苦，納呆不饑等癥。正如《靈樞·本藏》所說(shuō)：“肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛。”吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》中指出：“肝之于膽，合而為一，膽即居肝之內(nèi)，肝動(dòng)則膽亦動(dòng)，膽動(dòng)則肝即隨。”同樣，脾胃有病，亦常常累及肝膽。如脾胃濕熱，蘊(yùn)蒸肝膽，則見(jiàn)脅脹口苦，或目睛黃染。另一方面，肝藏血功能失常，亦會(huì)影響脾主統(tǒng)血功能，而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，甚或崩漏等癥。若長(zhǎng)期脾胃虛弱，氣血生化乏源致氣血虧虛，肝之藏血不足，同樣可以導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少，心煩失眠等病癥。
三、肝膽脾胃病癥的臨床表現(xiàn)互見(jiàn)
1.脅痛
病機(jī)：肝脈氣機(jī)瘀滯；肝郁脾虛；土壅木郁。
證型：肝氣郁結(jié)；瘀血停著；肝膽濕熱；肝陰不足。
2.黃疸
病機(jī)：“黃家所得，從濕得之”，“脾色必黃，瘀熱以行”。
證型：陰黃；陽(yáng)黃。
3.積聚
病機(jī)：氣滯，痰凝，血瘀。
證型：聚：肝郁氣滯；食滯痰阻。積：氣郁血阻；氣結(jié)血瘀；正虛瘀結(jié)。
4.鼓脹
病機(jī)：氣血水互結(jié)。
證型：氣滯濕阻；寒濕困脾；濕熱蘊(yùn)結(jié)；肝脾血瘀；脾腎陽(yáng)虛；肝腎陰虛。
5.胃痛、腹痛
病機(jī)：胃腸氣機(jī)郁滯，失于和降，不通則痛。
證型：寒邪客胃；飲食傷胃；肝氣犯胃；濕熱中阻；瘀血停胃；胃陰虧耗；脾胃虛寒。
6.嘔吐、呃逆、反酸
病機(jī)：胃氣上逆。
證型：外邪犯胃；飲食停滯；痰飲內(nèi)停；肝氣犯胃；脾胃虛寒；胃陰不足。
7.泄瀉
病機(jī)：脾胃功能障礙。
證型：感受外邪；食滯腸胃；肝氣乘脾；脾胃虛弱；腎陽(yáng)虛衰。
綜觀上述病癥，均與氣機(jī)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻滯，府氣不通，氣、血、痰、食、寒濕阻滯相關(guān)。疾病之初多與肝膽脾胃相關(guān)，久病累及肺腎乃至全身的氣血陰陽(yáng)。所以，治療上疾病初期以通為要，瀉下為通，涌吐為通，疏導(dǎo)為通，活血為通，滋補(bǔ)為通，通則氣機(jī)調(diào)暢，通則邪易祛、正易復(fù)，通則陰陽(yáng)氣血和諧。所以，見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾；見(jiàn)脾之病，勿忘調(diào)肝。
作者簡(jiǎn)介：
盧秉久（1961年~），男，遼寧丹東人，中共黨員，1990年畢業(yè)于遼寧中醫(yī)學(xué)院，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，第一批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科主任。
歷任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)副主任委員，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研究分會(huì)委員?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)副主任委員，兼任遼寧省中醫(yī)藥感染病、肝病學(xué)會(huì)主任委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。
主編《中西醫(yī)結(jié)合肝硬化研究》《百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)——王文彥》《王文彥肝病辨證思維經(jīng)驗(yàn)集》等著作17部。主持“國(guó)家十三五傳染病重大專項(xiàng)：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)化方案優(yōu)化研究（遼寧省分中心）”等國(guó)家級(jí)課題5項(xiàng)，“乙肝后肝硬化與HBV基因型、基因變異及體質(zhì)型相關(guān)性研究 ”等省級(jí)課題10余項(xiàng)，“疸清顆粒的藥效毒理學(xué)研究”等市級(jí)課題5項(xiàng)。
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編輯丨任 鵬
審核丨鄭佳連
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