2020年即將過(guò)去，這一年注定是不平凡的一年，也是充滿(mǎn)挑戰(zhàn)和收獲的一年。在這一年中，糖尿病領(lǐng)域有哪些熱點(diǎn)事件和話(huà)題？糖尿病治療與管理的前沿領(lǐng)域取得了哪些成果？請(qǐng)看年末盤(pán)點(diǎn)回顧，帶您重溫2020年糖尿病領(lǐng)域的新技術(shù)、新療法、新進(jìn)展。
2020年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)表明，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)數(shù)達(dá)1.164億，已成為國(guó)民的巨大負(fù)擔(dān)。但近年來(lái)，糖尿病持續(xù)攀升的根本原因卻一直沒(méi)有定論。過(guò)去40年，中國(guó)人的飲食逐步傾向于高熱量，生活方式則傾向于久坐少動(dòng)，肥胖率也逐年上升。同時(shí)，肥胖與2型糖尿病患病率呈明顯的平行上升趨勢(shì)，這兩者是否有所關(guān)聯(lián)？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院發(fā)表在《柳葉刀》子刊的新研究揭示了中國(guó)糖尿病持續(xù)攀升的原因。研究發(fā)現(xiàn)，相比β細(xì)胞功能障礙，肥胖影響的胰島素抵抗是中國(guó)糖尿病更重要的危險(xiǎn)因素。其在中國(guó)人β細(xì)胞功能障礙較普遍的基礎(chǔ)上，往往得不到有效代償，從而導(dǎo)致中國(guó)糖尿病患病率持續(xù)攀升。監(jiān)測(cè)：血糖智能監(jiān)測(cè)裝備糖尿病并發(fā)癥會(huì)隨著血糖的起起落落而明顯增加。每個(gè)糖友都要做好的事情——準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖尤為重要，人工智能可以大顯身手。1型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，要進(jìn)行72小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，以判斷血糖高峰、波谷較為集中的時(shí)段，進(jìn)行精準(zhǔn)用藥，但這種監(jiān)測(cè)只能在醫(yī)院進(jìn)行。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）曾批準(zhǔn)一項(xiàng)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可通過(guò)植入式熒光傳感器，為糖尿病患者提供實(shí)時(shí)葡萄糖監(jiān)測(cè)。未來(lái)，可能會(huì)有更多先進(jìn)植入式設(shè)備幫助患者在家中解決血糖監(jiān)測(cè)問(wèn)題。通過(guò)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖在4.4~10mmol為目標(biāo)正常范圍，血糖在目標(biāo)正常范圍內(nèi)的時(shí)間（Time In Range，TIR)是更準(zhǔn)確的并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)。TIR＞70%以上的時(shí)間越多，并發(fā)癥就越少。治療：人工智能連接血糖監(jiān)測(cè)和胰島素泵盡管血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備有著長(zhǎng)足的進(jìn)展，但對(duì)于不少患者來(lái)說(shuō)，血糖控制并未達(dá)到理想水平。以往接受胰島素泵療法時(shí)，患者要佩戴兩臺(tái)儀器：血糖檢測(cè)儀、胰島素泵，需通過(guò)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素泵輸注量。近幾年，研究人員將兩者合二為一，并與人工智能相連接，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖值，自動(dòng)調(diào)整胰島素泵的輸注量，以保證患者的血糖更加平穩(wěn)。目前，新型胰島素泵目前已在國(guó)外上市，國(guó)內(nèi)還未引進(jìn)，但相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)我國(guó)也會(huì)有這種。胰島素泵未來(lái)這些技術(shù)或許有助于患者更加嚴(yán)格地遵循醫(yī)囑，完成糖尿病管理計(jì)劃。糖友的飲食管理至關(guān)重要，因此，如何吃得好、吃得對(duì)，也是研究人員一直探索的課題。糖尿病飲食治療中，當(dāng)碳水化合物占總熱量的比例僅為10%~15%，就是生酮飲食。碳水化合物攝入量少，胰島就不再分泌或分泌很少的胰島素，得以“休息”；同時(shí)，胰島素對(duì)脂肪分解的抑制作用解除，人體可動(dòng)用脂肪供能。脂肪分解后，會(huì)形成微量酮體，進(jìn)而被大腦、心臟利用。雖然有多項(xiàng)研究證明，生酮飲食可有效逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，但尚缺乏長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)支持。接受生酮飲食的患者必須具備3個(gè)條件：1.年輕、胰島功能及心腎功能良好；2.肥胖；3.食欲強(qiáng)。滿(mǎn)足以上條件的患者在接受生酮飲食后，胰島負(fù)擔(dān)減少，殘存脂肪被大量分解，有助于血糖正常化。但這并不意味著，生酮飲食可以長(zhǎng)期持續(xù)，其一般可分為3個(gè)階段。第一階段是治療期，約1.5個(gè)月?；颊呓程妓衔镆约八粩z入肉類(lèi)、少量蔬菜，讓肌體消耗脂肪供能。第二階段是過(guò)渡期，碳水化合物占比30%左右，約2~3個(gè)月?；颊叩捏w重會(huì)持續(xù)下降，胰島功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。第三階段是恢復(fù)期，碳水化合物占比可達(dá)到40%，需額外補(bǔ)充膳食纖維、維生素。同時(shí)，患者要密切監(jiān)測(cè)酮體的量，一旦掌握不好量，形成酮癥酸中毒，對(duì)機(jī)體有極大危害。因此，生酮飲食最好在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，必須有規(guī)范化的治療、規(guī)范化的監(jiān)測(cè)、規(guī)范化的問(wèn)題處理。由于碳水化合物攝入過(guò)多是引起血糖波動(dòng)的重要原因，因此在以往推薦的糖尿病患者飲食標(biāo)準(zhǔn)中，碳水化合物應(yīng)占總熱量的比例為50%~60%。但多項(xiàng)大型研究表明，碳水化合物占比在40%~50%時(shí)，不僅利于血糖管理，還有助于控制體重，因此在2021年新版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中，碳水化合物占比降至40%~50%。患者可采用地中海飲食的模式，即低碳水、豐富蔬菜、低糖水果、優(yōu)質(zhì)蛋白和脂肪，可用堅(jiān)果類(lèi)食物替代部分碳水化合物。（1）SGLT2抑制劑：約30%的2型糖尿病患者有發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)，屬于高危人群，主要原因是肥胖、能量過(guò)剩，水鈉潴留，引起心臟負(fù)荷過(guò)重。此外，患者血糖高，體內(nèi)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2的表達(dá)增加會(huì)促使腎臟重吸收葡萄糖，但同時(shí)也會(huì)吸收等量的鈉離子，造成鈉鹽濃度高，大量血液“充斥”腎小球，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，造成腎衰。今年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了SGLT2抑制劑作為糖尿病合并心衰和慢性腎病的治療藥物。SGLT2抑制劑可通過(guò)阻斷鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2的表達(dá)，不僅幫助患者排糖，還能有效降低心衰、腎衰，將成為糖尿病并發(fā)癥的重要治療手段。（2）GLP-1和GIP雙重受體激動(dòng)劑：Tirzepatide是一種每周注射一次的GIP和GLP-1受體雙重激動(dòng)劑。研究顯示使用15mg該藥，針對(duì)基線(xiàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%，體重85.9kg，糖尿病平均病程4.7年，54.2%為新診斷患者的人群，可將HbA1c降低2.07%，減重9.5kg（11%），半數(shù)患者的HbA1c低于5.7%。這是降糖減重的王牌新藥。（3）GLP-1受體激動(dòng)劑減肥新星：超過(guò)4500例單純肥胖患者，每周接受一次2.4mg司美格魯肽，治療68周，可以使體重下降15%~18%。最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng)，這些反應(yīng)是短暫的，均為輕到中度。司美格魯肽減少饑餓感、增加飽腹感，成為減肥新星。減肥的同時(shí)可以降糖，降低心血管事件。（4）葡萄糖激酶激動(dòng)劑（GKA）：Dorzagliatin能改善β細(xì)胞早相分泌和胰島素抵抗，有望有效且持續(xù)改善T2DM患者的血糖水平。未來(lái)，Dorzagliatin與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用在不同T2DM患者中的研究結(jié)果，將拓寬GKA在T2DM治療領(lǐng)域的應(yīng)用，為更多患者提供個(gè)性化的精準(zhǔn)治療方案。（5）非TZD胰島素增敏劑：西格列他鈉作為 PPAR 全激動(dòng)劑，改善了胰島素的敏感性，同時(shí)在臨床上也發(fā)現(xiàn)，由于西格列他鈉增加了胰島素的敏感性，使胰島 β 細(xì)胞的負(fù)荷減少，從而保護(hù)了胰島 β 細(xì)胞的功能。在降糖的同時(shí)，西格列他鈉還可以有效降低患者的甘油三酯水平，并可能通過(guò)吸收血管壁上的膽固醇，將其攜帶到肝臟中進(jìn)行代謝，降低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇濃度。口服：代替注射的口服GLP-1受體激動(dòng)劑約60%的2型糖尿病患者，腸道L細(xì)胞分泌的GLP-1（胰高血糖素樣肽）會(huì)減少，導(dǎo)致抑制食欲的功能下降，患者容易越吃越胖。在這種情況下，一周注射一次司美格魯肽有助于改善血糖、減輕體重，還能減少心血管事件發(fā)生。近期，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了司美格魯肽的口服劑型。司美格魯肽是GLP-1類(lèi)似物，口服更加符合它由腸道L細(xì)胞分泌的生理機(jī)制。而且口服索馬魯肽與注射可達(dá)到同等降糖效果，對(duì)有針頭注射恐懼癥的人來(lái)說(shuō)更是一個(gè)好消息。英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，在糖尿病早期，通過(guò)3~5個(gè)月的低熱量飲食，患者平均減重10kg，約46%達(dá)到糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)，74%不再需服藥；減重15kg以上，緩解率為86%。研究人員證實(shí)，減重可逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞的脂肪沉積，恢復(fù)β細(xì)胞的正常功能。糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DIRECT）后續(xù)研究顯示，干預(yù)緩解組胰島體積增加9.4cm3，胰腺內(nèi)脂肪沉積減少1.02%；干預(yù)未達(dá)緩解組胰島體積僅增加6.4cm3，胰腺內(nèi)脂肪僅減少0.51%。這些都是減肥逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的病理生理基礎(chǔ)。病程不長(zhǎng)、胰島功能較好的糖尿病可能是由肥胖驅(qū)動(dòng)的。這個(gè)研究為今后的臨床治療提供了新思路，即治療可分為兩部分，對(duì)于胰島功能差的患者，通過(guò)現(xiàn)有手段進(jìn)行治療；對(duì)于胰島功能較好的肥胖患者，臨床上不必只強(qiáng)調(diào)降血糖，可以減重為首要目標(biāo)，體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2的患者，減重15kg是第一目標(biāo)。美國(guó)科羅拉多大學(xué)研究人員發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究表明，86%的肥胖青少年在做完膽總管-空腸胃旁路手術(shù)后，2型糖尿病得到緩解。胃旁路手術(shù)空置了約90%的胃及十二指腸，改變了食物在胃腸道中的通行狀態(tài)，消化吸收均被影響；人體不需分泌大量的胰島素，大幅減輕了胰島負(fù)擔(dān)，從而保護(hù)胰島。但這與減重的性質(zhì)不同，一般在手術(shù)完成后、體重未下降前，患者的2型糖尿病便得到了緩解，甚至完全停藥。但是，目前胃旁路手術(shù)緩解2型糖尿病的機(jī)制還不清楚，如果弄清楚該機(jī)制，也是未來(lái)糖尿病治療的一項(xiàng)大突破。然而，胃旁路手術(shù)也有缺點(diǎn)，患者可能會(huì)面臨維生素、鐵蛋白缺乏等問(wèn)題，需要進(jìn)行必要補(bǔ)充。此外，手術(shù)并不是一勞永逸，如果患者日后不注意生活方式，比如暴飲暴食、不運(yùn)動(dòng)，也會(huì)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
美國(guó)喬治·華盛頓大學(xué)的研究者發(fā)表在Diabetes和Diabetes Care雜志上的兩項(xiàng)研究成果顯示，如果新近被診斷為2型糖尿病的成年患者接受胰島素治療，β細(xì)胞功能可得到一定改善。這是疾病未繼續(xù)發(fā)展的跡象。然而，停藥后，效果消失。高血糖對(duì)胰島細(xì)胞有毒害作用。臨床上，胰島素治療可降血糖，減輕對(duì)胰島的毒性，防止β細(xì)胞繼續(xù)衰減。但胰島素治療有兩個(gè)缺點(diǎn)：一是體重增加，二是低血糖風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，更多國(guó)際指南中，胰島素治療的推薦次序在逐漸退后下降，更推薦注射司美格魯肽。目前全球大約20%的2型糖尿病患者會(huì)接受胰島素治療（在我國(guó)這個(gè)數(shù)據(jù)約為45%）。部分國(guó)外指南推薦，空腹C肽水平低于1ng/ml、胰島功能不佳的患者才胰島素治療。2020年11月26號(hào)，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于每周注射一次胰島素（icodec）治療2型糖尿病患者的2期臨床研究結(jié)果。結(jié)果表明每周注射一次icodec具有與每日注射一次甘精胰島素相似的降糖效果，這有望成為控制血糖的又一利器。icodec半衰期約為196小時(shí)（約8天），其開(kāi)發(fā)基于目前已上市的德谷胰島素。美國(guó)耶魯大學(xué)研究者發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的成果顯示，10~17歲患者注射利拉魯肽后，表現(xiàn)出更好的血糖控制能力。FDA今年批準(zhǔn)了近20年來(lái)首款兒童2型糖尿病的非胰島素類(lèi)藥物——利拉魯肽。FDA批準(zhǔn)利拉魯肽用于兒童青少年是一項(xiàng)非常重要的進(jìn)展。過(guò)去，兒童青少年2型糖尿病治療中，只能使用二甲雙胍+胰島素，導(dǎo)致患者的肥胖率增加、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)法有效緩解病程。而利拉魯肽控血糖、減重效果好，幫助減少心血管事件發(fā)生；最重要的是，它不影響青少年兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，還有助改善預(yù)后。最新《國(guó)際糖尿病》讀者專(zhuān)屬微信交流群建好了，快快加入吧！掃描左邊《國(guó)際糖尿病》小助手二維碼（微信號(hào)：guojtnb），回復(fù)“國(guó)際糖尿病讀者”，ta會(huì)盡快拉您入群滴！
（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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