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緒論學(xué)習(xí)的重要性：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科的橋梁課，只有學(xué)好中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)，基本技能，才能正確診斷疾病，而診斷是治療的先決條件，治療的正確與否，往往取決于診斷的正確與否。因此中醫(yī)診斷學(xué)是必修課。“診斷”的含義：診即診察了解；斷即分析判斷。診斷就是診察病情，判斷病種，辨別征候。中醫(yī)診斷學(xué)，是根據(jù)中醫(yī)理論體系，研究診察病情，判斷病種，辨別征候的基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)，和基本技能的一門學(xué)科。一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容診法、診病、辯證、病案（一）診法1、診法的含義：中醫(yī)診察收集病情的基本方法，主要包括：望、聞、問、切四診。2、四診的主要內(nèi)容①望診：分為望診和舌診。指觀察病人的神、色、形、態(tài)、舌象及排出物等以斷病。②聞診：包括拜仁的語言、呼吸等聲音，嗅病人發(fā)出的異常氣味等以斷病。③問診：詢問病人的有關(guān)病情資料，如病史、自覺癥狀等以斷病。④切診：分為脈診和按診。指通過切脈和觸按病人有關(guān)部位以斷病。3、”癥狀“、”體征“的含義與關(guān)系①癥狀：病人自覺的不適、痛苦，如頭痛、耳鳴等②體征：檢查而發(fā)現(xiàn)的病情征象，如面白、脈浮等以上兩者可統(tǒng)稱為癥狀，或簡(jiǎn)稱癥4、”癥“（含癥狀、體征）的含義：是疾病所反映的現(xiàn)象，是判斷病種、辨別征候的主要依據(jù)。（二）診病1、診病的含義：判斷病種，確定病名。2、病名的含義：疾病的病名，是對(duì)該具體疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律的概括與抽象，即該疾病的代名詞。如；瘧疾、消渴、麻疹、紅絲療、股骨骨折、白喉等都是代名詞。3、病名的命名①突出的臨床證狀——胃痛：水腫②突出的一組臨床證狀——消渴；痢疾③致病因素——風(fēng)濕病；暑熱④與西醫(yī)病名相同——燙傷（三）辯證1、證的含義：為中醫(yī)特有的概念（不同于“病”、“癥”。西醫(yī)不能稱證）。證與病、癥相對(duì)而言，是對(duì)疾病所處一定階段的病因病性、病位等所作的概括。2、關(guān)于證的幾個(gè)概念①證名——如痰熱壅肺、脾腎陽虛，為證的代名詞，是對(duì)證的本質(zhì)的概括。②征候——如發(fā)熱惡寒、頭痛、脈浮等，為證所表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征，即證的外侯。③證型——臨床較規(guī)范的證，如膀胱熱證。3、證的概念混淆的現(xiàn)象與理由：由于歷史上對(duì)病、證、癥的功能未嚴(yán)加區(qū)分，證、癥、征、候等在文字上有演化、義通之處。所以文獻(xiàn)中、臨床上存在混亂、互用的現(xiàn)象，如稱病為證，指證為癥狀，證又稱征候，規(guī)范的證名稱證型等。因此，目前尚難將這些概念截然區(qū)分，此為學(xué)校難點(diǎn)。4、辯證的含義：在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)病人的癥狀、體征等進(jìn)行分析、綜合，對(duì)疾病當(dāng)前階段的病因病性與病位等作出判斷，并概括為完整證名的增多過程。5、癥、病、證等概念的區(qū)分與互相關(guān)系；癥：是疾病所反映的現(xiàn)象（是辯證、辨病的基礎(chǔ)證：反映疾病的本質(zhì)（是對(duì)證的概括）?。悍从巢±碜兓娜^程。（四）病案1、病案的含義：臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄，又稱病歷、診藉2、病案的要求：如實(shí)記錄病人詳細(xì)病情、病史、診斷和治療等情況。意義：是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的重要資料二、中醫(yī)診斷的基本原理中醫(yī)診斷的基本原理是建立在整體觀念、相互聯(lián)系認(rèn)識(shí)之上。具體有如下三點(diǎn)司外揣內(nèi)見微知著以常達(dá)變（一）司外揣內(nèi)1、司外揣內(nèi)的含義：觀察外表的病理現(xiàn)象（癥狀、體質(zhì)等），可以推測(cè)內(nèi)臟的變化，認(rèn)識(shí)了內(nèi)在的病理變化，便可解釋顯現(xiàn)于外的征候。例;面白、脈細(xì)——外在異常血虛——內(nèi)在的病理變化（類似近代控制論的黑箱理論）2、黑箱理論的含義：測(cè)輸入端和輸出端的相關(guān)指標(biāo)，可推斷黑箱內(nèi)部的結(jié)構(gòu)組成。（二）見微知著1、見微知著的含義：通過微小的變化，可以測(cè)知整體的狀況。2、中醫(yī)診斷中見微知著的典型例證：面部色診分侯、獨(dú)取寸口全身之疾、耳診、舌診、目診等3、有人認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)含有生物全息的意思，故提出局部為臟腑的縮影。（三）以常達(dá)變1、以常達(dá)變的含義：通過觀察比較，在認(rèn)識(shí)正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化，從而認(rèn)識(shí)事物的性質(zhì)及變動(dòng)的程度。2、中醫(yī)診斷從對(duì)比中找出差別，從正常中發(fā)現(xiàn)異常，以認(rèn)識(shí)病、證的道理。如觀面色、察舌、診脈等之常的診斷原理。三、中醫(yī)診斷的基本內(nèi)容整體審察、診法合參、病證結(jié)合（一）整體審察1、疾病中存在整體影響：即局部與全身互相影響，精神、氣機(jī)與形體的互相影響，臟腑與氣血陰陽等的互相影響，機(jī)體與周圍環(huán)境的互相影響。2、中醫(yī)診斷中整體審察的要求：全面了解局部與全身的病情表現(xiàn)，了解病史、體質(zhì)、環(huán)境等情況：對(duì)病情進(jìn)行全面分析、綜合判斷，認(rèn)識(shí)病變的因果關(guān)系、演變發(fā)展的趨勢(shì)等。（二）診法合參1、診法合參的含義：四診并重，方法參用，病情資料的綜合收集。2、四診應(yīng)并重的道理：四診是從各自不同的角度診察病情，方法各異，不能互相取代，各診收集的資料均對(duì)診察有益。3、在臨床上是四診參合運(yùn)用，而不一定按固定的診法順序進(jìn)行。（三）病證結(jié)合1、辯證與辨病的不同意義①辨病——有利于從全過程、特征性上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，病為全過程的基本矛盾②辯證——有利于認(rèn)識(shí)疾病當(dāng)前階段的病位與性質(zhì)，證為當(dāng)前階段的主要矛盾。2、醫(yī)診斷病、證結(jié)合的意義雖均為對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但病、證反映的側(cè)重面有所不同，故既要辯證，又要辨病，不能互相取代。3、醫(yī)診在辨病基礎(chǔ)上辯證：確定了病名，便可根據(jù)該病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型；先辯證后辨?。寒?dāng)疾病本質(zhì)尚反映的不夠充分時(shí)，則先辯證不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對(duì)證變化的觀察，有利于對(duì)疾病的揭示，從而確定病名。（在辨病基礎(chǔ)上辯證和先辨病后辨病各有好處）四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史（自學(xué)）通過自學(xué)、了解各個(gè)時(shí)期在診斷方面有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)家、主要著作、成果等。如《內(nèi)經(jīng)》、張仲景《脈經(jīng)》等，了解近現(xiàn)代有關(guān)中醫(yī)診斷研究方向、主要進(jìn)展等。五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的方法1、熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論。2、多臨床、等實(shí)踐3、學(xué)會(huì)和正確運(yùn)用辯證思維方法【討論】如何理解熟讀王書和，不如臨證多的含義？前人說，熟讀王書和，不如臨證多，主要強(qiáng)調(diào)理論必須與實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷中的重要意義。復(fù)習(xí)思考題：1、何謂診法合參？為什么不能互相取代？2、試述病、證、癥三者之間的關(guān)系。3、為什么強(qiáng)調(diào)辨病與辯證相結(jié)合？第一章望診望診的概念：望診是醫(yī)生運(yùn)用視覺觀察病人的神色氣血經(jīng)絡(luò)形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)變化等以診察病情的方法。望診的原理及意義：人體的外部表現(xiàn)可反映內(nèi)在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的病變。觀察人的外部異常表現(xiàn)可診察內(nèi)在的病變。望而知之謂之神望診的注意事項(xiàng)：1、光線：以自然光為好2、溫度：適宜3、診察部位要充分暴露4、結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察第一節(jié)全身望診全身望診的概念：全身望診是醫(yī)生在診察病人時(shí)，首先對(duì)病人的神色形態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要觀察，以了解整體情況的診察方法。全身望診的意義：可對(duì)病情的輕重緩急和病性的寒熱虛實(shí)獲得一個(gè)總體的印象，為進(jìn)一步深入細(xì)致地診察病情打下基礎(chǔ)。一、望神望神的概念：望神是觀察病人生命活動(dòng)的總體表現(xiàn)（包括臟腑組織功能活動(dòng)與思維意識(shí)形態(tài)）來診察病情的方法。（一）望神的原理和意義1、望神診病的原理：神為先、后天精氣及其所化生的氣息津液為物質(zhì)基礎(chǔ)。神與精氣的關(guān)系密切，精充足則體健神旺，抗病力強(qiáng)；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。2、望神的意義：可了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。（二）望神的主要內(nèi)容望神的重點(diǎn)：應(yīng)重點(diǎn)觀察兩目、神情、氣色、體態(tài)四個(gè)方面。望目的內(nèi)容有神——臨床意義：臟腑精氣充足；表現(xiàn)：兩目神光內(nèi)含，運(yùn)動(dòng)靈活，有哆有淚，視物清晰。無神——臨床意義：臟腑精氣虛衰；表現(xiàn)：兩目晦暗，失去精彩，運(yùn)動(dòng)不靈，無哆無淚，視物模糊或浮光暴露。望神情有神——臨床意義：心神功能正常；表現(xiàn)：神志清晰，思維有序，表情爽朗，反應(yīng)靈敏。無神——臨床意義：心神已衰，思維混亂，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。望神的內(nèi)容和意義得神——病理（正氣充足，精神充盛，機(jī)體功能正常。）臨床意義（健康表現(xiàn)，或雖病正氣未傷，精氣未傷，病輕）少神——病理（正氣不足，精神輕度損傷，機(jī)體功能較弱）臨床意義（輕病或恢復(fù)期病人或見于體質(zhì)虛弱者）失神——病理（①因精虧神衰而失神者，提示正氣大傷，精氣虧虛，機(jī)體功能嚴(yán)重衰減。②因邪腎神亂而致失神者，提示：a邪盛，熱憂神明，邪陷心包。b肝風(fēng)夾痰蒙閉清竅，閉阻經(jīng)絡(luò)。皆屬機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)）臨床意義（見于急性、邪實(shí)病人，病重）假神——病理（是危重病人出現(xiàn)的精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的虛假表現(xiàn)。其局部癥狀的好轉(zhuǎn)與整病情的惡化不相符合。提：臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決）臨床意義（病位，是重病病人臨終前的表現(xiàn)。又稱回光返照，殘燈復(fù)明。神亂，精神錯(cuò)亂，神志失?！±恚ㄆ涮攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)的神志失常。其神志失常表現(xiàn)只能作為診病依據(jù)而不具有失神的臨床意義。臨床意義（多見于癲、狂、臟燥病人。（三）對(duì)神氣的判斷1、得神——神志語言（神志清楚，語言清晰）兩目（精彩）呼吸（平穩(wěn)）面色形體（面色榮潤(rùn)，肌肉不消）動(dòng)作反應(yīng)（反應(yīng)敏捷）2、少神——神志語言（精神不振，懶言）兩目（乏神）呼吸（少氣）面色形體（面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟）動(dòng)作反應(yīng)（動(dòng)作遲緩）3、失神——神志語言（缺少華神、萎靡，語言錯(cuò)亂，或神昏譫語，或卒然渾樸）兩目（晦暗）呼吸（氣微或喘氣）面色形體（動(dòng)作艱難，反應(yīng)遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關(guān)緊急。4、假神——神志語言（突然神識(shí)清醒，言語不休，想見親人。）兩目（突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露）面色形體（面色無華，兩顴泛紅如妝）飲食（突然食欲大增）5、神亂的表現(xiàn)①焦慮恐懼——多屬虛證，見于卑碟、臟燥等病。②狂躁不安——多屬陽證，見于狂病、外感熱病等③冷漠癡呆——多屬陰證，見于癲病、癡呆等。④卒然昏倒——四肢抽搐，口吐白沫，醒后如常，見于癇病。神亂的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志異常。其神志異常的表現(xiàn)只能作為依據(jù)而不具有失神的臨床意義。（四）望神的注意事項(xiàng)1、重視診察病人的第一印象2、做到神形合參3、抓住假神與重病的區(qū)別重病好轉(zhuǎn)時(shí)——其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況的好轉(zhuǎn)相一致。假神——是精神突然好轉(zhuǎn)，與整體病情不行符合。【討論】如何理解得神者昌。失神者亡？神產(chǎn)生于先天之精而又依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)。只有先后天之精充足，由精所化生出的氣血精液充盛，臟腑組織功能正常，人才能表現(xiàn)為有神。精氣充足則體健神旺，抗病力強(qiáng)，即使有病也屬輕病，預(yù)后良好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病也重，預(yù)后較差，此時(shí)所謂的得神者昌，失神者亡的意義所在。因此觀察神的盛衰，可以了解精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。二、望色望色的概念：望色是通過觀察病人全身皮膚的顏色和光澤來診察病情的方法。望色的意義：可診察臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰、疾病的性質(zhì)，病情的輕重和預(yù)后。望色的內(nèi)容和意義色澤的意義顏色、性質(zhì)-屬血、屬陰意義-生理：反映血液盛衰和運(yùn)行情況，反映疾病的不同性質(zhì)；如青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。病理-反映不同臟腑的疾病。如白為肺，赤為心，青為肝，黃為脾，黑為腎。光澤性質(zhì)-屬氣、屬陽意義-生理；是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)，反映臟腑精氣的盛衰。病理-判斷病情的輕重和預(yù)后。凡面色榮潤(rùn)關(guān)則者，為臟腑精未衰，屬無病或輕病，凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。（一）望色診病的原理1、望色診病原理：面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮，凡臟腑的虛實(shí)，氣血的盛衰，皆可通過面部色澤的變化而反映出來。2、面部分侯臟腑的理論①《靈柩-五色》分侯方法眉心（厥中）——肺鼻柱（年壽）——肝鼻翼（方上）——胃鼻根（下極、山根）心鼻端（準(zhǔn)頭、面王）——脾鼻柱兩旁（肝之左右）——膽顴下（中央）——大腸鼻端兩旁上方（面王以上）——小腸頰部下發(fā)（x大腸）——腎人中部位（面王以下）——膀胱，子宮（2）《素問-刺熱》分侯方法額——心；鼻——脾；左頰——肝；右頰——肺；ke——腎。（二）色與澤的意義1、面部顏色在診病中的意義：面部顏色屬血屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現(xiàn)。可反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。2、皮膚光澤在診病中的意義：皮膚光澤屬氣屬陽，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)?？煞从撑K腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。臨證應(yīng)將色與澤結(jié)合進(jìn)行綜合分析。（三）常色與病色1、常色的概念及其特點(diǎn)①概念：常色即正常面色。我國(guó)人的正常面色是紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄②特點(diǎn)：明潤(rùn)——面色光明潤(rùn)澤，是精氣充盈的表現(xiàn)含蓄——面色隱含于皮膚之內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。2、主色、客色的概念①主色——人生來就有的基本面色，屬于個(gè)體差異，一生基本不變。②客色——因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。常色的概念與意義常色，正常無病的面色。特點(diǎn)：①明潤(rùn)，即面色光明潤(rùn)澤，是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺，氣血津液充足、臟腑功能正常。②含蓄：即面色紅黃隱隱，含于皮膚之內(nèi)，而比特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。主色：是人生下來就有的基本面色，屬個(gè)體素質(zhì)，一生基本不變，如金形如稍白，火型人膚色稍紅，土型人稍黃。客色：是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色，如春季面色稍青，夏季面色稍赤等。3、病色的概念及其特點(diǎn)①概念：因病而發(fā)生異常改變的面色②特點(diǎn)：晦暗：面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現(xiàn)。暴露：某種面色異常明顯，是病外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。4、善色、惡色的概念及其臨床意義①善色：面色光明潤(rùn)澤，說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證。，易于治療，預(yù)后好②惡色：面色枯槁晦暗。說明精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病、重病，陰證。難治，預(yù)后差（四）五色主病五種病理面色的主要表現(xiàn)和主病1、面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣。①面色淡而無華——血虛證，失血證。②面色昧白虛浮——陽虛水泛。③面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。2、面黃，主脾虛、濕證。①面色萎黃——脾胃氣血②面黃虛浮——脾虛濕蘊(yùn)③眉目身俱黃——黃疸病。面黃鮮明如橘皮色屬陽黃（肝膽濕熱），面黃晦暗如煙熏屬陰黃（寒濕困脾）3、面赤：主熱證，也可見于戴陽證。①滿面通紅——實(shí)熱證②午后兩顴潮紅——陰虛證③久病重病面色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽證4、青色：主寒證、痛癥、氣滯、血瘀、驚風(fēng)①面色淡青或青黑——寒盛、痛劇。②面色與口唇青紫——多屬心氣心陽虛衰，血行淤阻。③面色青黃——肝郁脾虛。④小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青——驚風(fēng)。5、面黑：主腎虛、寒證、水飲、血瘀①面黑暗淡——多屬腎陰虛②面黑焦干——多屬腎陰虛③眼眶周圍發(fā)黑——腎虛水飲內(nèi)停，或寒濕帶下。④面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)——血瘀日久（五）1、注意病色與常色的對(duì)比2、注意整體色診與分部色診相結(jié)合3、注意非疾病因素對(duì)面色的影響4、注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化望色十法內(nèi)容表十法特點(diǎn)主病動(dòng)態(tài)變化浮面色浮現(xiàn)表征浮—沉：表邪入里沉面色沉隱里征沉—?。豪镄俺霰?div 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