病毒性心肌炎
· 診斷標準：1-3周前病毒感染+①②③任一項 或 有④或⑤但無病毒感染史+左室收縮功能下降或病程早期心肌酶升高或病毒抗體滴定
· ①各類傳導阻滯；②兩個以上導聯(lián)的ST段壓低≥0.05mv、多個導聯(lián)ST段抬高或異常Q波；③各類室性心律失常；④2個以上R波為主的導聯(lián)T波低平、倒置；⑤頻發(fā)房早/室早
治療：①休息至心率、心臟大小、功能正常后3-6月；②營養(yǎng)心肌：維生素、ATP、輔酶、果糖等；③增強免疫：胸腺肽、黃芪、干擾素等；④抗病毒：嗎啉胍0.1-0.2 tid（流感病毒）、病毒唑0.1 tid或0.1 靜滴 tid（皰疹病毒）；⑤處理并發(fā)癥：心衰、心律失常等；⑥激素：出現(xiàn)心衰、心源性休克、嚴重心律失常，一般治療無效可考慮用。
?。ㄒ唬┌Y狀
1.病毒感染癥狀：發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、腹瀉等，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著。
2.心臟方面癥狀：胸悶、胸痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。90%左右出現(xiàn)心律失常---＞昏厥或阿-斯綜合征---＞心力衰竭或心源性休克。
?。ǘw征
1.心臟擴大：可以反映心肌炎廣泛的程度。
2.心率改變：心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。
3.心音改變：心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。
4.雜音：心尖區(qū)可能有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴大所致，后者因左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄。
5.心律失常：以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導阻滯、房顫、病竇綜合征等。
6.心力衰竭：重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性左右心同時發(fā)生衰竭，易合并心源性休克。
【病因學】
各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒最多見。腸道病毒中主要有柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊灰；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙腦、肝炎、巨細胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽?/span>。
按病因心肌炎可分為以下三類：
（一）感染性疾?。杭毦?、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲均可引起心肌炎。細菌以白喉為著；傷寒時心肌炎不少見；細菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見。原蟲性心肌炎主要見于南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見，梅毒時心肌中可發(fā)生樹膠樣腫。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，受到高度重視，是當前我國最常見的心肌炎，霉菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠比病毒和細菌性心肌炎少見。
?。ǘ┗瘜W、物理或藥物所致的心肌炎：化學品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過多時，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。
（三）免疫性心肌炎：風濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應可能最大，風濕性心肌炎屬于此類。
【發(fā)病機理】
病毒性心肌炎早期（約9天內(nèi)）以病毒直接作用為主，以后（9天后）則以免疫反應為主。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細胞轉化率、補體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補體均較正常人的檢出率為高，說明病毒性心肌炎時免疫機能低下。
【診斷】
必須建立在有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)基礎上。
心肌炎：胸悶、心悸?？商崾拘呐K波及，心臟擴大、心律失常或心力衰竭為心臟明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導障礙反映心肌病變的存在。
病毒感染：①有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結果，由于柯薩奇B病毒最為常見，通常檢測此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標本一次，如二次抗體效價示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作為近期感染該病毒的依據(jù)。③咽、肛拭病毒分離，如陽性有輔助意義，有些正常人也可陽性。④用聚合酶鏈反應法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測。
（一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如嚴重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合征等。
?。ǘ┥鲜龈腥竞?～3周內(nèi)或與發(fā)病同時新出現(xiàn)的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者：
1.房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。
2.2個以上導聯(lián)S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個導聯(lián)S-T段異常抬高或有異常Q波。
3.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速、持續(xù)或非持續(xù)陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動、顫動。
4.2個以上以R波為主的導聯(lián)T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。
5.頻發(fā)房性早搏或室性早搏。
注：具有1～3任何一項即可診斷；具有4或5，以及無明顯病毒感染史者必須具有以下指標之一，以助診斷：
1.有下列病原學依據(jù)之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑（如以1∶32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標準作決定）。
?、撇《咎禺愋訧gM≥1∶320者為陽性（按各實驗室診斷標準，但需在嚴格質(zhì)控條件下）。上述⑴、⑵如同時有同種病毒基因陽性者更支持有近期病毒感染。
?、菃斡醒心c道病毒核酸陽性，可能為其它腸道病毒感染。
?、葟男膬?nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其他病毒基因片段。
2.左室收縮功能減弱（經(jīng)無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實）。
3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有動態(tài)變化。如有條件可進行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測定。
?。ㄈι须y明確診斷者可長期隨訪。在有條件時可作心內(nèi)膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。]
在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。
治療
少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通過預防接種而達到預防的目的。
心肌炎的治療針對兩方面：病毒感染和心肌炎癥。
對原發(fā)病毒感染，近年來提出用干擾素或干擾素誘導劑預防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍根、連翹、大青葉、虎杖等初步實驗研究認為可能對病毒感染有效。
心肌炎患者應臥床休息，進易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應及時控制，但應用洋地黃類藥時須謹慎，從小劑量開始，擴血管藥和利尿藥也可應用。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導阻滯、快速室性心律或竇房結損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電復律，多數(shù)三度房室傳導阻滯患者借起搏器渡過急性期后得到恢復。
腎上腺皮質(zhì)激素的應用，可使嚴重心肌炎的心力衰竭好轉，嚴重心律失常（如高度房室傳導阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應、減輕毒素的作用。實驗中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認為一般患者不必應用，尤其是發(fā)病最初10天內(nèi)。但臨床實踐證明，對重癥患者，激素仍宜應用，以渡過危重時期。對經(jīng)其他方法治療效果不佳者、或免疫反應強烈者，在發(fā)病后10天至1月內(nèi)，也可考慮應用激素。對一般心肌炎患者，應用激素，環(huán)孢素等作免疫抑制治療未證明有益。
促進心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A50u，或肌苷200～400mg，或環(huán)化腺苷酸20～40mg，或細胞色素C15mg肌肉注射，2～3次/d。近年來輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服20～60mg3次/d。提高免疫功能的藥，近年來發(fā)現(xiàn)黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用轉移因子、干擾素治療。
預后
大多數(shù)患者經(jīng)過適當治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴大、心動能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時間劃分比較難定，一般可以6個月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復期，1年以上為慢性期。急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分，據(jù)當前認識與已有證據(jù)，有一部分心肌病是由心肌炎演變而來。
預防常識：
增強身體素質(zhì)，防治病毒性消化道和呼吸道感染是預防本病的關鍵。如在感冒或腹瀉的急性期或起病1-3周內(nèi)出現(xiàn)心慌、氣促、心前區(qū)不適，應及時到醫(yī)院就診。發(fā)病的急性期應臥床休息，避免精神緊張。大部分患者可以完全康復。如出現(xiàn)嚴重呼吸困難，平臥時加重，大汗淋漓，可能為嚴重心功能不全，應讓病人取坐位或半坐臥位，向醫(yī)療急救中心打電話求助或以最安全、平穩(wěn)、快速的交通工具送往附近醫(yī)院?；謴推诳蛇m當活動，以不引起癥狀為度，但應避免妊娠、較劇烈運動、飲酒及其他對心臟有害因素，一般應休息3-6個月，才可逐漸恢復工作。
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