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肥胖進(jìn)展 l 2022
間歇禁食減重的臨床應(yīng)用
進(jìn)展與未來(lái)方向
編譯：陳康
間歇性禁食的三種主要形式(隔日禁食、5:2飲食和限時(shí)進(jìn)食)在短時(shí)間(8-12周)內(nèi)產(chǎn)生輕-中度體重減輕(自基線減少3-8%)。
間歇性禁食達(dá)到的體重減輕程度與傳統(tǒng)節(jié)食方法(每日熱量限制)達(dá)到的程度相當(dāng)。
這些間歇性禁食方案是否有助于長(zhǎng)期控制體重仍知之甚少，因?yàn)槠駷橹勾蠖鄶?shù)研究的持續(xù)時(shí)間都很短。
一些研究表明，間歇性禁食可改善心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平、胰島素抵抗和HbA1c，而也有研究表明對(duì)這些參數(shù)無(wú)獲益。
間歇性禁食通常是安全的，幾乎不會(huì)產(chǎn)生胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、激素或代謝方面的不良影響。
圖片翻譯來(lái)源：熱心腸研究院
在過(guò)去的數(shù)年中，間歇性禁食飲食越來(lái)越受歡迎，因?yàn)榭梢栽谠S多人中產(chǎn)生臨床上顯著的體重減輕(>自基線減少5%)【Obesity 23, 2319–2320 (2015)】，并且通常被認(rèn)為比傳統(tǒng)形式的節(jié)食如卡路里限制（熱卡限制）更簡(jiǎn)單。間歇性禁食需要禁食一段時(shí)間，通常至少12 h，然后是一段時(shí)間的隨意進(jìn)食。間歇性禁食突然流行起來(lái)的原因之一是它的簡(jiǎn)單性。以往流行的飲食通常要求個(gè)人警惕地監(jiān)測(cè)能量攝入或仔細(xì)計(jì)算碳水化合物。間歇性禁食對(duì)許多人來(lái)說(shuō)通常是一種有效替代方法，因?yàn)樗灰笕藗兠刻旄櫩防?，也不禁止個(gè)人食用某些食物組。此外，一些間歇性禁食療法允許個(gè)人在一天中的某些時(shí)段自由進(jìn)食，這是這種飲食的另一個(gè)有吸引力的特征。簡(jiǎn)單地說(shuō)，只要他們能準(zhǔn)確地確定日期和一天中的時(shí)間，大多數(shù)人都可以實(shí)現(xiàn)間歇禁食。
盡管間歇性禁食越來(lái)越受歡迎，但目前很少有研究調(diào)查這些飲食在人類(lèi)中的益處和風(fēng)險(xiǎn)。本文內(nèi)容：
討論目前關(guān)于間歇性禁食作為干預(yù)措施降低體重和降低心臟代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效性的研究。
評(píng)估了這些方案的安全性，并就如何以安全有效的方式進(jìn)行間歇性禁食向臨床醫(yī)生和患者提供建議。
討論針對(duì)解決當(dāng)前知識(shí)不足的研究建議。
三種類(lèi)型的間歇性禁食受到最多的研究關(guān)注(圖1):
隔日禁食(ADF)、
5:2飲食
限時(shí)進(jìn)食(time-restricted eating/TRE)。
圖1:間歇性禁食的類(lèi)型
ADF包括一個(gè)“節(jié)/禁食日”和一個(gè)“進(jìn)食日”。在禁/節(jié)食日，個(gè)人可以選擇只喝水，這被稱(chēng)為“零卡路里隔日禁食”，或者，可選地，個(gè)體可以消耗其能量需求的25%(大約每天500千卡)，這被稱(chēng)為“改進(jìn)的隔日禁食”。一日的進(jìn)餐可以一次吃完，也可以分散到整天，而不會(huì)影響體重減輕的程度。禁/節(jié)食日進(jìn)餐的時(shí)間是可選的。然而，參與者通常更喜歡在晚餐時(shí)間進(jìn)食，這樣他們就可以按照自己習(xí)慣的社交進(jìn)食模式進(jìn)食，比如和家人或朋友一起吃晚餐。在進(jìn)食日，個(gè)人可以自由進(jìn)食，對(duì)食物的種類(lèi)和數(shù)量沒(méi)有限制。5:2飲食是ADF的改良版本，包括兩個(gè)禁食日(每天500–1000千卡)和每周五個(gè)進(jìn)食日。禁/節(jié)食日可以發(fā)生在一周中的連續(xù)或非連續(xù)幾天。
TRE與ADF和5:2飲食的不同之處在于，它要求個(gè)人每天禁食一定時(shí)間。TRE包括將進(jìn)食時(shí)間限制在每天指定的小時(shí)數(shù)(通常為4-8小時(shí))，并在一天的剩余時(shí)間里用水或零卡路里飲料禁食。TRE是一種獨(dú)特的間歇性禁食形式，因?yàn)樗恍枰獋€(gè)人在進(jìn)食窗口期間監(jiān)測(cè)能量攝入或計(jì)算卡路里。
表1(ADF和5:2飲食)，表2(TRE)和圖2中報(bào)告三種主要形式的間歇性禁食對(duì)臨床結(jié)局指標(biāo)的影響。表1和2中的評(píng)估包括的研究，如果它們是在成人中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)，則具有5周或更長(zhǎng)的試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間，并且在設(shè)計(jì)中實(shí)施對(duì)照組(在整個(gè)研究期間飲食或身體活動(dòng)沒(méi)有變化)或每日卡路里限制組作為比較者。迄今為止的研究結(jié)果顯示，ADF和5:2的飲食在短的干預(yù)期(8-12周)內(nèi)，在肥胖癥男性和女性中產(chǎn)生相似程度的體重減輕(自基線減少4-8%)。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，ADF和5:2的飲食(24–52周)不會(huì)比短期研究中發(fā)現(xiàn)的體重下降幅度更大，表明這些飲食的減重效果可能在12周達(dá)到峰值。在8-12周期間，與ADF和5:2飲食相比，TRE達(dá)到的體重減輕程度似乎稍差(自基線減少3-4%)。值得注意的是，到目前為止，TRE還沒(méi)有研究顯示出具有臨床意義的體重減輕(>自基線減少5%)。然而，TRE文獻(xiàn)有限，且未進(jìn)行超過(guò)12周的研究。但TRE時(shí)間越長(zhǎng)，有可能出現(xiàn)具有臨床意義的體重減輕。此外，到目前為止，還沒(méi)有試驗(yàn)直接比較不同形式的間歇性禁食彼此。因此，很難得出關(guān)于一種療法優(yōu)于另一種療法的有意義的結(jié)論。
表1 ADF和5:2飲食在人類(lèi)的試驗(yàn)
表2 TRE人類(lèi)觀察
圖2:間歇性禁食對(duì)心臟代謝危險(xiǎn)因素的影響。
在這些研究中對(duì)幾個(gè)不同的人群進(jìn)行了評(píng)估(表1和2)。ADF、5:2飲食和TRE療法對(duì)肥胖和超重個(gè)體的體重減輕有效，每周減重約0.2–0.5kg，但研究結(jié)果不一，只有ADF和5:2飲食能夠產(chǎn)生臨床意義上的減重。間歇性禁食還促進(jìn)正常體重(BMI18.5–24.9kg/m2)個(gè)體的輕微體重減輕，誘導(dǎo)每周約0.2 kg的體重減輕。間歇性禁食在減重方面的療效似乎不會(huì)因個(gè)人的性別或絕經(jīng)狀況而有所不同。有胰島素抵抗或糖尿病前期的個(gè)體也受益于間歇性禁食干預(yù)，并且似乎與沒(méi)有這些疾病的個(gè)體體重減輕量相似。只有兩項(xiàng)試驗(yàn)檢驗(yàn)了禁食對(duì)1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)患者的體重減輕是否有效。在5:2飲食52周后，T1DM和肥胖患者的體重自基線下降了7%。作為這些發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)充，T2DM病伴肥胖癥患者在每周禁食2天52周后體重減輕7%?？傊@些發(fā)現(xiàn)表明間歇性禁食可能有益于幾種不同的人群，包括肥胖、超重、胰島素抵抗、糖尿病前期、T1DM和T2DM患者。在患有其他代謝疾病的患者組中，如患有多囊卵巢綜合征或甲狀腺疾病的患者組中，是否也觀察到這些改善尚不清楚。
間歇性禁食在維持體重方面的療效僅在四項(xiàng)人類(lèi)研究中進(jìn)行過(guò)測(cè)試。這些試驗(yàn)的結(jié)果顯示ADF在12-24周的隨訪期間有效地防止體重恢復(fù)。這些飲食的體重維持方案與原始方案略有不同。例如，ADF和5:2維持飲食允許在禁食日攝入更多能量(1，000–1，500 kcal天，而非約500 kcal/天)。這些調(diào)整可以讓人們?cè)诮橙兆杂蛇M(jìn)食，從而有助于改善這些治療方案的長(zhǎng)期耐受性。至于TRE，到目前為止還沒(méi)有研究檢查這種形式的禁食是否可以促進(jìn)體重維持。顯然，在就這些治療方案在幫助人們長(zhǎng)期控制體重方面的療效得出任何確鑿的結(jié)論之前，還需要更多的數(shù)據(jù)。
在幾項(xiàng)試驗(yàn)和薈萃分析中研究了與傳統(tǒng)節(jié)食(每日熱量限制)相比，間歇性禁食對(duì)體重的影響。在2017年的一項(xiàng)研究在超重或肥胖成人中，ADF和熱量限制(25%每日熱量限制，約1，1,500 kcal天)在52周內(nèi)產(chǎn)生相似程度的體重減輕(自基線減少5–6%)。對(duì)ADF的短期研究(持續(xù)時(shí)間少于12周)也顯示出與熱量限制類(lèi)似的體重下降。至于5:2飲食，當(dāng)這種飲食與短期和長(zhǎng)期試驗(yàn)的熱量限制相比較時(shí)，已經(jīng)報(bào)告了相似程度的體重減輕。在T1DM或T2DM患者中，5:2飲食和熱量限制在52周內(nèi)產(chǎn)生了幾乎相等程度的體重減輕(兩組自基線減少4-7%)。與限制熱量攝入相比，TRE療法是否也能導(dǎo)致類(lèi)似的體重減輕尚不清楚，因?yàn)槠駷橹惯€沒(méi)有研究直接比較這兩種干預(yù)措施。雖然數(shù)據(jù)有限，但這些初步結(jié)果表明，間歇性禁食和傳統(tǒng)節(jié)食對(duì)超重、肥胖、T1DM和T2DM患者的體重有類(lèi)似的減少作用。
當(dāng)體重由于攝入熱量限制飲食而減少時(shí)，大約75%的體重?fù)p失是脂肪質(zhì)量，25%是瘦質(zhì)量。基于此處審查的證據(jù)，大多數(shù)評(píng)估ADF、5:2飲食和TRE的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪質(zhì)量與瘦質(zhì)量損失的比率(75%-25%)與卡路里限制相似。因此，與傳統(tǒng)節(jié)食相比，間歇性禁食很可能無(wú)助于肥胖個(gè)體在減重過(guò)程中減掉更多的脂肪或保持更多的瘦體重。還評(píng)估了間歇性禁食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)身體成分的影響。當(dāng)耐力訓(xùn)練與ADF聯(lián)合使用時(shí)，瘦體重的變化與單獨(dú)使用ADF并無(wú)不同。然而，當(dāng)TRE療法與阻力訓(xùn)練相結(jié)合時(shí)，在研究開(kāi)始前定期鍛煉(每周幾次阻力訓(xùn)練)的瘦個(gè)體中進(jìn)行的一些研究發(fā)現(xiàn)，肌肉質(zhì)量維持或增加，伴有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的皮下脂肪質(zhì)量損失。阻力訓(xùn)練是否能幫助肥胖個(gè)體在禁食期間保持瘦體重值得關(guān)注，但仍有待檢驗(yàn)。
還檢查了內(nèi)臟脂肪質(zhì)量的變化。在大多數(shù)評(píng)估ADF和5:2飲食的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的體重減輕，與無(wú)干預(yù)對(duì)照組(研究期間飲食或體力活動(dòng)無(wú)變化)相比，接受飲食干預(yù)的受試者內(nèi)臟脂肪量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減少。相比之下，TRE通常未觀察到內(nèi)臟脂肪質(zhì)量減少，但這可能是由于在這些短期試驗(yàn)(持續(xù)時(shí)間不到12周)中，使用該干預(yù)措施實(shí)現(xiàn)了有限的體重減輕(自基線減少3-4%)。當(dāng)直接比較熱量限制與ADF或5:2飲食之間的內(nèi)臟脂肪量變化時(shí)，未觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。這一發(fā)現(xiàn)表明，當(dāng)達(dá)到等效體重減輕時(shí)，每日能量限制和間歇性禁食都能產(chǎn)生類(lèi)似的內(nèi)臟脂肪質(zhì)量減少。
個(gè)人通過(guò)間歇性禁食減重的主要原因是因?yàn)檫@些干預(yù)措施有助于減少能量攝入。人類(lèi)研究的結(jié)果表明，相對(duì)于基線，ADF、5:2飲食和TRE可使總能量攝入減少約10–30%。臨床醫(yī)生經(jīng)常擔(dān)心服用ADF或5:2飲食的患者在進(jìn)食日會(huì)暴飲暴食。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，這種情況并沒(méi)有發(fā)生。相對(duì)于計(jì)算出的能量需求，參與者在進(jìn)食日通常只額外消費(fèi)10-15%的能量需求(約200-300千卡)。事實(shí)上，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與研究開(kāi)始前的能量攝入相比，5:2飲食的個(gè)體在進(jìn)食日期間的能量攝入減少。由于參與者不能通過(guò)在進(jìn)食日那天吃得更多來(lái)完全補(bǔ)償禁食日食物的缺乏，因此產(chǎn)生了凈能量不足，導(dǎo)致輕-中度的體重減輕。
臨床醫(yī)生也對(duì)患者在TRE進(jìn)食窗口期間暴飲暴食表示擔(dān)憂(yōu)。與預(yù)期相反，大多數(shù)人無(wú)法在規(guī)定的4-h至8-h進(jìn)食窗口內(nèi)進(jìn)食他們既往進(jìn)食的食物量。因此，TRE導(dǎo)致每日能量攝入意外減少，在10–30%范圍內(nèi)。TRE還有一個(gè)額外的好處，就是不需要個(gè)人為了減重而計(jì)算卡路里。人們退出ADF和卡路里限制試驗(yàn)的主要原因之一是，他們厭倦了必須定期警惕地監(jiān)測(cè)自己的食物攝入量。TRE飲食能夠避免這一要求，允許參與者簡(jiǎn)單地“依據(jù)表面指標(biāo)”而不是監(jiān)測(cè)食物攝入，同時(shí)仍然產(chǎn)生輕微的體重減輕。但是，迄今為止還沒(méi)有研究顯示TRE具有臨床意義的體重減輕。尚不清楚的是，TRE期間觀察到的能量攝入減少，是否在更長(zhǎng)的干預(yù)期(> 24周)內(nèi)持續(xù)存在，以及這些能量攝入減少是否可轉(zhuǎn)化為臨床意義上的體重減輕。
由于間歇性禁食允許在一周中的某些天或一天中的某些時(shí)間窗內(nèi)隨意攝入食物，營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生對(duì)這些飲食模式對(duì)飲食質(zhì)量的影響表示了擔(dān)憂(yōu)。這些擔(dān)憂(yōu)包括擔(dān)心個(gè)人在間歇性禁食時(shí)會(huì)降低水果和蔬菜的攝入量，吃更多高能量和高脂肪的食物。在八項(xiàng)試驗(yàn)中評(píng)估了常量營(yíng)養(yǎng)素和飲料攝入量的變化。在這些試驗(yàn)中，與基線水平相比，在使用ADF、5:2飲食和TRE的受試者中，膳食脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入的比例在試驗(yàn)過(guò)程中沒(méi)有變化。此外，與基線攝入量相比，參與這些治療方案的受試者的糖、飽和脂肪、單不飽和脂肪、多不飽和脂肪、膽固醇和鈉攝入量水平在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異。大多數(shù)試驗(yàn)在研究開(kāi)始時(shí)發(fā)現(xiàn)纖維攝入量較低(約每天10-15g)。即使提供了增加水果、蔬菜和全谷物攝入量的飲食建議，在間歇性禁食或限制卡路里飲食的人群中，纖維消耗量在研究過(guò)程中通常不會(huì)發(fā)生變化。間歇性禁食期間，咖啡、茶、無(wú)糖汽水、能量飲料和酒精等飲料的攝入量也保持不變。間歇性禁食飲食對(duì)維生素和礦物質(zhì)攝入的影響尚不清楚，因?yàn)闆](méi)有研究直接評(píng)估禁食期間微量營(yíng)養(yǎng)素消耗的變化。然而，由于目前尚不清楚長(zhǎng)期禁食是否會(huì)導(dǎo)致維生素D、維生素B12和電解質(zhì)等關(guān)鍵微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量較低，應(yīng)定期評(píng)估這些維生素和礦物質(zhì)的循環(huán)水平，以監(jiān)測(cè)是否存在不足。綜合這些發(fā)現(xiàn)，禁食似乎沒(méi)有任何有益或有害的影響飲食質(zhì)量。然而，值得注意的是，這些研究中有部分建議參與者在隨意攝入期間要注意他們的飲食習(xí)慣，這可能混淆了飲食攝入數(shù)據(jù)。
ADF、5:2飲食和TRE對(duì)血壓的影響具有高度可變性。雖然多項(xiàng)研究顯示收縮壓(自基線下降3-11%)和舒張壓(自基線下降3-13%)下降，但也有數(shù)項(xiàng)研究沒(méi)有表現(xiàn)出效果。然而，似乎許多顯示改善的試驗(yàn)涉及基線血壓升高的參與者。因此，間歇性禁食可能僅在治療開(kāi)始時(shí)有助于降低高血壓或臨界高血壓患者的血壓。根據(jù)迄今為止的研究結(jié)果，三種形式的間歇性禁食似乎能產(chǎn)生相似的血壓下降，飲食之間無(wú)明顯差異。
對(duì)于所有三種形式的間歇性禁食，較大程度的體重減輕似乎不會(huì)比較低程度的體重減輕產(chǎn)生更明顯的血壓降低。還注意到，在早期TRE(在15:00小時(shí)之前吃下所有食物)中，在沒(méi)有體重減輕的情況下血壓降低。這些發(fā)現(xiàn)表明，血壓的改善可能部分歸因于禁食本身(即，歸因于長(zhǎng)時(shí)間的食物攝入節(jié)制)，而不僅僅是由于體重減輕。尚不清楚為什么禁食可以在沒(méi)有體重減輕的情況下改善血壓，但生理學(xué)解釋可能涉及傳出交感神經(jīng)活動(dòng)和去甲腎上腺素靜脈血漿水平的輕度增加。早期TRE還可能通過(guò)將鹽攝入轉(zhuǎn)移到一天中較早的時(shí)候(此時(shí)鈉排泄由晝夜節(jié)律系統(tǒng)上調(diào))來(lái)促進(jìn)鈉排泄(即尿中的鹽排泄)。
在評(píng)估間歇性禁食的試驗(yàn)中，常規(guī)評(píng)估血脂血漿濃度的變化。在三項(xiàng)間歇性禁食試驗(yàn)中，低密度脂蛋白膽固醇水平自基線下降了10–22%，但在大多數(shù)研究中沒(méi)有顯示出變化。甘油三酯濃度也下降了16–36%自基線，但這種降低在研究之間不一致。當(dāng)對(duì)間歇性禁食和熱量限制進(jìn)行直接比較時(shí)，觀察到LDL膽固醇和甘油三酯水平出現(xiàn)類(lèi)似下降，表明這兩種干預(yù)措施對(duì)這些脂質(zhì)參數(shù)的影響相當(dāng)。由于迄今為止的研究數(shù)量有限，很難確定降脂程度是否因患者的BMI分類(lèi)、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、患者的基線血脂水平或患者實(shí)現(xiàn)的體重減輕量而異。也很難確定一種形式的間歇性禁食是否比另一種形式的間歇性禁食更能降低低密度脂蛋白膽固醇或甘油三酯水平。一項(xiàng)直接比較ADF、5:2飲食和TRE對(duì)代謝變量的影響的研究將有助于闡明在改變這些風(fēng)險(xiǎn)因素方面，一種飲食是否優(yōu)于另一種飲食。
相比之下，間歇性禁食時(shí)，HDL膽固醇水平通常保持不變或略有降低。這一發(fā)現(xiàn)有些令人驚訝，因?yàn)樵诩毙泽w重減輕期間，由于卵磷脂膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白的減少，HDL膽固醇的水平通常降低。因此，在體重維持期間，HDL膽固醇往往會(huì)反彈至基線水平。在評(píng)估間歇性禁食的試驗(yàn)中未注意到這種模式的原因尚不清楚，但可能與這些試驗(yàn)中在急性體重減輕期實(shí)現(xiàn)的低體重減輕量有關(guān)。唯一顯示HDL膽固醇明顯升高的研究是2013年的一項(xiàng)研究將ADF與耐力運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。由于耐力訓(xùn)練已顯示可增加HDL膽固醇水平，這種影響很可能是由于運(yùn)動(dòng)成分，而不是禁食干預(yù)。
本文中討論的證據(jù)的一個(gè)主要限制是在整個(gè)間歇性禁食研究中采集血樣的時(shí)間不明確。在大多數(shù)研究中，并未說(shuō)明采血是在禁食日還是進(jìn)食日進(jìn)行。采血檢測(cè)前的禁食時(shí)間對(duì)血脂血漿水平有很大影響。例如，更長(zhǎng)的急性禁食持續(xù)時(shí)間(> 18小時(shí))可通過(guò)增強(qiáng)脂解作用導(dǎo)致甘油三酯和游離脂肪酸的循環(huán)濃度升高19,60,61,62，正如早期TRE的一項(xiàng)研究所指出的一樣。因此，闡明血脂水平和其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的變化如何根據(jù)飲食的這兩個(gè)不同階段(即禁食和進(jìn)食)而變化，對(duì)于未來(lái)的研究至關(guān)重要。
間歇性禁食調(diào)節(jié)血糖參數(shù)的能力也在間歇性禁食研究中進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。禁食血糖濃度在ADF、5:2飲食期間通常保持不變。然而，這些研究大多涉及基線時(shí)沒(méi)有T1DM或T2DM的個(gè)體。在沒(méi)有糖尿病的參與者中，禁食血糖水平通常得到很好的控制，所以這個(gè)發(fā)現(xiàn)并不奇怪。另一方面，在一些試驗(yàn)中，禁食胰島素水平較基線降低了11–38%。此外，與基線胰島素水平在正常范圍內(nèi)的個(gè)體相比，在基線胰島素水平升高(> 13 μIU/ml)的個(gè)體中觀察到這種效應(yīng)的頻率更高。間歇性禁食飲食對(duì)胰島素抵抗和胰島素敏感性的影響具有高度可變性，一些研究顯示有所改善，但大部分顯示沒(méi)有效果。關(guān)于HbA1c，大多數(shù)研究顯示，在沒(méi)有T1DM或T2DM的個(gè)體中，該參數(shù)沒(méi)有變化。
很少有研究檢查禁食如何影響糖尿病患者的血糖控制。在T2DM病患者中，5:2飲食在治療52周后顯著降低了體重(7%)和HbA1c (0.5%)。這些有益的變化與限制熱量攝入的變化相似，熱量攝入可使體重減輕5%，HbA1c降低0.3%。在5:2飲食組和熱量限制組中，口服降糖藥和胰島素的使用隨時(shí)間顯著減少，并且與體重變化相關(guān)。相比之下，在T1DM和肥胖患者中，5:2飲食導(dǎo)致體重減輕7%，但在52周后對(duì)HbA1c水平無(wú)影響。這兩項(xiàng)試驗(yàn)均表明，在T1DM和T2DM患者中每周禁食2天是安全的，并且與少數(shù)低血糖事件相關(guān)。盡管如此，仍需對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更多研究，以明確這些飲食在該人群中的安全性和有效性。
炎癥和氧化應(yīng)激在心血管疾病和T2DM病的發(fā)生和發(fā)展中起著不可或缺的作用。在七項(xiàng)人類(lèi)研究中，研究了禁食對(duì)炎癥關(guān)鍵標(biāo)志物(如TNF、IL-6、同型半胱氨酸和C反應(yīng)蛋白)的影響。這些研究的結(jié)果表明，5:2飲食一般對(duì)這些循環(huán)炎癥標(biāo)志物沒(méi)有影響。相比之下，間歇性禁食已被常規(guī)證明可降低氧化應(yīng)激標(biāo)志物。例如，在間歇性禁食飲食8-24周后，8-異前列腺素(脂質(zhì)氧化降解的標(biāo)志物)、速效晚期氧化蛋白產(chǎn)物、硝基酪氨酸和羰基蛋白的水平已顯示出相當(dāng)一致的下降。氧化應(yīng)激標(biāo)志物的這些降低可能與禁食導(dǎo)致的胰島素敏感性改善有關(guān)。胰島素信號(hào)在氧化條件下受損，導(dǎo)致細(xì)胞胰島素抵抗。此外，與接受安慰劑的個(gè)體相比，使用抗氧化劑(如維生素E)后超重個(gè)體的胰島素敏感性得到改善。因此，間歇性禁食可能改善胰島素敏感性的機(jī)制之一是通過(guò)降低氧化應(yīng)激。
臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，ADF和TRE不會(huì)導(dǎo)致便秘、腹瀉、惡心、口干、口臭、易怒、疲勞或頭暈的頻率增加。在禁食的前2周，偶爾會(huì)報(bào)告頭痛，這是由于脫水，但這些可以通過(guò)足夠的水?dāng)z入來(lái)糾正。
據(jù)推測(cè)，間歇性禁食可能會(huì)增加患進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)2015年評(píng)估ADF的試驗(yàn)和一項(xiàng)2019年評(píng)估TRE的試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，禁食不會(huì)增加暴食、瀉下、抑郁或?qū)Τ氐目謶值陌l(fā)生率。然而，有進(jìn)食障礙史的參與者被排除在這些試驗(yàn)之外。因此，對(duì)于確診患有進(jìn)食障礙的患者，禁食是否安全仍不清楚。此外，這些治療方案對(duì)有飲食紊亂風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體是否安全仍不確定，例如自尊低、身體形象差、負(fù)面情緒(一種涉及負(fù)面情緒和自我概念差的人格變量)、飲食行為紊亂或內(nèi)化體重偏差的個(gè)體。鑒于該領(lǐng)域缺乏安全性數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生在向可能有發(fā)生進(jìn)食障礙風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體推薦禁食方法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
到目前為止，僅在兩項(xiàng)試驗(yàn)中評(píng)估了禁食期間生殖激素水平的變化。在絕經(jīng)前婦女中，5:2飲食24周后，雄烯二酮、睪酮、硫酸脫氫表雄酮、性激素結(jié)合球蛋白和催乳素的循環(huán)濃度保持不變。在年輕的瘦男性中，8周的TRE降低了游離和總睪酮濃度，但這些降低與瘦體重或肌肉力量的有害變化無(wú)關(guān)。禁食對(duì)生育力的影響尚不清楚，因?yàn)槠駷橹股形催M(jìn)行任何試驗(yàn)。至于甲狀腺激素水平，健康個(gè)體和患有亞臨床甲狀腺功能減退的患者中游離四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸和促甲狀腺激素的循環(huán)水平保持不變。
還假設(shè)間歇性禁食可能對(duì)靜息代謝率產(chǎn)生有害影響。盡管一般公眾普遍持有這種觀點(diǎn)，但證據(jù)表明，禁食或沒(méi)有影響靜息代謝率時(shí)，體重保持不變，或在體重自基線下降5–7%時(shí)導(dǎo)致輕微下降(100–200 kcal/天)。此外，體重減輕期間間歇性禁食導(dǎo)致的靜息代謝率下降與每日熱量限制導(dǎo)致的下降相似。
總之，這些初步結(jié)果表明，間歇性禁食很少產(chǎn)生胃腸道、神經(jīng)、激素或代謝方面的不良結(jié)果。然而，由于在禁食人類(lèi)研究中很少評(píng)估不良事件，目前很難得出關(guān)于這些飲食安全性的明確結(jié)論。
不應(yīng)給12歲以下的兒童或懷孕或哺乳期婦女處方間歇性禁食，因?yàn)槠駷橹惯€沒(méi)有研究評(píng)估過(guò)這些飲食在這些人群中的安全性(BOX1)。有飲食紊亂史或BMI值低于18.5 kg/m2的人群不建議禁食。70歲以上的老年人也應(yīng)注意不要使用這些飲食，因?yàn)榻硨?duì)衰老引起的少肌癥的影響仍不確定。此外，需要在一天中的某些時(shí)間隨餐使用藥物的患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)很難遵循某些TRE方案。這些患者應(yīng)與臨床醫(yī)生合作，尋找一種最適合其藥物治療方案的禁食方案。沒(méi)有T1DM、T2DM病或其他合并癥的超重或肥胖健康成人，可以在沒(méi)有醫(yī)療監(jiān)督的情況下安全地接受這些飲食。
過(guò)去幾年的研究結(jié)果表明，禁食可能是控制肥胖青少年體重的有效方法。然而，僅當(dāng)有減重臨床指征時(shí)才應(yīng)建議該組患者禁食，且應(yīng)僅在醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行。臨床醫(yī)生和研究人員對(duì)肥胖青少年禁食的安全性有不同的看法。一些人認(rèn)為禁食可能在這個(gè)人群中太過(guò)極端，因?yàn)榍啻浩谑秋嬍澄蓙y發(fā)展的生命高峰期。相比之下，其他人則指出，有證據(jù)表明，在醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的減重飲食不會(huì)增加肥胖青少年飲食紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。毫無(wú)疑問(wèn)，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步闡明這些飲食在該人群中的安全性。
誰(shuí)不應(yīng)做間歇性禁食？
12歲以下兒童
體重正常的青少年
懷孕或哺乳期婦女
有進(jìn)食障礙病史的個(gè)體
BMI值低于18.5Kg/m2的個(gè)體
70歲以上個(gè)人
誰(shuí)可以間歇性禁食？
嚴(yán)重肥胖青少年(> 95th BMI百分位數(shù))
體重正常、超重或肥胖成人
高血壓和/或血脂異常成人
胰島素抵抗或糖尿病前期患者
1型糖尿病（部分）或2型糖尿病患者
與預(yù)期相反，間歇性禁食通常不難融入日常生活。但是，臨床醫(yī)生應(yīng)注意，任何此類(lèi)飲食都有1至2周的調(diào)整期(BOX2)。頭痛通常在最初階段報(bào)告，但是當(dāng)每天的水?dāng)z入量增加到1.5 l時(shí)，這些趨勢(shì)會(huì)消退。一旦患者適應(yīng)了禁食方案，他們就可以進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)常規(guī)，即使是在禁食期間。過(guò)去幾年的試驗(yàn)表明，參與者能夠在12-h至36-h的食物戒斷期間進(jìn)行中等強(qiáng)度至高強(qiáng)度的耐力或阻力鍛煉，而沒(méi)有任何不良影響。
至于間歇性禁食時(shí)食用的食物類(lèi)型，應(yīng)鼓勵(lì)患者食用大量水果、蔬菜和全谷物，以增加其纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。此外，建議在ADF的禁食日和5:2飲食中至少攝入50 g瘦蛋白，以幫助控制饑餓并防止過(guò)度的貧油質(zhì)量損失。允許飲酒，但不建議在ADF的禁食日或5:2飲食中飲酒，因?yàn)檫@幾天的能量攝入已經(jīng)限制在500 kcal左右。禁食期間允許飲用含咖啡因的飲料(如能量飲料或不含糖、牛奶或奶油的咖啡和茶)和無(wú)糖蘇打水。然而，無(wú)糖汽水的攝入量應(yīng)限制在每天兩份，因?yàn)檫@些飲料會(huì)增加對(duì)糖的渴望。
應(yīng)鼓勵(lì)將行為改變策略作為禁食的輔助療法，以幫助促進(jìn)體重管理。結(jié)構(gòu)化行為改變計(jì)劃通過(guò)教患者如何定期自我監(jiān)控其食物攝入、活動(dòng)水平和體重，幫助患者實(shí)現(xiàn)其減重目標(biāo)。行為治療可由訓(xùn)練有素的干預(yù)醫(yī)生在小組或一對(duì)一的環(huán)境中提供。或者，行為改變計(jì)劃也可以在線或作為移動(dòng)健康應(yīng)用程序提供。
開(kāi)始間歇性禁食
調(diào)整期:通常需要1-2周的時(shí)間來(lái)調(diào)整至間歇禁食狀態(tài)。頭痛是常見(jiàn)的，但通常會(huì)隨著水?dāng)z入量的增加而消退。
鍛煉:禁食通常不會(huì)改變?nèi)粘ｅ憻捔?xí)慣。
纖維:水果、蔬菜和全谷物可以促進(jìn)纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入。
蛋白質(zhì):隔日禁食(ADF)的第一天以及5:2飲食中，至少要攝入50 g瘦蛋白，這樣可以控制饑餓感，防止瘦體重過(guò)度減少。
飲料:在ADF和5:2飲食的忌日，以及限時(shí)進(jìn)食的進(jìn)食窗口期，允許適量飲酒(TRE)。禁食期間允許適量飲用含咖啡因飲料和無(wú)熱量飲料。
間歇性禁食期間應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些情況？
不良反應(yīng):臨床醫(yī)生應(yīng)在前3個(gè)月內(nèi)定期評(píng)估不良反應(yīng)的頻率。
營(yíng)養(yǎng)缺乏:臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)維生素和礦物質(zhì)(如維生素D、維生素B12和電解質(zhì))的循環(huán)水平是否不足。
藥物:應(yīng)監(jiān)測(cè)控制血壓和循環(huán)血脂及葡萄糖水平的藥物，如果患者體重減輕，可能需要減少這些藥物。
治療:患者應(yīng)親自或在線參與結(jié)構(gòu)化行為改變計(jì)劃，以幫助其實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期體重管理。
停止間歇性禁食
重要的是，希望在達(dá)到減重目標(biāo)后停止間歇性禁食的患者，應(yīng)過(guò)渡到體重維持方案，包括定期監(jiān)測(cè)卡路里攝入、每日自我稱(chēng)重和增加體力活動(dòng)。
或者，患者可繼續(xù)遵循改良版的禁食方案，例如，通過(guò)將禁食日的能量攝入增加至每日1000–1200 kcal的ADF和5:2飲食，或?qū)RE進(jìn)食時(shí)間窗擴(kuò)大至12 h。
盡管證據(jù)仍然非常有限，但初步結(jié)果表明，間歇性禁食可能對(duì)T1DM和T2DM患者安全。然而，在間歇性禁食期間，糖尿病患者需要由醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)。研究表明，當(dāng)適當(dāng)?shù)乃幬锕芾淼轿粫r(shí)，低血糖和高血糖在這些患者中很少發(fā)生。
建議T1DM或T2DM患者在間歇性禁食期間(例如，每次進(jìn)餐前、餐后2 h、睡前)全天定期檢測(cè)并記錄禁食血糖水平。在主動(dòng)減重期間(通常是飲食的前3個(gè)月)，患者應(yīng)每周與其醫(yī)生聯(lián)系，以監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)并調(diào)整藥物。如果血糖水平連續(xù)兩次低于70 mg/dl，患者應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生更換藥物。如果血糖水平高于180 mg/dl，應(yīng)檢查飲食是否符合禁食方案，必要時(shí)應(yīng)更換藥物。
根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，建議正在使用ADF或5:2飲食的T1DM患者在禁食日將其基礎(chǔ)胰島素劑量減少50%，在非禁食日減少10%。在主動(dòng)減重期間，應(yīng)根據(jù)前7天測(cè)量的最低餐前血糖水平，每周調(diào)整胰島素劑量。由于尚未對(duì)T1DM患者進(jìn)行TRE研究，因此尚不清楚TRE治療期間的藥物管理方案。
根據(jù)可用文獻(xiàn)，可能需要建議HbA1c水平< 7%的T2DM病患者在ADF和5:2飲食期間停用磺脲類(lèi)藥物和胰島素。但是，如果患者飲食開(kāi)始時(shí)的HbA1c水平在7%-10%之間，則可僅在禁食日停用磺脲類(lèi)藥物和胰島素，并可在禁食日的前一天晚上停用長(zhǎng)效胰島素。如果開(kāi)始ADF或5:2治療時(shí)HbA1c水平>10%，磺酰脲類(lèi)藥物可保持不變，但長(zhǎng)效胰島素僅在禁食日可減少約10個(gè)單位。內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)與每位患者單獨(dú)合作，以確保最佳護(hù)理；注意，應(yīng)該建議患者在沒(méi)有醫(yī)療建議的情況下不要調(diào)整他們的藥物治療。由于沒(méi)有可用數(shù)據(jù)，TRE期間T2DM患者的藥物治療方案尚未明確。此外，目前還沒(méi)有管理較新藥物(如SGLT2抑制劑和GLP1受體激動(dòng)劑)的明確方案，因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有公布禁食使用這些藥物的安全性或療效數(shù)據(jù)。
截至2010年，只有四項(xiàng)單臂試驗(yàn)以評(píng)估間歇性禁食對(duì)人類(lèi)受試者健康相關(guān)結(jié)局的影響。在過(guò)去的10年里，人們對(duì)這些飲食的興趣大大增加，每月都有更多關(guān)于間歇性禁食飲食影響的數(shù)據(jù)出現(xiàn)。盡管在過(guò)去的數(shù)年中有大量的數(shù)據(jù)涌入，但是還需要做更多的工作來(lái)增加對(duì)該領(lǐng)域的了解(BOX3)。具體而言，急需長(zhǎng)期(> 1年)臨床試驗(yàn)。迄今為止，該領(lǐng)域的絕大多數(shù)研究都很短(4-12周)，只有三項(xiàng)研究測(cè)試了長(zhǎng)期效應(yīng)(52周)。多年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和定性研究將為這些方案的安全性、可行性以及長(zhǎng)期體重和心臟代謝益處提供重要見(jiàn)解。未來(lái)的研究還應(yīng)優(yōu)先檢測(cè)這些飲食對(duì)T1DM和T2DM、多囊卵巢綜合征和甲狀腺疾病患者的健康益處。還需要在人體內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，直接比較ADF、5:2飲食和TRE療法的效果，以幫助確定一種療法是否優(yōu)于其他療法。此外，旨在區(qū)分減重與禁食對(duì)代謝參數(shù)影響的研究也是有道理的。此類(lèi)研究的結(jié)果有助于闡明禁食狀態(tài)下觀察到的代謝改善的機(jī)制。
長(zhǎng)期(> 1年)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)和定性研究，檢測(cè)隔日禁食(ADF)、5:2飲食和限時(shí)進(jìn)食的可行性和長(zhǎng)期療效(TRE)。
RCT和定性研究，檢查這些飲食對(duì)不同人群的影響，如1型糖尿病和2型糖尿病、多囊卵巢綜合征和甲狀腺疾病患者。
直接比較ADF、5:2飲食和TRE療法效果的RCT和定性研究，將有助于確定一種療法是否優(yōu)于其他療法。
將禁食的影響與體重減輕的影響區(qū)分開(kāi)來(lái)的RCT將有助于進(jìn)一步闡明禁食時(shí)觀察到的代謝改善背后的機(jī)制。
雖然這些研究為使用間歇性禁食改善代謝健康提供了希望，但迄今為止可用證據(jù)的質(zhì)量有限。例如，大多數(shù)試驗(yàn)的樣本量很小，多數(shù)包括10-150名參與者。這種局限性使人懷疑這些研究是否足以檢驗(yàn)主要和次要結(jié)局指標(biāo)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。此外，大多數(shù)英文發(fā)表的研究都是在一個(gè)地理區(qū)域進(jìn)行的，即美國(guó)。需要在世界其他地區(qū)進(jìn)行額外研究，以根據(jù)其他人群和飲食文化調(diào)整禁食建議。
如果使用Cochrane協(xié)作工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可隨機(jī)序列生成、分配隱藏、致盲和不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)被分級(jí)為具有高、低或不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)(補(bǔ)充圖1)。可發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估的22項(xiàng)試驗(yàn)中，有15項(xiàng)存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于參與者結(jié)果數(shù)據(jù)缺失所致。此外，沒(méi)有一項(xiàng)研究使研究人員或參與者盲法，因?yàn)檫@是不可能的（飲食干預(yù)的性質(zhì)）。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)，需要更有力、高質(zhì)量、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，以明確、準(zhǔn)確地報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)。
補(bǔ)充圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
隨著新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，間歇性禁食對(duì)健康的益處正在慢慢得到澄清。到目前為止的研究結(jié)果表明，ADF、5:2飲食和TRE療法在8-12周內(nèi)產(chǎn)生了輕度至中度的體重減輕(自基線減少3-8%)。這種程度的體重減輕與傳統(tǒng)節(jié)食方法(每日熱量限制)所達(dá)到的程度相當(dāng)。這些間歇性禁食方案有助于長(zhǎng)期控制體重的能力仍知之甚少，因?yàn)槠駷橹勾蠖鄶?shù)研究的持續(xù)時(shí)間都很短。間歇性禁食對(duì)心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的影響仍不確定。雖然一些研究顯示血壓、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、胰島素抵抗和HbA1c有所改善，但其他研究顯示對(duì)這些參數(shù)沒(méi)有益處。關(guān)于安全性，初步數(shù)據(jù)表明，禁食幾乎不會(huì)產(chǎn)生胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、激素或代謝方面的不良影響。然而，由于在禁食的人類(lèi)研究中沒(méi)有定期評(píng)估不良結(jié)果，目前很難得出關(guān)于這些飲食安全性的明確結(jié)論?？傊?，這些初步發(fā)現(xiàn)表明，禁食可能對(duì)減重有效，但這些飲食在預(yù)防和管理代謝性疾病方面的作用需要進(jìn)一步闡明。盡管在過(guò)去的10年里，該領(lǐng)域取得了一些進(jìn)展，但仍需要來(lái)自強(qiáng)有力的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步闡明這些流行飲食在不同人群中的安全性和有效性。
全文約14000字
陳康 2022-03
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