郝萬山講《傷寒論》筆記 二十三集
第 23 講 表里先后治則、虛煩證
表 里 先 后 緩 急的治療方法。
第一種、表證兼里實，在一般情況下，應當先解表后攻里。如果先攻里，人體的正氣趨向于體內(nèi)，在里的實邪雖然有可能被祛除體外，但在表的表邪隨后乘機內(nèi)陷，就使病情復雜化。如果先解表后攻里，在解表的過程中，在里的實邪是原地不動的，把表邪解除之后，再去攻里就沒有后顧之憂。這個原則叫“實人傷寒發(fā)其汗”。
“桃核承氣湯”適應證原文：“其表不 解，尚未可攻，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也”。就是表證兼里實，先解表后攻里，就是“實人傷寒發(fā)其汗”的原則。隨著醫(yī)學發(fā)展，后世也有解表和攻里同用的方子。但《傷寒論》中，表證和里證是分開的。
特殊情況下，表里同病，里證重而且比較急，本著“急則先治，緩則后治”原則，可以考慮先攻里，先決條件是：里證重而且比較急，表證較輕。 但這種情況在 《傷寒論》里是比較少見的。
只有里證重而且急，表證輕的時候才可以先下后汗。講義第69 頁，原文124 條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸， 其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之?！边@一條，就是里有蓄血的重證，瘀熱互結(jié)，病情比較急比較重，雖然表證仍在，卻先用抵當湯破血逐瘀，表證比較輕以后再來考慮。
第二種、表證兼里虛，要先補里后解表。因為中藥發(fā)汗，是通 過人體的正氣才能夠運藥驅(qū)邪外出，如果里氣虛不能夠運藥，不能夠振奮藥力袪邪的話，就是用解表藥也發(fā)不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方” 方后“不可令如水流漓，病必不除”，所以對表證兼里虛的，張仲景要 求是先補里后解表，這個原則后世醫(yī)家總結(jié)為“虛人傷寒建其中”。
“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”，這是對“表里同病，先后緩急”治療原則的概括。表證兼里實的要先解表后攻下，表證兼里虛的要先補里后解表。里氣充實了，也許津液自和便“自汗出而解”。
表證兼里實，有汗無汗解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。麻黃湯是純辛溫的方子，發(fā)汗能力比較強，容易傷津液，助里熱，容易增里實。
“虛人傷寒建其中”，里氣充實之后，如果表邪仍然存在，也仍然只能用桂枝湯，不能選擇麻黃湯。因為里氣剛剛恢復，用純辛溫的發(fā)汗力量比較強的麻黃湯，正氣是不能夠支持的。
第三種、表里同治，具備兩個條件：1、表里證的病機關系密切；2、里證不是大虛大實證。
符合這兩個條件，表里同治的的方證：①、大青龍湯：外有表寒，寒邪閉表， 陽郁化熱，郁熱擾心，當然是里證。表現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出是寒邪閉表，煩躁是里熱擾心，因為寒邪閉表導致陽郁化熱，表里證的病機關系非常密切；只是里熱，不需要用承氣湯瀉下，不是大實證，所以大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同冶。
②、小青龍湯證：外有表寒，內(nèi)有水飲。疾病發(fā)作時外寒引動內(nèi)飲，導致水寒涉肺，表里證病機關系密切；里證也不是大實大虛證。所以小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，是表里同治。
③、五苓散證：表邪循經(jīng)入里，影響膀胱的氣化機能，表里證的病機關系密切；里證不是虛證，水邪內(nèi)郁不是用承氣來瀉下的大實證。五苓散外疏內(nèi)利， 表里兩解是表里同治。
④、葛根岑連湯證：外有表邪，里有里熱的下利，里證不是大實大虛證。用葛根岑連湯外散表邪，內(nèi)清里熱治療下利，是表里同治。
⑤、桂枝人參湯證：外有表證，里有虛寒下利， 虛寒僅僅是里陽不足，脾家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，里虛證不是很重，是表里同治。
⑥、麻黃細辛附子湯證：從方子組成上看，麻黃是散表寒的，附子是溫少陰里陽、散少陰里寒的，細辛既可以散太陽表寒又可以散少陰里寒。所以是太陽和少陰同治的方子。臨床上看，適應癥有輕度的少陰里陽虛，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受寒邪而發(fā)病。表里證病機關系密切，太陽和少陽臟腑相連，經(jīng)脈相互絡屬，是相表里的，表里兩經(jīng)同時感受了邪氣。里證不是大虛證，沒有“下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”這些嚴重的里陽虛衰的證候。少陰里陽虛的程度僅僅是見到一點脈沉。用麻黃附子細辛湯溫經(jīng)發(fā)汗，是表里同治。
在《傷寒論》中表里同病提示的先后緩急治則大體不外這三大方面，前兩個歸納了“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”的原則，這是需要記住的。“建其中”的“中”，不是局限于中焦，不局限于指脾陽脾氣，是泛指里。比方腎陽虛又兼有表證的， “下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”又兼有太陽表證的，也要先補里，用四逆湯。
第 44 頁，原文第九十條：“本發(fā)汗，而復下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。”這條講的是表證兼里實，在治療上有兩種情況：“本”就是原應當發(fā)汗，而復下之，“復”就是反的意思，表里同病，表證兼里實，本應當先發(fā)汗的，反而用了下法，這就是錯的?！叭粝劝l(fā)汗，治不為逆”，如果先去發(fā)汗，就不算錯。下一段講表證兼里實，里證重而且急，表證比較和緩，就應該先瀉下，“本先下之”就是原本應該先瀉下，“而反汗之”，反而用了汗法，“為逆”就算是錯，“若先下之，治不為逆”，如果先攻下的話就不會錯。所以第90 條正是第一種情況。
第 91 條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。” “傷寒，醫(yī)下之”外感病醫(yī)生用了下法，“續(xù)得下利，清谷不止”，下是個動詞，利是指的稀，'下利’就是拉的是稀，“清”名詞活用為動詞，當拉來講，谷是指不消化的食物， 所以“下利”、“清谷”是兩個并列的動賓詞組，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，后世醫(yī)家，怕大家不明白，補充一句“下利清谷，完谷不化”。中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，當下焦火衰的時候，就是“腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)”，所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食。就是“完谷不化”?！跋吕骞取辈皇菃渭兊钠㈥柼摚?脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到“下利清谷，完谷不化。” 這里的“下利，清谷不止”，里虛的程度已經(jīng)很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是第二種情況：表證兼里虛，“急當救里”，“救”就是治的意思，這種表證兼里虛應該本著 “虛人傷寒建其中”的原則，積極地、當機立斷地去治里?！昂笊硖弁础?，等里陽恢復以后，還留下“身疼痛”的表證，“清便自調(diào)者”在這一條里用了兩個清字，一個是“清谷”，一個是“清便”。有的書上把清便當成小便是錯誤的，“清”就是廁清的清，名詞活用為動詞，當便、排、拉來講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，“清便自調(diào)”指排的大便正常，不是指大小便正常，“下利清谷”，就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)的表現(xiàn)，排的大便正常就是里陽恢復了。“急當救表”，趕快救表，因為里陽剛剛恢復，如果不去積極救表，表邪可能流連不解，沒準表邪還能夠內(nèi)陷造成里證的復發(fā)。救里用四逆湯回陽救逆，解表用桂枝湯。里陽剛剛恢復，表證即使是無汗的，也不能貿(mào)然用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強的麻黃湯，以免發(fā)汗太多，再傷陽氣。
第92 條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方?！?“病發(fā)熱頭疼”，這是表證，“脈反沉”，發(fā)熱頭疼是太陽表證應當脈浮，卻見到沉脈就是異?，F(xiàn)象，“若不差”，《方言》說，“差，間，知，愈也”，這三個字都是病愈的意思?！叭舨徊睢?，就是病沒有好。當太少兩感，少陰病不重，只見到脈沉而沒“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥”時?？梢钥紤]表里兩解。
張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣。所以治療表證兼里虛的時候是非常小心翼翼的，里虛程度很輕，僅僅是見到脈沉，首先考慮用麻黃細辛附子湯，第二天病還沒有好，怕麻黃細辛附子湯使腎進一步有所虛衰，細辛就不敢用了，用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，麻黃發(fā)太陽之汗解太陽表邪，附子溫少陰里陽散少陰里寒，加上甘草使藥物作用和緩。但是用上這兩個方子以后，“病發(fā)熱，頭疼，脈沉”，就是太少兩感，里陽虛的程度不重，這兩個方子不能再吃了，直接用四逆湯補里，“若不差”中間省略了：如果用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗還不好，省略了這么一段話。身體疼痛強調(diào)了有表證的存在，但是也當“先救其里”，“宜四逆湯”。提示了表證兼里虛的人即使里虛不重，用了表里同治的方子還不好，也要以補里為主。表證兼輕度里虛就這么小心翼翼，所以見到了表證兼重度里虛，見到“下利清谷，四肢厥逆”，更是“急當救里…宜四逆湯”。這就是表里同病，表證兼里虛的重證的治療思路。
【PS諸解：清·柯琴《傷寒來蘇集》此太陽麻黃湯證。病為在表，脈當浮而反沉，此為逆也。若汗之不差，即身體疼痛不罷，當憑其脈之沉而為在里矣。陽證見陰脈，是陽消陰長之兆也。熱雖發(fā)于表，為虛陽，寒反據(jù)于里，是真陰矣。必有里證伏而未見，藉其表陽之尚存，乘其陰之未發(fā)，迎而奪之，庶無吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所湊，其氣必虛。故脈有余而證不足，則從證；證有余而脈不足，則從脈。有余可假，而不足為真，此仲景心法。
胡希?。骸安“l(fā)熱頭痛，脈反沉” 是指第301條 “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！?nbsp; “沉”《金匱要略》脈得諸沉，當責之于水，里有水，脈就現(xiàn)沉。少陰病始得之，本來以不發(fā)熱為常，而反發(fā)熱，脈一般也不沉，而脈反沉，是表證，不應該脈沉，由于里頭有停水，胃虛才停水，也就是虛寒，一方面要解表，同時要用細辛去其寒飲。吃這個藥還不行，陰寒太深，得趕緊舍表救里，就是根據(jù)第301條。所以這一段根據(jù)字面講，講不通。就是表證內(nèi)有停飲。少陰病在表的期間最短，就是兩三天，少陰病如果里有水一傳里，非傳到太陰不可。這時趕緊去飲，擱細辛，細辛是主水飲的藥，所以小青龍湯里頭也擱細辛 ?！比舨徊睢本褪墙又?01條來說的。服了麻黃附子細辛湯，而病還不好，”身體疼痛”，身體疼痛有表證，可是已經(jīng)吃過麻黃附子細辛湯，而脈沉，不愈，說明不能再發(fā)汗了，少陰病更不像太陽病，得趕緊救里，溫其里。少陰病轉(zhuǎn)入太陰，死亡率相當高，老年人得少陰病這種感冒，傳里而并發(fā)太陰病的時候，死亡率相當?shù)囟?。這時，得了麻黃附子細辛湯證而脈沉，雖然有表證，里頭陰寒太盛，趕緊舍表救里。宜四逆湯就是甘草、干姜、附子，是溫里回陽最有力量的藥?！?/p>
對于太陽辯證或壞病來說，或寒或熱， 或虛或?qū)?，或寒熱錯雜，或虛實兼見，或者在臟，或者在腑，錯綜復雜， 變化多端，這個時候基本的治療原則是 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
下面是仲景對“隨證治之”的舉例。
熱證：
熱證的第一個湯證是桅子豉湯，原文第76 條，“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之?！?首先這個病經(jīng)過發(fā)汗，經(jīng)過催吐，經(jīng)過瀉下，表邪入里化熱，從臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現(xiàn)了“虛煩不得眠”。仲景為什 么把它叫做“虛煩”，這個虛不是正氣的虛，而是指熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。有形的病理產(chǎn)物指：痰、水、飲、食積、 瘀血、蟲積?！秱摗分蟹彩切皻夂陀行蔚牟±懋a(chǎn)物相結(jié)的，仲景習慣用“實” 字。以后會提到的熱邪和胸膈間的痰水相結(jié)，仲景把它叫做“結(jié)胸熱實”；熱邪和胞宮的瘀血相結(jié)，熱入血室，仲景在治療時說“刺其門，隨其實而取之”；在陽明病中的三個承氣湯適應證中，“潮熱者此為實也”，都用到“實”字，因為那是熱邪和陽明的糟粕相結(jié)；在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實”，因為瓜蒂散證是指胸中膈上有有形的痰飲。傷寒論中的“實”字指病理時，常常是指有形的病理產(chǎn)物，有形的邪氣。而對無形的病理產(chǎn)物，無形的邪氣，仲景不僅不用“實”字，反而 用“虛”字。這里的熱邪是無形的熱邪，還沒有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結(jié)，所以這里的“虛煩”是和“實煩”相對。像大承氣湯的適應證有心煩，那是實煩；像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實煩。
“虛”是邪氣沒有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合，不是正氣虛。虛煩證的病機是太陽病誤治以后，使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠。心煩就不能夠閉目靜心?！懊摺辈皇撬X，仲景用寐指睡覺，眠通瞑，指閉目，因為心煩瞪著眼睛不閉眼?！叭魟≌?，必反復顛倒”，嚴重一點必碾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，“心中懊惱”，心中煩郁，無可奈何。心中懊憹的癥狀就是胃脘部的一種噪雜，就像吃了生烏頭的那個感覺，或者空腹吃幾瓣紫皮蒜可以充分體會那種噪雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。
只有郁熱擾心才能出現(xiàn)這樣的心煩重證，用桅子豉湯清宣郁熱。桅子是清理三焦之熱的，豆豉是宣散的，兩個藥結(jié)合起來有清宣郁熱的作用。上焦的熱因為離表很近，所以要清宣，把熱散出去。
“若少氣者”，因為火熱邪氣容易耗人體的正氣，就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火指人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦，氣化的作用，可以化生人體的正氣，壯火指邪熱，指邪氣，壯火盛，邪熱盛就消耗人體的正氣，正氣被耗就出現(xiàn)少氣。少氣和短氣不是一個概念，短氣是有形邪氣的阻滯使氣不暢的感覺，少氣是氣不足的感覺?！坝梦ψ痈什蒴鶞髦?，在桅子豉湯中加一味甘草，作用是清宣郁熱，兼以益氣。用灸甘草補氣為什么不用人參呢，因為是熱證用人參怕助熱，所以用甘草補氣。“若嘔者，桅子生姜豉湯主之?！眹I吐，是火熱擾胃導致了胃氣上逆，在桅子豉湯清宣郁熱的基礎上加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。
桅子豉湯方：梔子十四個（擘）香豉四合（綿裹）
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。
梔子甘草豉湯方：梔子十四個（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、甘草得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止后服。
梔子生姜豉湯方：梔子十四個（擘）生姜五兩（切）香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、生姜取二升半；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止后服。
桅子豉湯，桅子甘草豉湯，桅子生姜豉湯，方后都有“得吐者，止后服?！比绻凑瞻l(fā)汗方“得汗者止后服”，瀉下方“得下者止后服”的邏輯來推測，得汗者止后服，是發(fā)汗的方子；“得下者止后服“，是瀉下用的，很容易推斷出“得吐者止后服” 是桅子豉湯有催吐作用，事實上桅子、豆豉并沒有催吐作用。為什么吃完這個方子會嘔吐呢？主要是熱郁胸膈的時候，用桅子豆豉這類的方子宣散心中的郁熱，使郁熱得到松解，然后正氣驅(qū)邪外出時，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅(qū)逐出體外的這種機轉(zhuǎn)， 這是正氣的作用，而不是藥物的作用。
邪氣在體表的時候，用皮膚這個半透膜通過發(fā)汗的方式把體表的邪氣、毒素排出體外，什么叫半透膜？皮膚能夠呼吸排出二氧化碳，吸收氧氣，皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產(chǎn)物，但是人體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、血液不會通過皮膚透出體外。保留人體有用的東西，排泄人體代謝的產(chǎn)物，這就叫半透膜。如果邪氣、毒素在體表，就因勢利導，給邪氣以出路用發(fā)汗的方式，利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外。所以當郁熱留擾胸膈時，吃了藥后，郁熱得到松解，正氣要驅(qū)邪外出，也得有一種方式，就是把胃內(nèi)容物排出體外，這樣就把胸膈中的毒素、熱邪帶出體外，這就是吃了桅子豉湯可能會出現(xiàn)嘔吐的原因，是機體排除毒素的一種反應。
在胸膈中，通過胸膈中的哪一個半透膜才能夠和外界相通？食道的粘膜，胃的粘膜是偏于上部的，通過食道的粘膜，胃的粘膜分泌一些代謝的產(chǎn)物，然后把胸膈中的郁熱一下子給吐出來，這樣就把熱邪、毒素給帶走了。這里的“得吐者，止后服”，是吃藥以后正氣驅(qū)邪的作用，熱郁得越嚴重，出現(xiàn)嘔吐的機轉(zhuǎn)越多，心煩越嚴重，出現(xiàn)嘔吐的情況也越多見。當然熱郁得不嚴重，吃完藥以后也就是平平靜靜的，不會出現(xiàn)嘔吐。
盡管桅子生姜豉湯中，生姜是和胃降逆止嘔的，但是吃完這個方子以后，畢竟調(diào)動了人體的正氣，如果驅(qū)邪外出仍然有嘔吐的機轉(zhuǎn)。吃藥之前的嘔吐是火熱擾胃，是病理性的，不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完桅子生姜豉湯，正氣驅(qū)邪外出，一鼓作氣出現(xiàn)的嘔吐是驅(qū)邪外出把邪氣帶出了體外。吐出來后，原來心煩，嘔吐的證候就會得到緩解。這就和桂枝湯證用藥之前有“自汗出”，是病理性的，吃桂枝湯后，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發(fā)汗，這種發(fā)汗叫藥汗，是驅(qū)邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以后的汗出，是不同的。
第 77 條，“發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之?！庇眠^汗法，用過下法，結(jié)果導致了余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了煩熱、心煩是郁熱擾心的表現(xiàn)，“熱”是余熱未盡的特征，“胸中窒”是火郁胸中氣機，胸中窒悶不利。依然用桅子豉湯清宣胸中郁熱，而不用加行氣的藥，火郁得到了宣泄，氣機自然暢達。
【PS 諸解：胡希?。簾o論是發(fā)汗，或下之，“煩熱，胸中窒”，胸中就是當間，就是整個胸部上下的中間，指著當間這一道不是整個胸，整個胸那是柴胡證。這個胸中就是指著食道說的，這個很要緊。假設不是發(fā)汗若下之，也有煩熱、胸中窒，也可以用這個方子，不必非得發(fā)汗或下之后。
張錫駒：此言梔子豉湯不特交通上下，而且能調(diào)和中氣也。窒，窒礙而不通也。熱不為汗下而解，故煩熱；熱不解而留于胸中，故窒塞而不通也。亦宜梔子豉湯升降上下，而胸中自通矣?！?br>
第78條，“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。這是寫的具體病例，實際上《傷寒論》里的原文都是一條一條的病例。一個外感病五六天的時候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結(jié)痛”這是火郁心中氣機，由氣及血，然后導致了血脈不和或者說血絡不和，出現(xiàn)了心中結(jié)痛 ?！拔从狻辈]有好。這是火郁氣機，由氣及血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的“心中結(jié)痛”問題。臨床上遇到某些心絞痛的病人，主訴胸膈中有灼熱疼痛的感覺，我們經(jīng)常在這個方子里加桅子，豆豉不怎么用。桅子本身就有止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經(jīng)常用到桅子，有清熱、止痛的效果。
【PS諸解：張錫駒：此言梔子豉湯，不特升降上下，而亦能和解表里也。傷寒五六日，一經(jīng)已周也。大下之后，表仍不解，故身熱不去；里仍不解，故心中結(jié)痛。此表里俱未欲解也，亦宜梔子豉湯以清解其表里之熱。葛翁《肘后方》用淡豆豉治傷寒，主發(fā)汗，是豉能解表明矣。
曹穎甫：吐下后而煩熱，與大下后身熱不去同，皆因液虛之后，津液不能外出皮毛，標熱留而不去也。蓋在外之標陽，以汗液和之則散，然液虧之人，又不能用發(fā)散峻劑，故但用香豉而已足。津液內(nèi)亡，是生里熱，于是氣壅上膈，則胸中窒，甚則心中熱。但病后余熱，與實熱不同，故但用生梔子十四枚而已足。在表者散而去之，在高者引而下之，而病后之余邪自解矣。
劉渡舟：本條論述火郁影響血分而見心中結(jié)痛的證治?！皞辶?，大下之后，身熱不去”，而不見惡寒，說明邪已化熱，與傷寒表證初起不同。以方測證，可知表邪已化熱入里?；馃嵊粲谛仉?，必有心煩懊等證。然本證火郁所及，不僅影響氣分不和，而且進而影響血脈不利。心主血脈，不通則痛，故見“心中結(jié)痛”之證?！靶闹薪Y(jié)痛”較“胸中窒”之證更為深重。因其病因仍是火郁，故仍用梔子豉湯治療，不必再加丹參、郁金等活血化瘀藥物。由此聯(lián)系到《醫(yī)宗金鑒》所載之“截法”治療心痛，方用梔子、烏頭二藥，偏熱者重用梔子，偏寒者重用烏頭，以及傷科常用梔子泡黃酒外搓筋肉，以消瘀止痛等方法，均說明梔子除清熱瀉火的療效外，還具有調(diào)理血脈的作用。】
第 79 條，“傷寒下后，心煩、腹?jié)M，臥起不安者，桅子厚樸湯主之。”
梔子厚樸湯方：梔子十四枚 厚樸四兩枳實四枚，炒，水浸去瓤。后仿此。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分溫二服。
“心煩”是余熱留擾胸膈，郁熱擾心?！案?jié)M” 是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，心煩，肚脹都使人碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，所以“心煩、腹?jié)M，臥起不安” 。這時仲景用桅子厚樸湯。用桅子來清胸中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。注意一個問題，這張方子里沒有用豆豉。豆豉是宣散的走上的?，F(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用宣散上行的豆豉。
【PS諸解：劉渡舟：本條論述虛煩兼腹?jié)M證治。“心煩”、“臥起不安”與“心煩”、“反復顛倒”詞異而義同?！案?jié)M”即腹脹。傷寒見心煩、腹?jié)M，當認真辨證。若腹?jié)M而痛、大便秘結(jié)者，多屬陽明腑實；若腹?jié)M不痛，二便尚調(diào)，則多屬氣機壅滯。本條為“傷寒下后”之證，可知表邪已化熱入里。火郁胸膈則心煩、臥起不安；熱及脘腹，氣機被郁，而見腹?jié)M。但其熱并未與有形之物相結(jié)，僅是無形之熱蘊郁胸腹，故治以梔子厚樸湯清熱宣郁，利氣消滿。
梔子厚樸湯即小承氣湯去大黃加梔子而成，亦可以看做是梔子豉湯與小承氣湯化裁的合方。因其腹?jié)M僅是氣滯而無腑實，故不用大黃瀉下；又因其表邪已化熱入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用梔子清熱以除煩，枳實、厚樸利氣以消滿。
曾在湖北潛江治一董姓婦女，心煩懊憹，晝輕夜重。夜間常欲跑到野外空曠之處，方覺舒適，并有脘腹氣脹如物阻塞之感。脈弦數(shù)，舌尖紅，根部苔黃，小便色黃，大便尚可，辨為胸膈火郁，胃脘不和之證，遂用本方施治而取效。
張錫駒：此言傷寒下后多屬虛寒，然亦有邪熱留于心腹胃而為實熱癥者。熱乘于心，則心惡熱而煩；熱陷于腹，則腹不通而滿；熱留于胃，則胃不和而臥起不安。用梔子以清熱而解煩，厚樸之苦溫以消腹?jié)M，枳實之苦寒以和胃氣。
曹穎甫：梔子厚樸湯方，梔子干姜湯方
以上二方，皆為病后有表里證言之也。若但有里證而不兼表證，香豉之發(fā)散，要在必去之例。但里證各有不同，借如傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安，則為濕熱余邪留于腸胃，郁熱上薄心臟，則心煩，濕與熱擁阻于腹部，欲下行而不得，故臥起不安。方用梔子以降之，厚樸以燥之，枳實以通之，則大便通而上煩下滿除。又如以丸藥大下后，身熱不去而微煩，則未下之先，原有表熱，表熱不為下后而減，加之以心煩，一似實熱在里，當用涼解者。如白虎湯、葛根芩連湯、竹葉石膏湯之類皆是。不知下為大下，脾陽必以下陷而虛寒，浮熱之在表者，既不得脾津以相接，而為之和洽，故用干姜，蓋所以溫脾而生津，若蒸氣四出者然，使得和表也。虛陽張于上，而心為之煩，故用生梔子以降之，蓋所以定心氣而抑虛煩也。此又腸胃無濕熱之治法也。
惲鐵樵：《醫(yī)宗金鑒》云：論中下后滿而不煩者有二：一熱氣入胃之實滿，以承氣湯下之；一寒氣上逆之虛滿，以厚樸生姜甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二：一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊憹欲吐之心煩，以梔子豉湯吐之。今既煩且滿，故臥起不安也。然既無三陽之實證，又非三陰之虛證，惟熱與氣結(jié)，壅于胸腹之間，故用梔子、枳、樸，胸腹和而煩自去，滿自消矣。
《集注》：高世栻曰：枳實，按《神農(nóng)本經(jīng)》，主除寒熱結(jié)氣，長肌肉，利五臟，益氣輕身。蓋枳實臭香色黃，味辛形圓，宣達中胃之品也。炙香而配補劑，則有長肌益氣之功，生用而配泄劑，則有除邪破結(jié)之力。元人謂枳實瀉痰，能沖墻倒壁，而后人即謂破泄之品，不可輕用。且實乃結(jié)實之通稱，無分大小，宋《開寶》以小者為實，大者為殼，而后人即謂殼緩而實速，殼高而實下，此皆不明經(jīng)旨，以訛傳訛耳。
《傷寒直格》曰：枳實不去穣，為效甚速。
清·黃元御《傷寒懸解》下傷中氣，樞軸不運，是以腹?jié)M。陽明上逆，濁陰不降，腐敗壅塞，宮城不清，是以心煩。煩極則臥起不安。梔子厚樸湯， 厚樸、枳實瀉滿而降逆 ，梔子吐濁瘀而除煩也?！?/p>
以上是桅子豉湯適應證的一部分內(nèi)容，虛煩證候，這組證候還沒有談完，下次課再接著講。
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