郝萬(wàn)山講《傷寒論》筆記 第八集
第 08 講 太陽(yáng)病的分類(lèi)提綱
太陽(yáng)病的提綱:脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。所以只要見(jiàn)到“太陽(yáng)病”這三個(gè)字,它都應(yīng)該包括這三個(gè)臨床癥狀。
由于體質(zhì)不同,也由于感受邪氣的性質(zhì)有差異,太陽(yáng)病可能出現(xiàn)不同的類(lèi)型。
上次課談到太陽(yáng)病分類(lèi)的第一個(gè)證候
太陽(yáng)中風(fēng):太陽(yáng)病發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者名為中風(fēng),分析每一個(gè)癥狀的病機(jī) 結(jié)論是:太陽(yáng)中風(fēng)證的病因、病機(jī)是風(fēng)邪襲表, 衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,營(yíng)衛(wèi)失和。
接著講太陽(yáng)病分類(lèi)的第二個(gè)證候
太陽(yáng)傷寒:“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者 名為傷寒。”
太陽(yáng)傷寒是寒邪傷表陽(yáng)的證候。寒是陰邪,最傷陽(yáng)氣,傷得也最重。肌表太陽(yáng)陽(yáng)氣被傷 溫煦失司, 惡寒必然最先出現(xiàn),而且也最重,原文“或已發(fā)熱, 或未發(fā)熱,必惡寒”,強(qiáng)調(diào)惡寒這個(gè)癥狀先出現(xiàn)。
為什么“或已發(fā) 熱,或未發(fā)熱”?因?yàn)樘?yáng)傷寒的發(fā)熱是寒邪閉郁陽(yáng)氣,陽(yáng)氣 郁積到一定程度之后才能夠表現(xiàn)為發(fā)熱。它不像中風(fēng),風(fēng)為陽(yáng)邪,善行而數(shù)變,風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng),兩陽(yáng)相爭(zhēng),引發(fā)衛(wèi)陽(yáng)出現(xiàn)病理性的亢奮,出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。
對(duì)于太陽(yáng)傷寒證來(lái)說(shuō),遲早是要發(fā)熱的。如果自始至終這個(gè)病就不出現(xiàn)發(fā)熱,就不能診斷為太陽(yáng)傷寒,要考慮可能是少陰傷寒。
“體痛”,在第35 條描述較詳細(xì),“頭痛,身 痛,腰痛,骨節(jié)疼痛”,也就是全身肌肉,全身關(guān)節(jié),包括太陽(yáng)經(jīng)脈循行的部位都出現(xiàn)了疼痛,是太陽(yáng)傷寒證的一個(gè)特征性的癥狀。 主要提示了寒邪傷表,因?yàn)楹侵魇找?,主疼痛的,寒邪傷?nbsp; 使肌膚氣血澀滯,不通就痛,使肌膚、骨節(jié)的筋脈拘攣,拘攣也痛。寒傷肌表使肌膚的氣血澀滯,筋脈拘攣,出現(xiàn)疼痛的癥狀。
掌握
太陽(yáng)中風(fēng)證 病機(jī) 汗出
太陽(yáng)傷寒證 病機(jī) 體痛
下一個(gè)癥狀“嘔逆”?!皣I逆”不是寒邪傷胃胃氣上逆,不能加溫胃降逆止嘔的藥。人是一個(gè)有機(jī)的整體,當(dāng)體表受邪后,正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里,常常會(huì)出現(xiàn) 里氣升降失調(diào)。
正氣抗邪于表,在里的消化機(jī)能低下,食欲不振 有可能出現(xiàn)嘔逆,下利,不大便。不同體質(zhì)的人表現(xiàn) 不一樣:平時(shí)容易胃氣上逆的會(huì)出現(xiàn)嘔逆,容易脾氣不能升清的會(huì)出現(xiàn)下利。胃腸機(jī)能薄弱的容易胃腸不蠕動(dòng)可能三、四天不大便。
從食欲不振到不大便,從嘔逆到下利,都是在外感病的病程中因正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里,導(dǎo)致里氣升降失調(diào)的一種反應(yīng),絕不是邪氣已經(jīng)內(nèi)入胃腸。
這里的嘔逆,不是風(fēng)寒邪氣直接侵犯胃腸,而是正氣抗邪 于表,不能顧護(hù)于里得一種表現(xiàn)。臨床上可以有四種情況:食欲不振、嘔逆、下利、不大便,都屬于這種病機(jī)。嘔逆不是太陽(yáng)傷寒的一個(gè)主證,而是一個(gè)副證或兼證。
例:同方治不同病
少兒高燒不退,舌紅 苔黃膩,怕冷,屁特臭。診斷為“著涼停食”,方子是外散表寒,內(nèi)化食滯,
少兒飲食停滯,正氣趨向于體內(nèi) 消化飲食,體表的正氣不足,停食而后著涼。診斷為“停食著涼”方藥還是開(kāi)外散表寒,內(nèi)化食滯 。
“脈陰陽(yáng)俱緊”,這個(gè)陽(yáng)脈指的是寸脈,陰脈指的是尺脈。實(shí)際 上陰陽(yáng)指的是寸關(guān)尺三部脈,在太陽(yáng)病的前提下講緊,是寸關(guān)尺三部脈都 浮 緊。緊主寒邪盛,寒主收引,寒傷肌表,使肌膚的氣血澀滯、筋脈拘攣,血管也屬于筋脈之一。血管拘攣,緊張度增高,脈摸起來(lái)緊張度 就很高,所以緊主寒邪盛,浮主邪在表。
在《傷寒論》 中出現(xiàn)脈陰陽(yáng)俱緊的有兩個(gè)證候,一個(gè)是太陽(yáng)病,太陽(yáng)傷寒,一個(gè)是少 陰病,少陰傷寒。當(dāng)寒邪盛傷少陰里陽(yáng)時(shí),也可以出現(xiàn)脈陰陽(yáng)俱緊,少陰病的脈陰陽(yáng)俱緊是寸關(guān)尺三部脈都 沉緊,而太陽(yáng)病的脈陰陽(yáng) 俱緊是寸關(guān)尺三部脈都 浮緊。
為什么特別強(qiáng)調(diào)寸關(guān)尺三部脈都浮緊呢? 如果只是寸脈浮緊、關(guān)脈浮緊,尺脈不浮緊而是尺脈沉,那 可能伴有少陰的里陽(yáng)虛,所以要想診斷為單純的、典型的太陽(yáng)傷寒 表實(shí)證 一定是寸關(guān)尺三部脈都浮緊。
上述證候得出一個(gè)結(jié)論,這是寒邪閉表、衛(wèi)閉營(yíng)郁的 證候。衛(wèi)閉 衛(wèi)陽(yáng)被閉郁的臨床特征是 : 發(fā)熱, 無(wú)汗。在這一條里沒(méi)有提無(wú)汗癥狀,在第 35 條里提到了“無(wú)汗而喘”,這叫詳于后而略于前。
讀《傷寒論》的時(shí)候,常常要前后對(duì)比,相互補(bǔ)充,甚至從無(wú)字句處探求它的含義。文字表面并沒(méi)有寫(xiě)出主證,但是從字里行間鑒別比較,可以體會(huì)出它的主證。
桂枝二 越婢一湯,主證有心煩,原文里并沒(méi)有,但是字里行間在和少陰病相鑒別,就知道它的主證有心煩,所以這一條雖然沒(méi)有提到無(wú)汗,但是它有衛(wèi)陽(yáng)閉郁的特征,所以是無(wú)汗的,發(fā)熱無(wú)汗是衛(wèi)閉,身痛是營(yíng)郁的表現(xiàn),所以太陽(yáng)傷寒的病機(jī)是衛(wèi)閉營(yíng)郁。無(wú)汗既是衛(wèi)閉的表現(xiàn)也是營(yíng)郁的特征,營(yíng)陰郁滯的特征。
以上講了太陽(yáng)病的中風(fēng)和傷寒兩個(gè)主要證候,從風(fēng)邪、寒邪的性質(zhì)來(lái)分析它的病機(jī)。
中醫(yī)對(duì)病因的認(rèn)識(shí):“外邪感人,受本難知”,沒(méi)有發(fā)病時(shí),很難判斷感受的是什么邪氣。“因發(fā)知受,發(fā)則可辨”,
但事實(shí)上人一旦發(fā)病出現(xiàn)癥狀之后,他所表現(xiàn) 的這組癥狀就不僅僅是致病因素所決定的,最主要的是由機(jī)體的反應(yīng)能力、反應(yīng)狀態(tài)來(lái)決定的。
平素體質(zhì)偏于衛(wèi)陽(yáng)不足的,得病就容易多汗,中風(fēng)。平素體質(zhì)衛(wèi)陽(yáng)相對(duì)偏盛的,容易寒邪閉表,傷寒。因體質(zhì)因素不同,發(fā)病癥狀也不同。
例:
流感流行期間,一對(duì)年輕夫婦,流感發(fā)燒大概一個(gè)星期,開(kāi)始吃了兩天西藥不退燒。問(wèn)過(guò)兩人的具體癥狀,看過(guò)具體的脈象后,妻子是風(fēng)熱外感,丈夫卻是風(fēng)寒外感。倆人所處的環(huán)境一樣,怎么會(huì)一個(gè)風(fēng)寒外感,一個(gè)風(fēng)熱外感呢?
女的平素是陰虛火旺的體質(zhì),做事風(fēng)風(fēng)火火,容易心煩急躁,感冒就容易溫邪上受,首先犯肺,咽喉腫痛,咳嗽吐黃痰,用辛涼的清解藥。
丈夫性格內(nèi)向比較沉穩(wěn)沉靜,平素陽(yáng)虛寒盛,經(jīng)常手腳涼涼的,不好說(shuō)動(dòng)的性格,平素陽(yáng)虛體質(zhì),遇到外邪后容易化寒,得了感冒就全身疼痛,鼻流清涕沒(méi)有汗,發(fā)熱怕冷比 女的要嚴(yán)重得多,是風(fēng)寒外感用辛溫解表藥。
辨風(fēng)寒,風(fēng)熱,并不是根據(jù)氣候環(huán)境,而是根據(jù)個(gè)人的臨床癥狀,個(gè)人的臨床癥狀實(shí)際上包含了他的體質(zhì)因素,包含了機(jī)體對(duì)邪氣的反映狀況及反映能力。
中醫(yī)的辨證論治,不僅僅是針對(duì)外來(lái)致病因素,也針對(duì)人體內(nèi)的反應(yīng)狀況在內(nèi),所以它是一種個(gè)體化的治療方案,而不是群體化 的治療方案。是療效最好的一種優(yōu)化的選擇。
溫?zé)嵬飧校禾?yáng)溫病和太陽(yáng)風(fēng)溫
《傷寒論》第六條原文:太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫?。蝗舭l(fā)汗已身灼熱者,名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出。若被下者,小便不利,直視,失溲。若被火者,薇發(fā)黃色,劇則如驚癇 [ jīng xián ],時(shí)瘛瘲(chì zòng抽搐)。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
溫?zé)嵝皻夂惋L(fēng)寒邪氣是不同性質(zhì)的邪氣。
溫?zé)嵝皻庾钊菀讉岁幰海?nbsp;所以溫?zé)嵝皻鈧说拈_(kāi)始,就出現(xiàn)了陰液不足的口渴。
溫?zé)嵝皻馐顷?yáng)邪,陽(yáng)邪傷表,人體的陽(yáng)氣起而抗邪,引發(fā)衛(wèi)陽(yáng)出現(xiàn)病理性的亢奮,發(fā)熱最先出現(xiàn),和太陽(yáng)中風(fēng)的發(fā)熱病機(jī)基本是一樣的。
惡寒癥狀是寒邪傷人陽(yáng)氣,陽(yáng)氣被傷,溫煦失司的表現(xiàn)。溫?zé)嵝皻鈧梭w表的陰液,一般不存在陽(yáng)氣被傷的問(wèn)題,所以不惡寒。
溫?zé)嵝皻獬30橛酗L(fēng)邪,溫?zé)嵝皻鈧梭w表的初起階段,如果夾有風(fēng)邪的話,也許病人有短暫的、輕度的怕風(fēng)的感覺(jué)。所以這里說(shuō),“發(fā)熱 而渴,不惡寒,為溫病”。
提出一個(gè)問(wèn)題,太陽(yáng)病的提綱說(shuō):“太陽(yáng)之為病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,而且我們還說(shuō)以后凡是遇到“太陽(yáng)病”三個(gè)字,都應(yīng)當(dāng)包含有這三個(gè)癥狀??墒乾F(xiàn)在遇到了“太陽(yáng)病” 這三個(gè)字,卻是不惡寒,我們?cè)趺唇忉屵@個(gè)問(wèn)題?應(yīng)當(dāng)說(shuō)《傷寒論》重點(diǎn)討論的是風(fēng)寒邪氣傷人陽(yáng)氣的病變。張仲景看到了溫?zé)嵝皻鈧?nbsp;陰液的證候,“發(fā)熱而渴,不惡寒,為溫病”。從今 天的角度來(lái)看,這完全是一個(gè)溫邪上受、首先犯 肺的手太陰溫病,用太陽(yáng)病這三個(gè)字就是不合適的。因?yàn)轶w表的陽(yáng)氣是太陽(yáng)所主,而體表和上焦的陰液是靠肺來(lái)輸布,風(fēng)寒邪氣傷表陽(yáng),把它叫太陽(yáng)病,完全可以理解,溫?zé)嵝皻馍鲜?,傷了肌表的陰液,(PS:太陽(yáng)主表當(dāng)然叫太陽(yáng)?。﹤松辖沟年幰海筒荒馨阉俳刑?yáng)病,而應(yīng)當(dāng)把它叫做肺衛(wèi)的證候,把它叫手太陰溫病。這是我們對(duì)這段話的解釋?zhuān)瑢?duì)太陽(yáng)病這三個(gè)字的解釋。(PS:風(fēng)寒 外感,溫?zé)?外感 張仲景分的很清楚,后人強(qiáng)行歸類(lèi)桎梏,卻賴(lài)先人有誤,好方便啊。)
“若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫”。高熱、汗出而熱不退,仍然身灼熱的這種證候就叫風(fēng) 溫。“風(fēng)溫為病”,臨床表現(xiàn)是“脈陰陽(yáng)俱浮”,寸、關(guān)、尺三部脈都浮數(shù),這個(gè)浮是主熱的。
主熱的浮脈和主表的浮脈有什么不同?
主表的浮脈病機(jī)是肌表有邪,正氣抗邪于表,氣血浮盛于外, 在里是相對(duì)氣血不足,不能顧護(hù)于里。因在里的氣血相對(duì)不足,脈象輕取即得,重按少力,舉之有余,按之不足,如水飄木,這是主表的浮脈。
主熱的浮脈是熱盛鼓動(dòng)氣血,氣血壅盛,血管擴(kuò)張,所以脈輕輕一摸就摸到了,但是重按滑數(shù)有力,這是主熱的浮脈。主熱的這種脈象后世不再把它叫浮。
這里的“脈陰陽(yáng)俱浮”是里熱盛,鼓動(dòng)氣血,氣盛血壅,血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的脈輕取即得的一種表現(xiàn)。應(yīng)當(dāng)“陰 陽(yáng)”即寸關(guān)尺三部脈都浮而滑數(shù)。
“自汗出”就是里熱逼迫津液外越。“身重”是熱邪壅滯氣機(jī)。人之所以有輕巧靈活的運(yùn)動(dòng),是仰仗于人體的氣機(jī)流暢,當(dāng)熱邪盛,壅滯氣機(jī),病人翻身都翻不動(dòng)。
“多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出”。 這是熱擾心神,熱盛神昏的主要表現(xiàn)。
溫病在傳變過(guò)程中,溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?br>“多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出” 為后世溫病學(xué)家提出“逆?zhèn)餍陌币?guī)律的一個(gè)依據(jù)。揭示了逆?zhèn)餍陌@種溫病傳變途徑的一個(gè)特征癥狀。
證候是脈又滑又?jǐn)?shù),又有熱盛神昏,以為是里實(shí)熱已成,“若被下者”――如果用瀉下的方法,結(jié)果出現(xiàn)“小便不利”。 這里的“小便不利”是誤下以后,下焦陰傷,津液不足, 化源不足,當(dāng)然就小便少。這個(gè)小便不利不是指的尿道澀痛,而是指的是尿少。
“直視”是兩個(gè)眼睛呆滯凝滯無(wú)神,是下焦真陰已經(jīng)耗傷, 肝腎陰傷、目睛失養(yǎng)兩只眼睛呆滯凝視無(wú)神。
“失溲”的“溲” 字就是指小便,“溲”字前面必須加一個(gè)修飾詞“后溲”,“大溲”可以指大便。單個(gè)“溲”字就是指的小便。前面“小便不利”是指尿少,陰液不足,化源枯竭,后面的“失溲”是指的小便失禁,尿盡管很少,只有一點(diǎn)點(diǎn),也失禁,小便失禁是熱盛神昏,膀胱失約的緣故。這個(gè)病在這種程度還達(dá)不到大便失禁的癥狀,要特別注意,大便失禁常常是臨終的一種表現(xiàn)。
“若被火者”,“被火”指的是誤用火療。傷寒論中涉及到的火療包 括火灸,火針,火熨,火熏。
火針,古代沒(méi)有酒精燈,就拿針裹上棉花,棉花蘸上棉油,燃燒令通赤,再刺到穴位里。
火灸,在漢代的灸,常常指的是瘢痕灸, 瘢痕灸就是用艾絨,艾葉里頭有許多纖維素, 然后把一大堆艾葉放在木板上搗,搗完以后把艾絨拿過(guò)來(lái),把渣滓扔掉,再搗,反復(fù)搗上多遍以后,把艾葉中的纖維素完全去掉了,這個(gè)艾絨是軟綿綿的,你捏成什么形狀就是什么形狀,可以做成小麥粒那么大,綠豆粒那么大的小小的艾炷,不要太大,然后把它放在要灸的穴位上,用燃香輕輕一碰就點(diǎn)著了。你會(huì)發(fā)現(xiàn)著到一定程度的時(shí)候,被灸的人喊疼,一壓就滅了。沒(méi)關(guān)系,燒不著手的,把灰輕輕的吹掉,然后再放一個(gè)小艾炷,再點(diǎn),他又嚷疼,快燒到皮膚的時(shí)候,你再給他一壓就滅了,那么再放上第三炷,你會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)等它燒完了, 病人也沒(méi)嚷疼,怎么回事呢?神經(jīng)末梢已經(jīng)燒焦了,他只是感到熱,不感到疼了,你再放上一個(gè)艾炷,再灸。即使是保健灸,也需要灸上七 壯,灸上七壯后,局部二度以上,或者三度的燙傷,然后留一個(gè) 大焦痂,這個(gè)時(shí)候讓病人吃生蔥、生蒜、生辣椒,吃羊肉、海鮮,讓他發(fā),使焦痂下有許多滲出物,千萬(wàn)不要把痂給摳掉,不能洗澡, 使局部有這樣一個(gè)創(chuàng)傷,機(jī)體就調(diào)動(dòng)全身的力量來(lái)修復(fù)這個(gè)創(chuàng)傷,機(jī)體的免疫能力就提高了,可以保證有兩個(gè)星期左右的療效,而且有些很疑難的病證,沒(méi)準(zhǔn)兒就通過(guò)幾次瘢痕灸就可以得到徹底的治愈。比方說(shuō)一些過(guò)敏性的疾病。但是這種灸的方法要留下一個(gè)終身的瘢痕。
日本有一個(gè)長(zhǎng)壽村,平均壽命在九十多歲以上,村民到十八歲以后,每年立春這一天,都在足三里上做瘢痕灸。
火熏法,從文獻(xiàn)記載來(lái)看,有的在地里挖一個(gè)大坑,然后放許多木柴, 燃燒之后,把大坑周?chē)牡囟伎镜暮軣?,然后鋪上一些植物的葉子,芳香藥物的葉子,再灑上一些水,人躺在上面,上面蓋上被子,類(lèi)似于桑拿。還有的拿一個(gè)大鍋,放上一些芳香的藥物, 燒開(kāi)了之后,放上結(jié)實(shí)的木板,然后把人放上去,一定要結(jié)實(shí),不要讓他漏到鍋里頭,再蓋上被子。桑拿就是火熏方法的進(jìn)一步發(fā)展,這些火療方法對(duì)于沉寒痼冷的疾病,在治療上是有療效的, 但是對(duì)一個(gè)溫?zé)岵?lái)說(shuō),那就等于火上加油,以火治火。
“微發(fā)黃色”,輕的就會(huì)出現(xiàn)發(fā)黃,發(fā)黃的病機(jī)是熱傷營(yíng)血,營(yíng)氣不布。正常的人營(yíng)血能夠輸布,面色紅潤(rùn),不是那種蒼黃,萎黃。火熱內(nèi)傷營(yíng)血,正常的營(yíng)氣不能輸布就導(dǎo)致了發(fā)黃。
近來(lái)有些人說(shuō),這種發(fā)黃是溶血性的黃疸, 是毒熱破壞了紅血球之后,造成了血紅蛋白釋放入血液中的一種溶血性黃疸。
“劇則如驚癇,時(shí)瘛疭”,“疭”是肢體的伸展,“瘛”是肢體的收引, 瘛疭就是肢體一收一伸,就是抽搐。這是熱盛動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn),出現(xiàn)了抽搐。抽風(fēng)病,小兒曰驚,成人曰癇,就是癲癇。是溫?zé)嵝皻鈧巳菀装l(fā)黃,容易動(dòng)風(fēng)的特征。
“若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”,如果再用火熏的方法,“一逆”,逆者,錯(cuò)也,誤也。如果一次錯(cuò)誤,病人命以天計(jì), “再逆”,促進(jìn)病人 的死亡。
第六條,在風(fēng)溫病的一系列錯(cuò)誤治療的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌膯?wèn)題;溫?zé)嵝皻馊菀紫聜文I之陰的問(wèn)題;溫?zé)岵∪菀装l(fā)黃的問(wèn)題;容易動(dòng)風(fēng)的問(wèn)題。因此為后世溫病學(xué)家研究探討溫病學(xué)的發(fā)病規(guī)律,溫病的傳變規(guī)律給予了很多的啟示,所以這第六條就把溫?zé)岵〉囊恍┨卣鞫冀o描述出來(lái)了。第六條在溫病學(xué)研究生入學(xué)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)題中常常出現(xiàn)。
太陽(yáng)病的分類(lèi):太陽(yáng)中風(fēng),太陽(yáng)傷寒,太陽(yáng)溫病, 太陽(yáng)風(fēng)溫,現(xiàn)在不叫太陽(yáng)溫病,就叫溫病和風(fēng)溫。這四個(gè)證候共同特征都是以發(fā)熱為主要特征。
風(fēng)寒外感:
①太陽(yáng)中風(fēng) :發(fā)熱、 汗出、惡風(fēng)、脈浮緩。
②太陽(yáng)傷寒 :惡寒為主,惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、 身疼痛。
溫?zé)嵬飧校?br>③太陽(yáng)溫病 :發(fā)熱而渴不惡寒。
④太陽(yáng)風(fēng)溫: 高熱、汗出 而熱不退。
這四個(gè)證候都屬于外感病的初起階段,
張仲景把廣義傷寒的風(fēng)寒和溫?zé)?nbsp;這兩大類(lèi)(病證)的臨床表現(xiàn)分得清清楚楚,我們把它看成是太陽(yáng)病的 分類(lèi)提綱。