| 一、分類與聯(lián)合用藥
（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，降低毒性。
（二）分類
1、繁殖期殺菌藥
（1）β-內(nèi)酰胺類
①青霉素類
a、青霉素G：（對(duì)B內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但對(duì)溶血鏈球菌所至呼吸道炎、猩紅熱、丹毒、峰窩織炎、盆腔炎、心內(nèi)膜炎，對(duì)肺炎雙球菌所致肺炎、鼻炎、中耳炎、對(duì)G+產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)、乳酸桿菌、百日咳、流感桿菌、鉤體病、梅毒均有良好療效，殺菌力強(qiáng)，毒性低。
b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。
c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。
d、復(fù)方青青霉素制劑：氨氯青霉素：氨芐西林與氯唑西林復(fù)合制劑，具兩者優(yōu)點(diǎn)。
舒氨西林（氨芐西林+舒巴坦）； 特治新（氨芐+克拉維酸）
奧格門?。ò⒛髁?克拉維酸）
力百?。ò⒛髁?克拉維酸）
復(fù)方制劑加入了B內(nèi)酰胺酶抑制劑，舒巴坦和克拉維酸無(wú)是不可逆的B內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)B內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用，聯(lián)合使用后能獲得良好的協(xié)同作用，也擴(kuò)大了抗菌譜。
不良反應(yīng)：赫氏反應(yīng)（小劑量開始），內(nèi)毒素釋放，青酶素腦病
②頭孢菌素類
第一代 特點(diǎn)：耐青霉素酶，對(duì)G+相當(dāng)有效（包括耐酶金葡菌），比2、3代強(qiáng)；對(duì)B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠(yuǎn)較2、3代差；有腎毒性，與氨基甙或臺(tái)利尿劑合用增加腎毒性；不易透過(guò)血腦屏障，不用于CNS感染；與氨基甙合用療效差，不用于淋病、梅毒的治療。
注射 頭孢噻吩 頭孢噻啶 頭孢唑林 頭孢拉定 頭孢硫咪
口服 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐
第二代 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢替坦 （前二者能透過(guò)血腦屏障，可用于化腦）
口服 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢替安酯
第三代 特點(diǎn)：抗菌活性強(qiáng)、廣，對(duì)酶穩(wěn)定；對(duì)綠有效，對(duì)G+不如第一代；有一定量滲入腦組織；對(duì)腎基本無(wú)毒性；作用時(shí)間長(zhǎng)，毒性低。
三兄弟：他啶、哌酮（舒普深，加酶抑制劑，效果更好，膽汁濃度高）、曲松，對(duì)綠作用超過(guò)泰能，（特別是前二者）
注射 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟
頭孢他啶 頭孢唑南 頭孢米諾 頭孢咪唑 頭孢匹胺
頭孢磺啶 頭孢地嗪
口服 頭孢克肟 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢他美酯 頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯 頭孢妥侖酯
第四代 注射：頭孢匹羅（馬斯平）、頭孢吡肟、頭孢克定。特點(diǎn)：80年代中期后開發(fā)，對(duì)酶高度穩(wěn)定，對(duì)G+強(qiáng)，對(duì)G-不會(huì)強(qiáng)過(guò)第三代。
③碳青霉烯類：
亞胺培南特點(diǎn)：對(duì)難治性感染、混合感染效果好；對(duì)G+、G-、厭強(qiáng)，超過(guò)以往所有抗生素；對(duì)耐酶金葡菌不佳；對(duì)綠膿不如環(huán)丙、舒普深；對(duì)麥牙假單胞
菌效果差；與其他抗生素?zé)o交叉耐藥；腸桿菌用泰能最保險(xiǎn)；有抗生素后效應(yīng)；神經(jīng)科不喜用，因有癲癇樣抽搐產(chǎn)生。
美羅培南特點(diǎn)：對(duì)G-比泰能更好，對(duì)G+不如泰能，神經(jīng)科可用，對(duì)CNS付作用少。
④單環(huán)類：氨曲南，對(duì)G-效果好
⑤氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢。相當(dāng)于第三代頭孢。
頭霉素類：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦
（2）糖肽類
① 萬(wàn)古霉素，特點(diǎn)：對(duì)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）有特效，為G+球菌的王牌藥，發(fā)現(xiàn)耐藥不能隨便報(bào)，要報(bào)到WHO實(shí)驗(yàn)室去確認(rèn)；對(duì)G-無(wú)效；作用
點(diǎn)為肽聚糖；腎毒性大、聽力、耳鳴則停藥，聽力損害不可逆。
② ****拉寧：比萬(wàn)古作用更強(qiáng)，付作用少，半衰期長(zhǎng)，一日一次給藥；分子量大，血透不能通過(guò)，血透病人用最好；對(duì)耐萬(wàn)古的腸球菌（四型）均有
效（萬(wàn)古只對(duì)A型有效）；三尖辦贅生物：萬(wàn)古與****交替用。
（3）氟喹諾酮類
第一代 萘啶酸
第二代 吡哌酸
第三代 諾氟沙星 培氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氟羅沙星 洛美沙星。（只保留環(huán)丙，對(duì)G-不亞于泰能）
第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 加替沙星
特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)需氧菌均可；抗菌作用強(qiáng)，為殺菌劑；組織內(nèi)濃度高，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；有抗生素后效應(yīng)（PAE）；對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌有效；耐量率高，達(dá)60%以上，如加替沙星國(guó)內(nèi)還沒(méi)有就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)耐藥。
付作用：胃腸道反應(yīng)，失眠，CNS，關(guān)節(jié)、軟骨發(fā)育不良，跟腱炎，過(guò)敏反應(yīng)，Q-T延長(zhǎng)（還有大環(huán)內(nèi)酯）、腎、肝損，使茶感濃度高。
氟喹諾酮，呼吸科喹諾酮（第三代、第四代），不但對(duì)G-桿菌效果好，對(duì)G+球菌效果亦佳（與第三代頭孢相反）。
2. 靜止期殺菌藥
（1） 氨基苷類，特點(diǎn)：廣譜，對(duì)G-桿菌好，在堿性環(huán)境中作用增強(qiáng)，對(duì)鏈球菌作用差；理論與實(shí)踐相分離，藥敏是最好的抗生素，但臨床應(yīng)用效果有限；體
內(nèi)、體外不一致；單用作用不佳，要與他藥合用；濃度依賴性，理論上應(yīng)靜推，但目前仍為慢滴；有抗生素后效應(yīng)，一天用一次就夠；
妥布對(duì)綠膿較強(qiáng)，腎毒必性較慶大稍低，阿米卡星對(duì)酶穩(wěn)定，故在慶大、妥布耐藥時(shí)應(yīng)選阿米卡星，特別適用于耐青霉素的淋球菌感染。
①鏈霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素
②慶大霉素 西索米星
③阿米卡星 奈替米星
④阿貝卡星 異帕米星
（2）鹽肽類 多粘菌素B（腎毒性大，只有美國(guó)有）
3、快速抑菌藥
（1） 大環(huán)內(nèi)酯類，特點(diǎn)：易產(chǎn)生耐藥性；不耐酸，口服差，紅霉素半小時(shí)前需服2片胃舒平；半衰期短；胃腸反應(yīng)大；靜脈炎，1mg/ml，0.25加入250mlNS中。
16環(huán)差；克拉比阿奇來(lái)得快，大藥廠生產(chǎn)的更好；理論與實(shí)踐相反，藥敏耐藥高而臨床應(yīng)用效果好，故臨床應(yīng)用不能看藥敏試驗(yàn)，疑為
C內(nèi)產(chǎn)生作用，而不在體液中；克拉口服吸收地，半衰期長(zhǎng)，消化道效果好，胃腸動(dòng)力作用。
①14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素
②15元環(huán)：阿奇霉素
③16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素
（2）四環(huán)素類，主要用于羌蟲病（立克次體），有時(shí)找不到焦痂。
①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素 土霉素 去甲金霉素
②半含成： 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） 甲烯土霉素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）
（2） 氯霉素類，作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成，重大付作用：再障，灰嬰綜合征。特點(diǎn)：進(jìn)入房水、晶狀體滲透性高，其他抗生素?zé)o法比；60%進(jìn)入顱腦，
N科多用，腦膜炎；對(duì)傷寒、沙門氏菌有特效；厭氧菌有效。
①氯霉素 ②甲砜霉素
（4）林可霉素類機(jī)理與紅相同，影響蛋白質(zhì)合成。
① 林可霉素特點(diǎn)：抗菌譜比紅窄；用于厭氧菌和G+菌；骨濃度高，用于骨髓炎；
② 克林霉素（氯林可霉素）：抗菌譜與林可相同，但作用強(qiáng)4倍；骨、膽汁濃度高，對(duì)厭氧、金葡、肺炎球菌有高效；對(duì)青、林可、四、紅耐藥菌有效；肝功能不全減量，嚴(yán)重腎功能不全減量；與慶大聯(lián)用增強(qiáng)抗鏈球菌作用，不與紅霉素聯(lián)用（拮抗）。
（5）利福霉素類，抗結(jié)核、麻風(fēng)；也可用于MRSA（一般不用，很易耐藥），也可用于軍團(tuán)菌。
①利福霉素 ②利福平 ③利福噴丁 ④利福布丁
（6）磷霉素類
磷霉素：效果不好，用量大，少用。
4、慢效抑菌藥
（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）
（2）復(fù)方制劑 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）
復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。
特點(diǎn)：依從性好，已用70年，還在用，呼吸道、消化道、泌尿道感染；預(yù)防治療流腦；卡氏肺孢子蟲?。ˋIDS），弓形蟲（乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，反應(yīng)大，
頭昏，降WBC，一個(gè)月后常換成阿奇霉素）；沙眼、肺炎衣原體有效。
聯(lián)合用藥
（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。
（2）累加作用 2+3、3+4。2+4
（3）無(wú)關(guān)作用。1+4
（4）拮抗作用。1+3 (1大量先用3小量后用可無(wú)拮抗作用)
（1．繁殖期殺菌劑：青、頭孢；2、靜止期殺菌劑：氨基甙、多粘菌素類；3、快效抑菌劑：四環(huán)素族，氯、大環(huán)內(nèi)；4、慢性抑菌劑：磺胺。）
二、經(jīng)驗(yàn)性治療與針對(duì)性治療
（一）經(jīng)驗(yàn)性治療
痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G－哪種是優(yōu)勢(shì)菌。
1、G+球菌感染：
青少年、院外感染、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染可能性大。
2、G-桿菌感染：
老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。
G+球菌感染：
青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬(wàn)古霉素、****拉寧
G-桿菌感染：
廣譜青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類
3、擴(kuò)大抗菌譜
（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3
4、威脅生命的嚴(yán)重感染
選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌。
5、一般經(jīng)驗(yàn)性治療 輕中度感染：
Ⅱ、Ⅲ代頭孢+氨基苷類，或單用β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑
如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑
如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。
嚴(yán)重感染：
G-桿菌：①抗假單胞菌青霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。②單用亞胺培南，
G+球菌、MRSA：萬(wàn)古霉素、****拉寧
念珠菌：酮康唑、氟康唑。
曲霉菌：二性霉素B，
疑HIV感染：復(fù)方新諾明、
疑巨細(xì)胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、
疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。
免疫功能低下者的感染：主要針對(duì)腸道G-桿菌和銅綠單胞菌選藥：
主張：用氨基苷類加上一種廣譜青(哌拉西林、替卡西林、美洛西林)；或氨基苷類加廣譜B-內(nèi)酰胺藥(亞胺培南、頭孢他啶)；
哌拉西林/他唑巴坦提倡在非白細(xì)胞下降病人中用。不主張隨意用萬(wàn)古。在白細(xì)胞嚴(yán)重減少(<500個(gè))病人，抗菌藥物應(yīng)持續(xù)用至白細(xì)胞上升，因此時(shí)即使培養(yǎng)陰性，感染仍可復(fù)發(fā)。若經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，2-3日重新評(píng)價(jià)，當(dāng)調(diào)整3-7天仍無(wú)反應(yīng)，必須考慮真菌感染，可經(jīng)驗(yàn)性用兩性霉素B或新的咪唑類。
（二）針對(duì)性治療
1、各菌感染
G+球菌
（1）金黃色葡萄球菌
不產(chǎn)酶株：首選青霉素G
MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林.(對(duì)耐酶青霉素敏感者則用耐酶青霉素治療)
MRSA：首選萬(wàn)古霉素、****拉寧。耐甲氧西林，注意：不宜濫用亞胺培南！其他：利福平、利奈唑胺（人工合成）亦可應(yīng)用。
（2）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）：大劑量青霉素、阿莫西林、氯霉素，重度或腦膜感染用第三代頭孢，必要時(shí)用萬(wàn)古。
（3）腸球菌：常用青、氨芐、慶大；
產(chǎn)酶：氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸聯(lián)用慶大。
對(duì)慶大高耐藥株（HLAR）：不宜用頭孢和氨基苷，可用萬(wàn)古。 G-菌
（1）腸桿菌科
首選：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。
替代：氟喹諾酮類、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制藥。
耐氨基糖苷類菌株 ，可選用 ：
環(huán)丙沙星+氨芐西林
萬(wàn)古霉素+利福平
亞胺培南+青霉素（延長(zhǎng)PAE，抗生素后效應(yīng)）
亦可依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類
耐萬(wàn)古霉素株（由多種基因決定）
****拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用
鏈陽(yáng)霉素（streptogramin）（單用）2
注：1主用于含VanC的腸球菌
2用于含VanA、VanB的腸球菌
（2）ESBL（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株）：碳青霉烯類最有效；氧頭孢烯類、頭霉素第二；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及喹諾酮亦可用，氨基苷類仍有一定療效。不能使用第三代頭孢，不推薦用第四代頭孢。
（3）AmpC（產(chǎn)頭孢菌素酶菌株、危害更大）：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類、敏感的氨基苷或喹諾酮變可用。青、三代頭孢、酶抑制劑無(wú)效。
（
（4）流感嗜血桿菌
首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。
替代：四環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。
（5）醋酸鈣不動(dòng)桿菌
首選：頭孢哌酮/舒巴坦
其次：依米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。
（6）嗜麥芽窄食單胞菌：復(fù)方新諾明首選，替卡西林+克拉維酸，頭孢哌酮+舒巴坦，氨曲南，環(huán)丙可用。
（7）銅綠假單胞菌
首選：抗假單胞β-內(nèi)酰胺類（哌拉、呋芐、美洛、磺芐、羧芐西林，頭孢他定、頭孢哌酮）+氨基苷類 或喹諾酮
耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、美羅培南比泰能更佳、頭孢他啶。
（8）不動(dòng)桿菌：亞胺培南比美羅培南更佳首選；頭孢哌酮+舒巴坦第二；羧芐西林，氨基苷（聯(lián)用），喹諾酮，多粘菌素B，氨芐西林+舒巴坦可用。
其他：
（1）軍團(tuán)菌：
首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。
替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平
（2）厭氧菌
首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑
替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢
亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌）
四環(huán)素（放線菌） 萬(wàn)古霉素（難辨梭狀桿菌）。 （3）嗜麥芽假單胞菌
復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮
（4）支原體：
大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類
（5）衣原體
大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、利福平
2、?？聘腥?/p> （1）幽門螺桿菌：
（2）膽道感染：
濃度高者有(達(dá)數(shù)培以上)：紅霉素、林可、哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、多西環(huán)素、四環(huán)素、克林、頭孢孟多。
較高者有(與血漿相當(dāng))：氨基糖苷類、氨芐西林、甲硝唑，利福平、TMP
濃度較低者有：氯霉素、多粘菌素，萬(wàn)古及主要經(jīng)腎排泄的頭孢他啶、頭孢唑啉等，一般不選用。
藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑
替補(bǔ)：III代頭孢+甲替硝唑
（3）恙蟲病
首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）
次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）
（4）傷寒
首選：喹諾酮類
次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明
阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。
（5）痢疾
首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。
替補(bǔ): 氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。
（6）流腦（腦膜炎雙球菌）
首選：青霉素800~1200萬(wàn)u/d、嚴(yán)重的2000萬(wàn)u/d
如青霉素過(guò)敏 ,次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。
（7）鈞端螺旋體
青霉素
（8）孕婦
首選：青霉素類
次選：頭孢類
（9）巨細(xì)胞病毒
首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG）
或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。
替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。
（10）卡氏孢子蟲
首選：復(fù)方新諾明
替代：噴他瞇、氨苯砜
(11)骨組織：克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮等在骨中濃度高。
(12)前列腺：氟喹諾酮、紅霉素、磺胺、甲氧芐啶、四環(huán)素等濃度較高，大多達(dá)有效濃度，其余大多濃度低。根除前列腺微生物必須長(zhǎng)療程，可用SMZ-TMP6-12周可成功，或環(huán)丙和氧氟沙星可治愈70-80%病人，前者0.5、BID，后者0.4BID，療程4-6周。治療異常困難者可手術(shù)切除。少數(shù)持續(xù)感染可長(zhǎng)期低劑量抑菌治療，預(yù)防發(fā)生癥狀和尿道感染。
(13)腦脊液：大多數(shù)濃度低，但在腦膜炎時(shí)可達(dá)血漿的50-100%，如：氯、磺胺、異煙肼、氟胞嘧啶、甲硝唑、氟康唑，青、頭孢。
達(dá)不到有效濃度的是：苯唑西林、紅、林可、慶大、妥布、酮康唑、兩性霉素B等。
(14)泌尿系：?jiǎn)渭兡蚋校?日療程；復(fù)發(fā)尿感7日療程；腎盂腎炎14日療程，常有菌血癥，故前面應(yīng)靜脈用藥控制癥狀后改口服。 三、細(xì)菌耐藥與對(duì)策 （一）G+：第3代頭孢的過(guò)度使用，使G+個(gè)
（1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）
首選：萬(wàn)古毒素，****拉寧
可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類
（2）VRE（萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌）
首選****拉寧
（3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）
PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。
PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬(wàn)古霉素
（二）G-：
1、ESBL（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株）：多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。可造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。碳青霉烯類最有效；氧頭孢烯類、頭霉素第二；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及喹諾酮亦可用，氨基苷類仍有一定療效。不能使用第三代頭孢，不推薦用第四代頭孢。 2、AmpC（產(chǎn)頭孢菌素酶菌株、危害更大）
①AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。
②對(duì)頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對(duì)碳青霉烯類敏感。四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）、敏感的氨基苷或喹諾酮可用。
③AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對(duì)碳青霉烯類敏感。但ESBLS對(duì)頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對(duì)4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對(duì)頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對(duì)4代頭孢敏感。 六大好藥：
G+：糖肽類萬(wàn)古霉素，****拉寧
G-：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），
β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。
4代頭孢：頭孢吡肟，
氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。
氟喹諾酮 四、抗感染治療的幾個(gè)特殊問(wèn)題
1、 大環(huán)內(nèi)酯類的拓展應(yīng)用
非感染性疾病
（1）冠心?。?）骨髓瘤（3）哮喘（4）細(xì)菌性血管瘤（5）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周?。?3）前列腺炎（14）淋?。?5）瘧疾
感染性疾病
（1）細(xì)菌性血管瘤（2）細(xì)菌性痢疾（3）幽門螺桿菌（4）傷寒（5）L型細(xì)菌（6）立克次體（7）弓形蟲?。?）分支桿菌（9）軍團(tuán)菌（10）鸚鵡熱衣原體
2、真菌感染
3、抗生素誘導(dǎo)G-細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放
內(nèi)毒素位于G-桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質(zhì)，通過(guò)誘導(dǎo)人體細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α，IL-6 引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭。
抗生素中氨基苷類引起釋放內(nèi)毒素最少，β-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。
β-內(nèi)酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢都較多，青霉素最多。細(xì)菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。
4、細(xì)菌的生物膜
G-菌有外膜，由脂多糖構(gòu)成，而生物膜由甘油磷脂組成。
銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎(chǔ)。
生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。
體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長(zhǎng)期（>3個(gè)月），小劑量（如克拉霉素0.25 2/日，或阿奇霉素0.25 2/日）。 5、抗生素后效應(yīng)（PAE）
當(dāng)微生物與抗生素短時(shí)間接觸后，其對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍能維持一段時(shí)間，稱為抗生素后效應(yīng)（PAE）。
氨基苷類（2類）、大環(huán)內(nèi)酯類（3類）、四環(huán)素類（3類）、氯霉素類（3類）、甲氧芐氨嘧啶（4類），均可產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE，喹諾酮類（1類）其次，因?yàn)猷Z酮類除抑制細(xì)胞壁的合成外，主要抑制DNA回旋酶。
β-內(nèi)酰胺類（1類）和糖肽類（I類），對(duì)G+球菌產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE，而對(duì)G-桿菌產(chǎn)生很短的PAE即：G-桿菌，2、3、4類PAE長(zhǎng)，1類PAE短。PAE和半衰期長(zhǎng)的抗生素每日給藥1次。
6、給藥方式對(duì)抗菌活性的影響 （1）、抗菌活性譜
（1）時(shí)間依賴的殺菌作用：青霉素、頭孢菌素類，糖肽類、克林霉素類，14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、紅霉素）給藥方案的目的：療程最大化，T>MIC是主要指標(biāo)。
（2）濃度依賴的殺菌作用：氨基苷類，喹諾酮類，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素），給藥方案的目的：濃度最大化。
時(shí)間與濃度依賴這一概念產(chǎn)生的主要理論依據(jù)之一是基于抗生素后效應(yīng)（PAE）理論。
（2）、藥物溶解液
四環(huán)素類，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類溶于葡萄糖中，紅霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易產(chǎn)生靜脈炎和胃腸道反應(yīng)。
二性霉素B應(yīng)溶解在5%葡萄糖或脂肟乳中。
β-內(nèi)酰胺類，包括青霉素，頭孢菌素，碳青酶烯素，應(yīng)用生理水溶解，否則不穩(wěn)定性增大。
7、痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的判斷
當(dāng)痰涂片中見到大量中性粒細(xì)胞中有大量不同細(xì)菌時(shí)，考慮痰是從口咽部來(lái)的。
如有中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和細(xì)菌時(shí)，考慮是從肺部來(lái)的.
痰中有鱗狀上皮細(xì)胞，肯定是唾液
有柱狀上皮細(xì)胞，尤其是有纖毛的絕對(duì)是下呼吸道來(lái)的。
五．特殊人群的藥物應(yīng)用
（一）.孕婦用藥
藥物對(duì)胎兒的影響，和盲目拒用所有藥物，造成病情貽誤，有些疾病本身亦會(huì)損及胎兒，同樣有害。
1. 母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：
藥物的吸收：妊娠時(shí)胃酸減少，胃腸活動(dòng)減少，口服吸收減慢，當(dāng)采用注射給藥，晚期還會(huì)影響皮下及肌注的吸收。
藥物的分布：血漿容積增加50%，體重增加10-20KG，體液增加8L。還會(huì)向胎兒分布。
藥物與蛋白結(jié)合率：減低。生理性血漿蛋白低下，游離部分增加，藥效增加，
藥物排泄：腎血流增加25-50%，腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%，但仰位腎血流減少故孕婦應(yīng)采用側(cè)臥位以促進(jìn)藥物排泄，
2.妊娠期用藥原則：有明確的適應(yīng)癥，如非必要，盡量不用；盡量避免用新藥及未確定是否有害藥；適當(dāng)劑量及時(shí)間；必要時(shí)血藥濃度監(jiān)測(cè)。
3.FDA關(guān)于藥物對(duì)胎兒危險(xiǎn)度的分類
A類：證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)，最安全。
B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎畜無(wú)害，但對(duì)人胎尚無(wú)研究，多數(shù)臨床用藥屬此類。
C類：對(duì)動(dòng)物胎畜有影響，但尚無(wú)對(duì)人類有影響的報(bào)道，臨床應(yīng)用此類藥時(shí)需權(quán)衡利弊。
D類：對(duì)胎兒有危害性，但對(duì)治療孕婦疾病雙屬必須，需要超過(guò)危害，如抗驚厥藥苯妥英鈉。
X類：證實(shí)有害，禁用。
絕大多數(shù)藥物的危險(xiǎn)性由制藥廠按上述標(biāo)準(zhǔn)劃分，少數(shù)由相關(guān)專家擬定（在分類字母后附有ｍ者），還有同時(shí)分屬兩類，是因其危害性由于用藥持續(xù)時(shí)間不同有差異。具體見下表：
4.妊娠早期：致畸敏感期
鎮(zhèn)吐及抗早孕反應(yīng)：維生素B6可用
維生素A、D、E：不宜過(guò)多，以防過(guò)量
安定劑類：致畸，慎用
磺胺：無(wú)明確致畸依據(jù)，可選用
抗生素：頭孢、青可用，四、氨不用。
5.妊中晚期用藥
抗生素：可用：青可安全用，頭孢、紅霉素可用
慎用：氨基（聽神經(jīng)）、四環(huán)素（牙齒），氯（灰嬰綜合征）
磺胺：可能引起腦核黃疸癥，晚期不宜用
抗真菌藥：易患念珠菌陰道炎，可用克霉唑、咪康唑、制霉菌素，早妊時(shí)未見明顯不良反應(yīng)。
抗結(jié)核：可用雷、乙、利，相對(duì)安全，一般不需進(jìn)行治療性流產(chǎn)。避免和吡嗪酰胺及鏈。
抗瘧藥及抗滴蟲藥：氯喹利大于弊，可用。奎寧禁用。滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑早期慎用，中晚期可用。
心血管系統(tǒng)：
強(qiáng)心藥和抗心律失常藥：地高辛可用。
抗高血壓：利尿劑：少用，減少羊水，特別在出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或先子癇表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停用。
交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑：
甲基多巴：常用，為首選藥
BB：心得安不用，選擇性未充分研究
?。幔I上腺素受體阻滯劑：哌唑嗪未見不良反應(yīng)
血ａ、ｂ－受體阻滯劑：在禁用甲基多巴時(shí)可用柳胺芐心啶替代。
血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪可用
CCB：動(dòng)特實(shí)驗(yàn)有致畸作用，心痛定短期用未見不良影響。
ACEI：禁用
抗驚厥：癲癇，苯妥英鈉需病情權(quán)衡利弊使用。
降糖藥：口服降糖藥禁用，胰島素安全，以人胰為最佳。
哮喘：一般治療哮喘藥仍可用，如氨茶堿、特布他林仍可用，
激素：性激素禁用。
糖皮質(zhì)激素：未見胎兒不良反應(yīng)報(bào)道，可促進(jìn)胎肺成熟
6.妊娠期抗菌藥物選用表
妊早期避免使用：甲氧芐啶、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺、甲硝唑、喹諾酮類、三氮 唑核苷
妊后期避免使用：磺胺、氯霉素。
全程避免使用的藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基苷、喹諾酮、萬(wàn)古、異煙肼、磺胺+TMP、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷、氟胞嘧啶。
權(quán)衡利弊后慎用：氨基苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、酮康唑、萬(wàn)古。
全程可用：青、頭孢、其他B-內(nèi)酰胺類(頭孢曲松除外)、大環(huán)內(nèi)酯類(酯化物除外)、林可霉素、磷霉素。
（二）.哺乳期用藥
大部分藥物從乳汁中排出的濃度很低，有些排出量較大，如紅霉素、酰胺咪嗪、安定等。
禁用藥：不多，抗癌藥、放射性藥、抗甲狀腺藥、溴隱亭等。
需暫停喂養(yǎng)：使用甲硝唑、替硝唑時(shí)暫停喂養(yǎng)12－24H，因某些疾病須做放射性檢查，則應(yīng)暫停喂養(yǎng)3－14天。
常用藥物評(píng)價(jià)：
抗生素：達(dá)不到治療濃度，但可引起變態(tài)反應(yīng)，擾亂腸道菌群，大劑量或長(zhǎng)期可引起毒性反應(yīng)。青、頭孢未發(fā)現(xiàn)有毒性，可使用紅霉素、林可可用。氨基苷類對(duì)嬰兒有毒性，不宜采用。氯霉素在乳汁中濃度高，應(yīng)避免使用。四環(huán)素應(yīng)療程短，長(zhǎng)期可造成牙黃、干擾骨生長(zhǎng)?；前奉愐蚓?fàn)幠懠t素可引起核黃疸。
抗結(jié)核藥：利福平可用，異煙肼在乳汁中濃度高，危害大，鏈不宜使用。
抗寄生蟲藥：應(yīng)避免用。
抗高血壓藥：肼屈嗪對(duì)嬰兒無(wú)害，適宜用。心得安可用，利尿劑抑制泌乳，避免用，洋地黃可用，CCB不詳。
激素類藥：腎上腺皮質(zhì)激素分泌到乳汁中少，不影響新生兒。雌H、孕H不用，雄H未見明顯不良反應(yīng)。腎上腺素、去甲、胰島素可以應(yīng)用。
抗精神病藥及抗癲癇藥：大多數(shù)對(duì)嬰兒有影響。
解熱鎮(zhèn)痛藥：羥基保泰松、布洛芬在乳汁中量極少，哺乳期可用。非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚等難以自嬰兒體內(nèi)排出，可引起高鐵血紅蛋白血癥及腎炎。水楊酸鹽類偶然用藥是安全的，大量用藥可以導(dǎo)致乳汁濃度過(guò)高。
麻醉藥：麻醉藥物單次應(yīng)用很快從母循環(huán)中清除，無(wú)資料報(bào)道能進(jìn)入乳汁，但重復(fù)用阿片制劑可對(duì)新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。接受過(guò)麻醉分娩的產(chǎn)婦應(yīng)給500－1000液體，以減少藥物對(duì)嬰兒影響。
抗甲狀腺藥：抗甲狀腺藥物禁用。因此類藥在乳汁中出現(xiàn)的量即能抑制嬰兒的甲狀腺功能。
降糖藥：胰島素進(jìn)入嬰兒體內(nèi)可被胃腸道破壞，可以用。有報(bào)道。甲苯磺丁脲可引起新生兒低血糖。
平喘藥：茶堿不足1%進(jìn)入乳汁。有報(bào)道特布他林可安全用。
抗組胺藥：短期使用是安全的。但H2受體拮抗劑可影響胃酸分泌，認(rèn)為不應(yīng)使用。
維生素：均不影響母乳喂養(yǎng)。
乳汁濃度>血清50%：磺胺、TMP、異煙、紅、克林、氯、四、氨基、氨芐、
乳汁濃度<血清25%：頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、噻肟、哌酮、氨曲南、苯唑、美洛、阿洛、頭孢曲松、甲硝唑、呋喃妥因、青。
（三）.兒童病人用藥：
1.特點(diǎn)：胃酸分泌不足，（但在2歲時(shí)達(dá)成人水平），對(duì)酸不穩(wěn)定的藥可應(yīng)用。皮膚、粘膜吸收較成人高。肌肉吸收減少。
2.新生兒用藥與藥物不良反應(yīng)的特殊問(wèn)題：
高膽紅素血癥：新生兒膽紅素與白蛋白結(jié)合不牢固，有些藥物可奪取與膽紅素結(jié)合的蛋白，使游離膽紅素增高，在血清總膽紅素不太高的情況下，亦發(fā)生高膽紅素血癥甚至核黃疸，竟?fàn)幜ψ顝?qiáng)的藥物有：新生霉素、吲哚美辛、水溶性維生素K、毛花苷C、地西泮等，竟?fàn)幜^強(qiáng)的有：磺胺、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、咖啡因等，有竟?fàn)幜λ幬镉校杭t霉素、卡那、氯丙嗪、腎上腺素等，這些藥物在新生兒黃疸時(shí)要慎重。
藥物性溶血性貧血：抗瘧藥、磺胺藥、呋喃類、水溶性維生素K、對(duì)氨水楊酸、阿司匹林、非那西丁、氯霉素、新生霉素在6磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷癥時(shí)禁用。1-4天發(fā)生溶血。
高鐵血紅蛋白血癥：磺胺、氯丙嗪、對(duì)氨水楊酸鹽、非那西丁。
腎上腺皮質(zhì)激素：在抗生素不能控制的感染如水痘、霉菌感染時(shí)禁用。在激素治療過(guò)程中發(fā)生水痘應(yīng)停用或減量。
止瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥（使毒素?zé)o法排出），便秘多采用通便法，很少用瀉藥。
小兒劑量：成人量X小兒體重/50
2. 新生兒抗菌不良反應(yīng)：
氯：灰嬰綜合片；磺胺： 腦性核黃疸；氟喹諾酮：軟骨損害
四：牙齒及骨骼發(fā)育不良；磺胺與呋喃：溶血性黃疸。
（四）.肝功能不全用藥：
1. 常見引起肝損藥物：
抗生素類：紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平、磺胺藥、咪唑類抗真菌藥，
解熱鎮(zhèn)痛藥：乙酰水楊酸（Rｅｙｅ綜合征），對(duì)乙酰氨基酚、保泰松。
中樞NS藥：氯丙嗪、苯妥英鈉、卡馬西平，丙戊酸鈉、氟烷
心血管藥物：甲基多巴，奎尼丁，胺碘酮
抗腫瘤藥
其他：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲等磺 脲類降糖藥可引起膽汁淤積性黃疸和腎損害。
藥物性肝損50－70%發(fā)生在用藥2周內(nèi)，80－90%發(fā)生在用藥3個(gè)月內(nèi)。
2. 肝毒性藥物分為兩類：
第一類與劑量無(wú)關(guān)，由病人特異質(zhì)引起的過(guò)敏性肝病，如：紅霉素、氯丙嗪、苯妥英鈉、對(duì)氨基水楊酸、氨茶堿、西咪替丁、雷尼替丁和磺胺藥等。
第二類與劑量療程相關(guān)的肝毒性藥物：異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、四環(huán)素。
3. 肝功能減退時(shí)抗生素的選擇
可優(yōu)先選用：青霉素類，頭孢唑啉，頭孢他啶，氨基糖苷類，強(qiáng)力霉素，氟喹諾酮類，甲硝唑，氨曲南，亞胺培南，呋喃類，乙胺丁醇，萬(wàn)古霉素。
慎用或減量的有：萘夫西林，苯唑西林，頭孢哌酮，林可霉素，氯林可霉素，紅霉素，氟胞嘧啶，哌拉西林，頭孢噻吩，頭孢曲松，美洛西林，阿洛西林
頭孢噻肟，氨芐西林。
不宜選用的有：紅霉素酯化物，利福平，異煙肼，兩性霉素B，四環(huán)素，土霉素，氯霉素，磺胺，酮康唑，咪康唑。
（五）.腎功能不全用藥：直接腎毒性，過(guò)敏性腎損害
腎損藥物：
抗生素類：氨基糖苷類（新＞卡＞妥＞慶＞鏈）、多烯類（抗真菌藥）、多粘菌素類、頭孢類（第一代）、四環(huán)素、磺胺藥（易析出結(jié)晶、損傷腎臟，須堿化尿液）、抗瘧藥
解熱鎮(zhèn)痛藥：非那西丁，對(duì)乙酰氨基酚、保泰松。
利尿劑：螺內(nèi)酯（腎功不全時(shí)引起高鉀，故禁用），噻嗪類（增加BUN，加重腎功不全），呋塞米（大劑量可引起腎小管器質(zhì)性損害）
其他：去甲腎上腺素、氟尿嘧啶、環(huán)孢素
腎功能減退時(shí)抗生素的應(yīng)用：
可用正常劑量：大環(huán)內(nèi)酯類，氯林可霉素，氯霉素，強(qiáng)力霉素，二甲胺四環(huán)素，新生霉素，異煙肼，利福平，甲硝唑，氨芐西林，阿莫西林，哌拉西林，美洛西林，苯唑西林，頭孢哌酮，頭孢曲松，頭孢噻肟，酮康唑
須適當(dāng)調(diào)整劑量：青霉素，林可霉素，乙胺丁醇，氨曲南，亞胺培南，氟喹諾酮，羧芐西林，阿洛西林，頭孢噻吩，頭孢唑林，頭孢所芐，頭孢西丁，頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢唑肟，拉氧頭孢，阿昔洛韋，SMZ-TMP。
必須減量：氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素，氟胞嘧啶，無(wú)環(huán)鳥苷
盡量不用的藥物：四環(huán)素類，多粘菌素類，磺胺類，呋喃類，二性霉素B 附表：藥物對(duì)妊娠婦女危險(xiǎn)性的分類表（美國(guó)FDP頒布）
抗組胺藥：布克力嗪C，氯苯那敏B，西咪替丁B，塞庚啶B，苯海拉明B，茶苯海明C，羥嗪C，敏可靜B，異丙嗪C，新安替根C
抗感染藥：
抗阿米巴：卡巴胂D，雙碘喹啉C
驅(qū)腸蟲藥：甲紫C，哌嗪B，噻嘧啶C，恩波吡維銨C
抗瘧藥：氯喹D、伯氨喹C、乙胺嘧啶C、奎寧C
抗滴蟲藥：甲硝唑C
抗生素：丁胺卡那霉素CM、慶大霉素C、卡那霉素D、新霉素D、鏈霉素D、妥布霉素C、頭孢菌霉素B、青霉素B、四環(huán)素D、去甲金霉素D、甲烯土霉素D、二甲胺四環(huán)素D、土霉素D、金霉素D、桿菌肽霉素C、氯霉素C、克林霉素B、紅霉素B、潔霉素B、新生霉素C、竹桃霉素C、多黏菌素B、萬(wàn)古霉素C
其他抗菌藥：磺胺類藥物B/D、甲氧芐啶C、呋喃唑酮C、呋喃妥因B、孟德立酸C、烏洛托品B、萘啶酸B
抗結(jié)核病藥：對(duì)氨基水楊酸C、乙胺丁醇B、異煙胼C、利福平c、
抗真菌藥：二性霉素B、克霉唑B、灰黃霉素C、咪康唑B、制霉菌素B
抗病毒藥：金剛烷胺C、碘苷C、阿溏腺苷C
抗腫瘤藥：甲氨蝶呤X、硫唑嘌呤X、博來(lái)D、白消安D、苯丁酸氮芥D、順鉑D、環(huán)磷酰胺D、阿糖胞苷D、更生霉素D、柔紅霉素D、多柔比星D、氟尿嘧啶D、氮芥D、美法化D、巰嘌呤D、甲氨蝶呤D、光神霉素D、甲芐肼D、噻替不D、長(zhǎng)春堿D、長(zhǎng)春新堿D
自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物：
擬膽堿藥：乙酰膽堿C、美斯的明C、新期的明C、吡斯的明C、依酚氯銨C、毛果蕓香堿C、毒扁豆堿C、
抗膽堿藥：阿托品C、顛茄C、苯阿托品C、麻黃堿C、莨菪堿C、東莨菪堿C、普魯本立C、苯海索C
擬腎上腺素藥：腎上腺素C、去甲腎上腺素D、異丙腎上腺素C、麻黃堿C、美芬丁胺C、間羥胺D、甲氧胺D、苯腎上腺素D、特布他林B、多巴C、多巴酚丁胺C
抗腎上腺素藥：普萘洛爾C
肌松藥：十烴雙按C
中樞神經(jīng)統(tǒng)藥物：
中樞興奮藥:：咖啡因B、右苯丙胺D、利他林C
解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚B、阿司區(qū)林C/D、非那西丁B/達(dá)爾豐C/D/雙水楊酸酯C/D/水楊酸鈣C/D
非體護(hù)炎藥：非諾洛芬B/D、布洛芬B/D、吲哚美 B/D、甲氯滅酸B/D、萘普生BM/D羥保泰松D、保泰松D沙林酸B/D、托美 B/D佐美酸B/D
鎮(zhèn)痛藥：阿法羅定B/D、可待因B/D嗎啡B/D、阿片B/D噴他佐 B/D、 替啶B/D美沙酮B/D、芬太尼B/D、烯丙嗎啡D、納洛酮C
鎮(zhèn)靜、催眠藥：異 巴比妥C、 巴比妥C、苯巴比妥B、司可巴比妥C、水合氯醛C、乙醇D/X、地西泮D、氯氮 D、甲丙氨酯D、甲喹酮D、奧沙西泮C、氯硝西泮C
安定藥：氯丙嗪C、氟啶醇C、鋰鹽D、噻嗪類C
抗抑郁藥：阿米替林D、多塞平C、丙米嗪D、異丙煙肼C、去甲替林D、苯乙肼C、異唑肼C、環(huán)苯丙芐C
心血管系統(tǒng)藥物：
強(qiáng)心苷：乙酰洋毒素苷B、洋地黃B、地高 B、洋地黃毒苷B、去乙酰毛花苷B、毛花丙苷B、溴芐胺C、雙異丙吡胺C、奎尼丁C、維拉帕米C
降壓藥：卡托普利C、可樂(lè)定C二氮嗪D、六烴雙胺C、肼屈嗪B、甲基多巴C、米諾地爾C硝普鈉D、優(yōu)降寧C 唑嗪C、利舍平D、咪芬C
血管擴(kuò)張藥：亞硝酸異 C、酯雙嘧達(dá)莫C、硝酸異山梨酯C、四硝酸赤蘚醇C、硝酸甘油C、妥拉唑啉C
利尿劑：乙酰唑胺C、氨氯比咪BM、氯噻嗪類D、利尿酸D、呋塞米C、甘油D、甘露醇C、螺內(nèi)酯D、三氨蝶呤D、尿素D
消化系統(tǒng)藥物：苯乙 啶C、 洛 丁胺C、復(fù)方樟腦酊B/D、二甲硅油C
激素類藥物：
腎上腺皮質(zhì)激素：可的松D、沷尼松龍B、倍他米松C、地塞米松C、沷尼松B
雌H：已烯雌酚X、雌二醇D、口服避孕藥D
孕激素：孕激素類D
降糖藥：胰島素B、氯磺丙脲D、甲苯磺丁脲D
甲狀腺激素：降鈣素B
A類：證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)，妊娠期使用最安全
B類：動(dòng)物度驗(yàn)無(wú)害，但對(duì)人是否有害尚無(wú)報(bào)道，多數(shù)臨床用藥為此類。
C類：對(duì)動(dòng)物胎畜有影響，對(duì)人尚無(wú)報(bào)道，臨床應(yīng)用時(shí)需權(quán)衡利弊。
D類：對(duì)胎兒有危害，但對(duì)治療孕婦又屬必須，需要超過(guò)危害。如抗驚厥藥苯妥英鈉。
X類：證實(shí)有害，孕婦禁用。
六、抗生素使用的其它問(wèn)題
怎樣界定應(yīng)用“合理用藥”？
1.有適應(yīng)證(細(xì)菌感染性疾病)；
2.選藥有病原學(xué)依據(jù)；
3.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人(書本、文獻(xiàn))、有本單位同事的、有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)；
4.用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn)；
5.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況；
6.盡量避免不良反應(yīng)；
7.預(yù)防性用藥的目的明確(預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主)，方法合理(考慮到以上4、5、6點(diǎn))， 有考核效果的客觀指標(biāo)；
8.治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評(píng)價(jià)，治療失敗要尋找原因。
怎樣界定應(yīng)用“不合理”？
有適應(yīng)證但選藥不當(dāng)，即為不合理；
憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則，亦為不合理；
盲目選藥廣譜抗菌藥物，亦為不合理；
不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理；
每次或每日劑量過(guò)大或過(guò)小，療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理；
從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理；
忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理。
不合理用藥表現(xiàn)
表現(xiàn)之一：習(xí)慣選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)如此，病原菌確定之后依然如此。
幾種常見的“理由”
我們醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，選用廣譜抗菌藥物比較保險(xiǎn)。
病人希望用廣譜抗菌藥物，盡快控制病情。
用窄譜抗菌藥物耽誤了病情，誰(shuí)負(fù)責(zé)？
別的醫(yī)生都用廣譜抗菌藥物，我為什么不用？
危害
1.菌群失調(diào)者增加；
2.耐藥率普遍上升；
3.治療失敗者增多；
4.用藥花費(fèi)增加。
表現(xiàn)之二 忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥物并不能解決治療問(wèn)題
半合成四環(huán)素仍有它的治療地位
用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療
用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染
用于不典型分支桿菌感染
用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等
常用藥種有：多西環(huán)素、米諾環(huán)素
大環(huán)內(nèi)酯類在抗感染方面亦有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)
用于首選：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門螺桿菌感染。
還可用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。
克拉霉素、羅紅霉素與阿齊霉素等尤佳
表現(xiàn)之三：對(duì)特殊抗菌藥物
未能采用“重點(diǎn)保護(hù)”的措施
萬(wàn)古霉素與****拉寧是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最后一張王牌。可是，近年由于不合理應(yīng)用，盡管耐萬(wàn)古霉素尚少，但對(duì)萬(wàn)古霉素處于“中介”狀態(tài)者已有明顯上升。
上述兩藥不能用于經(jīng)驗(yàn)性治療，更不宜用于預(yù)防。
表現(xiàn)之四：未注意抗菌活性的差別
在同一類中，先選用活性強(qiáng)的，失敗后換用活性弱的；或喜用活性弱的，而不用抗菌活性強(qiáng)的。
第一代頭孢菌素亦有類似情況
頭孢噻吩、頭孢匹林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性較強(qiáng)，由于其不良反應(yīng)多現(xiàn)已少用。
目前，常用的品種中，以頭孢唑林的抗菌活性最強(qiáng)，頭孢氨芐次之，頭孢拉定與頭孢羥氨芐再次之?？墒菓?yīng)用頭孢唑林者較少。 磷霉素與ß-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均為作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的廣譜抗菌藥。但前者的抗菌活性不如后者，只適用于輕、中度感染；若用于治療較重感染，必須與氨基糖苷類合用（有協(xié)同作用） 利福平與氟喹諾酮類合用，可增加對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬的抗菌活性 對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素強(qiáng)。
氨芐西林對(duì)青霉素敏感的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，但仍遜于青霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性較強(qiáng)，而對(duì)腸球菌的抗菌活性較弱。
阿齊霉素對(duì)流感桿菌的抗菌活性比紅霉素強(qiáng)4倍以上。 抗菌活性在體內(nèi)與在試管內(nèi)可以有差別。如吡嗪酰胺的體內(nèi)抗菌活性優(yōu)于試管內(nèi)。
表現(xiàn)之五 未依藥敏結(jié)果選藥
細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%∽80% 經(jīng)驗(yàn)性用藥前所采取的標(biāo)本，約3d左右可獲得結(jié)果。
如已檢出病原菌，所選藥物屬于敏感者可繼續(xù)應(yīng)用，也可選擇針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗菌藥物；如已奏效也可酌情減量，或改用同一藥或同一類藥口服以完成療程；如臨床未奏效，則應(yīng)依相關(guān)菌的藥敏結(jié)果換藥。
如遇多種藥物均敏感怎么選藥
1.盡可能選抗菌譜窄的
2.盡可能選用感染局部濃度高的
3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑
4.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的
5.盡可能選用不良反應(yīng)少的
6.盡可能選價(jià)格合理的
7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的
常見不合理選藥表現(xiàn)
1.繼續(xù)用已證實(shí)耐藥的抗菌藥物
2.未能換上最合適的敏感的抗菌藥物(注意藥代學(xué)特點(diǎn)不夠，注意不良反應(yīng)不夠)
3.誤換可能誘導(dǎo)耐藥性的藥物(已證實(shí)為ESBLs菌株，用頭孢他啶或頭孢吡肟)
如檢出多重耐藥株，往往選用適當(dāng)藥物聯(lián)合應(yīng)用，劑量要足、并盡量避開應(yīng)用常用抗菌藥物。
圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用
術(shù)前0.5h∽1.0h給藥，
目的是污染發(fā)生之時(shí)或其后
抗菌藥物已達(dá)到手術(shù)野組織處，
并已有足夠高的藥物濃度。
術(shù)中的藥物濃度應(yīng)維持在有“抗菌”作用的水平
手術(shù)時(shí)間短（2-3h)術(shù)中可不再投藥
手術(shù)時(shí)間超過(guò)3-4h，所用抗菌藥物半衰期又短，術(shù)中應(yīng)追加抗菌藥物一次
術(shù)后除非已肯定存在感染，否則不必再用抗菌藥物，即或使用，也不必超過(guò)24h。
特殊情況
心血管手術(shù) 術(shù)前1-2d
術(shù)后2d
消化道手術(shù) 術(shù)前3d
術(shù)后2-3d
內(nèi)臟破裂 術(shù)后≥5d
Ⅰ類切口
術(shù)前原則上不使用預(yù)防性用藥。
必要時(shí)術(shù)前用一次，單劑。
Ⅱ類切口
術(shù)前 單劑
術(shù)后 1-3d(q8h) 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院ICU主任
彭祝軍 副主任醫(yī)師 | 
