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美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心和美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)稱，未管理的睡眠障礙正在造成一種公共衛(wèi)生流行病。據(jù)估計(jì)，30%-50%的人在一生中的某個(gè)時(shí)候會(huì)出現(xiàn)急性或短暫的癥狀，而在5%-10%的病例中，這些癥狀會(huì)持續(xù)存在并發(fā)展為慢性疾病。越來越多的人認(rèn)識(shí)到睡眠不足會(huì)對(duì)一系列健康結(jié)果產(chǎn)生廣泛的負(fù)面影響，包括死亡率、事故、傷害和殘疾。

失眠癥的廣義定義是：難以開始或維持睡眠的主觀困難，從而導(dǎo)致某種形式的日間損傷。然而，存在幾種類型和亞型的失眠癥，根據(jù)病因和病理生理學(xué)的不同而有所區(qū)別。原發(fā)性失眠可能是特發(fā)性的，也可能是條件性睡眠困難/覺醒增強(qiáng)(心理生理性失眠)的結(jié)果。更常見的是，失眠癥繼發(fā)于急慢性疾病(如阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺病、過敏)、藥物(如減充血?jiǎng)?、阿片類藥物、興奮劑)、物質(zhì)(如咖啡因、酒精、尼古丁)或其他環(huán)境因素和生活變化。治療的目標(biāo)是改善睡眠質(zhì)量和失眠相關(guān)的日間損傷。應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，直到癥狀穩(wěn)定或得到解決。

對(duì)于所有失眠癥狀的患者，初始管理應(yīng)包括咨詢和評(píng)估任何誘發(fā)或持續(xù)因素，關(guān)于適當(dāng)?shù)乃咝l(wèi)生和技術(shù)的教育，以及對(duì)合并癥的管理。

當(dāng)行為療法和非藥物干預(yù)措施不足，或當(dāng)預(yù)期治療時(shí)間較短時(shí)(如在急性應(yīng)激環(huán)境下)，應(yīng)考慮藥物管理。幾種藥物和天然補(bǔ)充劑被用于治療失眠，藥物治療的選擇將根據(jù)病因、癥狀、治療目標(biāo)、過去的治療反應(yīng)、患者偏好、成本和可用性、合并癥、禁忌癥、藥物相互作用和副作用情況而有所不同。

失眠的藥理學(xué)治療

雖然藥理學(xué)管理有許多優(yōu)點(diǎn)，但深入了解睡眠輔助藥物獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，對(duì)于優(yōu)化治療效果和確保這些藥物的安全使用是至關(guān)重要的。AASM的指南還強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者進(jìn)行教育和密切監(jiān)測(cè)的重要性，以評(píng)估治療效果、藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素以及持續(xù)用藥的必要性。

推薦用于治療失眠的睡眠輔助藥物包括苯二氮卓類藥物、苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（“Z-藥物”）、食欲素受體拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥和褪黑素受體激動(dòng)劑。與安慰劑相比，這些藥物在臨床試驗(yàn)中已顯示出短期療效(即4-6周)，且沒有特別優(yōu)選的藥劑。給藥時(shí)間和使用持續(xù)時(shí)間對(duì)睡眠輔助藥物的治療效果有顯著影響，如果管理不當(dāng)，一些藥物有可能引起反彈性失眠或反彈性焦慮?；颊邞?yīng)保持最低有效劑量，并應(yīng)在條件允許時(shí)逐漸減少或停用藥物。

對(duì)于那些患有嚴(yán)重或難治性失眠或慢性合并癥的人，可以長(zhǎng)期（例如，夜間，間歇或根據(jù)需要）使用這些藥物，如有可能，應(yīng)輔以認(rèn)知行為治療。長(zhǎng)期使用這些藥物的安全性和有效性也尚未確定。一般情況下，不推薦使用非處方藥物(如苯海拉明)和草藥/膳食補(bǔ)充劑(如褪黑素、纈草)，因?yàn)槿狈χС钟行院桶踩缘南鄬?duì)證據(jù)。

臨床要點(diǎn)

在失眠的藥理學(xué)治療中，有關(guān)劑量和潛在的嚴(yán)重副作用的臨床要點(diǎn)包括：

• 睡前至少30分鐘空腹服用；與食物一起服用會(huì)延遲起效。
• 如果患者的睡眠時(shí)間少于7-8小時(shí)，就不應(yīng)該服用這種藥物，而且不建議半夜服用。
• 短期或長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物和“z-藥物”有可能導(dǎo)致身體依賴性。快速劑量減少或突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀，包括反彈性失眠和焦慮。
• 具有長(zhǎng)半衰期的藥物(如艾司佐匹克隆，替馬西泮)與次日損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
• 高劑量的安眠藥，無論是短半衰期還是長(zhǎng)半衰期，都更有可能引起鎮(zhèn)靜癥狀和日次損傷。
• 所有這些藥物都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，包括思維和行為的異常變化、記憶障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)抑郁。
• 同時(shí)使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或酒精會(huì)對(duì)精神運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)產(chǎn)生累加效應(yīng)。
• 夢(mèng)游、睡眠駕駛、睡眠飲食、睡眠性行為、夜驚以及其他與睡眠相關(guān)的異常行為都與唑吡坦的使用密切相關(guān)。然而，這些副作用的報(bào)道也與其他“z-藥物”有關(guān)。

特殊人群

老年慢性失眠的藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎開始。有證據(jù)表明，使用藥物后，睡眠質(zhì)量得到了最低程度的改善，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2019年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society2019)更新了對(duì)老年人潛在不當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn)，建議避免使用苯二氮卓類藥物，因?yàn)樵擃愃幬镉酗@著的副作用風(fēng)險(xiǎn)(如認(rèn)知障礙、譫妄、跌倒、骨折)。還建議老年人避免使用苯二氮卓類受體激動(dòng)劑(“z-藥物”)，因?yàn)樗鼈冊(cè)谥委熓叻矫嫘Ч跷?，而且副作用與苯二氮卓類藥物相似。

苯二氮卓類藥物和z類藥物一般不推薦用于治療妊娠期間或哺乳期婦女的失眠。上述藥物和補(bǔ)充劑治療兒童失眠癥的有效性和安全性尚未確定，不推薦使用。

此外，對(duì)于接受藥物以治療共病性精神疾病(如抑郁、焦慮、情緒障礙)的患者，可根據(jù)藥物的臨床效果優(yōu)化治療方案。例如，具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或抗精神病藥可在夜間或睡前服用，以促進(jìn)睡眠，建議在早晨服用活性更強(qiáng)的藥物，以避免干擾睡眠。

參考文獻(xiàn)

Alyson P. Lozicki, PharmD. A Drug-by-Drug Guide to Treating Insomnia. Medscape, Feb 13, 2019.