發(fā)熱（四）
內(nèi)傷虛證發(fā)熱
內(nèi)傷，是別于外感的。什么叫內(nèi)傷，就是指因?yàn)樯眢w內(nèi)在的病因造成的疾病，而外感則是因?yàn)楦惺芡庑霸斐傻募膊 ５珒?nèi)傷和外感是相互影響的，比如素體陽虛之人就不耐寒，天氣稍一降溫（或從一個(gè)溫度相對(duì)高的地方到溫度低的地方，比如夏天的空調(diào)冷風(fēng)，或冬天暖和的室內(nèi)到冰冷的室外）馬上就發(fā)生感冒。同時(shí)，素體陽虛之人，受了外寒，但又不是很嚴(yán)重（嚴(yán)重的外寒人會(huì)見一些明顯的外感癥狀，但就是因?yàn)椴粐?yán)重，所以臨床表現(xiàn)出來的癥狀也不明顯，所以病人不去注意，麻痹大意）就會(huì)造成寒邪長(zhǎng)期留于體內(nèi)，久而久之變成了其它的疾病，比如慢性腸炎、慢性支氣管炎、慢性陰道炎等各類慢性炎癥，很多都是因?yàn)楹熬美Р荒芡饨?。還有一種情況是外邪會(huì)直接引動(dòng)內(nèi)邪，比如素體血行不暢的病人，受了風(fēng)寒外感，血就會(huì)更加瘀滯（血遇寒則凝），瘀久就會(huì)直接影響體液的氣化（血不利則為水之意）和化熱，造成濕熱郁阻。病人表現(xiàn)為陽虛怕冷，同時(shí)又見體內(nèi)濕熱，病機(jī)十分復(fù)雜。
所以，對(duì)于發(fā)熱病來說，一定要先區(qū)別是內(nèi)傷還是外感，一見外感，一定要先祛散外邪，使內(nèi)外之邪分離，便于治療。但對(duì)于內(nèi)傷已經(jīng)很嚴(yán)重了，身體內(nèi)在的氣機(jī)和元?dú)獾奶撁摵苊黠@，又得以先救內(nèi)為上。因?yàn)橹尾〉哪康氖菫榱吮Ｃ?，元?dú)鈱⒚撝耍僖陨⑿?，?shì)必造成元?dú)夂纳⒍劳觥！秱s病論》對(duì)這些問題的處理有很詳細(xì)的論述。比如見胃脘痞脹、腹瀉無度等問題，受外寒了也得先調(diào)內(nèi)。但這是一個(gè)大體原則上的問題，本人反復(fù)的說《傷寒雜病論》是中醫(yī)辨證論治的半成品，對(duì)于上述的這些問題，單純治內(nèi)不去散寒不是現(xiàn)實(shí)的，還得內(nèi)外同時(shí)治療。比如見腹脹受寒，單純解內(nèi)效果不好，可以用“香砂理中+蘇葉、生姜”的方式治療，形成內(nèi)外兩解的治療思路；如見元?dú)馓澨摕o力抗寒，則可用“參附湯+當(dāng)歸、蘇葉”的方式治療，本人應(yīng)用于臨床，效果很好，這可以算是對(duì)《傷寒雜病論》內(nèi)外合邪的治療進(jìn)行了些補(bǔ)充。
但本文是論內(nèi)傷虛證的發(fā)熱病，上述只是使人明白這個(gè)原理，先要區(qū)別內(nèi)傷和外感的發(fā)熱問題，李東垣著《內(nèi)外傷辨惑論》里面有很多精辟的論述，可以一閱。內(nèi)傷虛證，主要是指人體氣、血、陰、陽等虧虛造成身體的發(fā)熱。氣為陽中之陰，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，所以氣虛和陽虛主要在于程度上的不同；血為陰中之陽，血虛為陰虛之漸，陰虛為血虛之甚。
對(duì)于氣和陽的問題，很多學(xué)過中醫(yī)的都能理解，僅見氣短無力是氣虛，但氣短無力之人多會(huì)并見怕冷，這就是氣虛較嚴(yán)重，陽也開始虛了，著名的“參附湯”就是氣陽并補(bǔ)的方劑。而對(duì)于陰和血的問題，很多人會(huì)提出疑問。從中醫(yī)角度來講陰是一切體液的總稱，前人有“血汗同源”、“血水同源”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明了血液中有大量的水份，紅細(xì)胞、血紅蛋白之類的物質(zhì)才是血的內(nèi)容。但單純的紅細(xì)胞和血紅蛋白是不能使血脈充盈的，還得有大量的水分進(jìn)行補(bǔ)充。所以對(duì)于見形體干瘦的陰精虧之人，治療上是一定要陰血并補(bǔ)的。
氣虛發(fā)熱
氣虛發(fā)熱的理論是金元四大家李東垣提出來的，主要集中在《內(nèi)外傷辨惑論》、和《脾胃論》兩書中?！秲?nèi)外傷辨惑論》“是熱也，非傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱?！薄镀⑽刚摗贰帮嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)狻＜雌⑽柑撍?，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。”上兩個(gè)論點(diǎn)，粗看起來一虛一實(shí)，虛是元?dú)馓澨?，?shí)是“濕氣”，但脾主運(yùn)化水濕，亦是因?yàn)槠⑻摓橹鳌＠顤|垣還說“脾虛一虛，肺氣先絕。”肺主一身之表，氣主衛(wèi)外，脾胃虛則肺氣不足，肺氣不足則無力固外而使體內(nèi)的熱外泄，從而發(fā)熱，這是氣虛發(fā)熱的病機(jī)。李東垣還說元?dú)獠蛔銊t“陰火”內(nèi)生，這陰火，如果從實(shí)邪的角度來看，這是邪郁化熱，比如李氏《內(nèi)外傷辨惑論》所說的濕氣就是指實(shí)邪方面。但從李東垣所創(chuàng)制的“補(bǔ)中益氣湯”來看，主要還是指虛證，但是那里虛，處方中用黃芪、人參兩味補(bǔ)氣藥為核心用藥，不難看出，這陰虛實(shí)際指的就是身體內(nèi)在的熱量。
我們?nèi)粘Ｒ姸亲舆^于饑餓，會(huì)見心煩、氣短、汗出、肢體發(fā)抖、身體煩熱等癥狀，吃飽以后，這些癥狀就全消失。人體過餓會(huì)見發(fā)熱，從西醫(yī)的角度來說這是低血糖造成，但這并不是單純的低血糖，應(yīng)考慮“氣”這能量的問題。李東垣本人對(duì)陰火的理解，一是指“下焦離位的相火”；二指濕郁化火。下焦相火，指的就是腎中元?dú)猓I為元?dú)獾膫}庫，當(dāng)身體維持生命的能量足時(shí)就藏匿于腎中，如果過餓能量不足，就調(diào)動(dòng)腎中能量來提供。李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的病情所表現(xiàn)的癥狀，有“氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴而脈洪”等描述，從這些癥狀中來看，有的是氣虛，有的是虛陽上越。所以他創(chuàng)制的“補(bǔ)中益氣湯”只是為我們開啟了一條路子，而不是能統(tǒng)治這一切癥狀所表現(xiàn)的病情，因?yàn)榫蛷摹皻飧叨?，為煩熱，為頭痛，為渴而脈洪”這四個(gè)癥狀來看，是明顯的虛陽上越，治療在于降潛納陽，而不能再用補(bǔ)中益氣湯了，如再用補(bǔ)中益氣湯，勢(shì)必造成虛陽更上亢，輕則見戴陽癥，重則腦出血死亡。但有一點(diǎn)是確定的，那就是補(bǔ)。氣虛在于補(bǔ)氣健脾，陽虛在于固腎潛陽。
當(dāng)年我父親手術(shù)后的發(fā)熱，最后我用大劑生黃芪為主藥，再加活血藥等取效，這也是手術(shù)后元?dú)獯筇潯Ｒ驗(yàn)槲腋赣H當(dāng)年是胃大部分切除術(shù)，術(shù)后近兩個(gè)月，一次飲食量不足50毫升的半流質(zhì)，從中醫(yī)來說，也是氣虛嚴(yán)重的核心病機(jī)，氣為血帥，血行全在于氣的推動(dòng)。而我到金華正式行醫(yī)之后，我再用原來補(bǔ)氣活血的思路治療，效果不是很明顯，于是我再于原處方中加大劑枸杞子、菟絲子之類的固養(yǎng)腎精的藥，又馬上見效。到目前父親雖近八十高齡，但身體一直好，也不見發(fā)熱。所以李東垣所說的陰火，實(shí)際指的就是元?dú)?。元?dú)獠皇莾H僅藏匿于腎中，而是以腎為主體庫存，同時(shí)還充斥于全身，腎說白了就是一個(gè)水庫，有水用時(shí)先放著，沒水用了放出來用。父親隨著年齡的老化，腎這個(gè)水庫也見漏水，于是后來要再加用固養(yǎng)腎精的藥才能取效。
所以對(duì)于氣虛發(fā)熱的病機(jī)，補(bǔ)氣運(yùn)脾是核心，但是氣虛之人血行必不暢。補(bǔ)中益氣湯中用當(dāng)歸和陳皮就是為了行氣血，使補(bǔ)進(jìn)去的能量能周行于身。
但張景岳對(duì)氣虛發(fā)熱的理解，則理解成為體虛外感，可見張氏雖說以腎命學(xué)說為主體的中醫(yī)大家，但對(duì)李東垣的氣虛發(fā)熱論理解還不透。我們也可以看出張景岳的左右歸丸的組方，和李東垣的補(bǔ)中益氣湯比較，是少了靈通。
對(duì)于氣虛發(fā)熱，會(huì)發(fā)熱到什么程度？說是“狀如白虎”，白虎是指《傷寒雜病論》中的白虎湯所治療的癥狀。白虎湯針對(duì)的是內(nèi)熱熾盛的病機(jī)，比如外感病的高燒發(fā)熱，以大汗、大脈、大熱、大渴為主要癥狀。氣虛發(fā)熱也會(huì)見大汗、大脈、大熱、大渴，但脈像有明顯的不一樣。白虎湯治療的是實(shí)證，所以白虎湯的大脈是脈實(shí)大而長(zhǎng)，而氣虛發(fā)熱的脈大是大而中空?！秱s病論》中講“脈大為勞”，這種虛勞的大脈，和白虎湯的大脈，這是明顯不一樣的。
對(duì)于氣虛發(fā)熱的治療，以甘溫為主，李東垣說“甘溫”能除大熱。因?yàn)楦誓苎a(bǔ)，溫能養(yǎng)。本人對(duì)于氣虛發(fā)熱的治療，取補(bǔ)中益氣湯的思路，但不太用風(fēng)藥之升提，而是用蒼術(shù)之屬，運(yùn)中而兼有散發(fā)之品。一般以生黃芪、黨參、蒼術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、益母草、菟絲子、巴戟天為核心用藥。但對(duì)于病人見口渴則說明熱傷陰分，要加養(yǎng)陰的潤(rùn)藥，如果煩渴嚴(yán)重用知母、生地等藥；渴而不煩，用百合、麥冬。見汗出而清冷重加用炮附子，輕則用巴戟天，惡寒則用附子、桂枝；舌苔厚加蘇葉、藿香。以脾胃同補(bǔ)，而不會(huì)機(jī)械的用補(bǔ)中益氣的思路。氣虛到發(fā)熱如白虎湯治療的程度，上焦多見陰耗，所以得加一兩味涼藥以制藥；氣虛到白虎湯治療的癥狀，這是腎中相火上擾，得固養(yǎng)腎元，過用升提，反動(dòng)搖下元根本。這是我對(duì)補(bǔ)中益氣湯的臨床應(yīng)用變通。
另外對(duì)于氣虛發(fā)熱到白虎湯治療的癥狀程度，這是內(nèi)元不固的表現(xiàn)，可給病人溫炙小腹的關(guān)元、氣海等穴，本人一般直接用熱水袋溫縛小腹，這樣方便，同時(shí)又不會(huì)使病人受寒。再針太溪、太沖，使陽氣下潛歸元。
陽虛發(fā)熱
陽虛發(fā)熱，是指虛陽外越引起的發(fā)熱。
人體是一個(gè)陰守（斂）于內(nèi)，陽固于外的有機(jī)整體。陰是無形的，陽如果無有形的陰以守，則會(huì)耗散而無命；陰無陽之運(yùn)則是死陰。陰陽平穩(wěn)，則氣機(jī)的出入也就平穩(wěn)。
對(duì)于病機(jī)中的虛陽上擾和虛陽外越，這是不同的。主要在于程度上的不同。
虛陽上擾要輕，虛陽外越要嚴(yán)重。虛陽上擾嚴(yán)重的疾病，比如腦溢血中風(fēng)；而虛陽外越則見元?dú)馍⒚摰耐鲫栕C。雖說腦溢血的中風(fēng)會(huì)使人死亡，但死亡的原因不是因?yàn)殛枤馓潝?，而是血中痰飲水濕和瘀血等?shí)邪阻滯了氣機(jī)才使人死亡。陽氣外越，則是人體最后存在不多的陽氣通過毛孔外散。醫(yī)院急診科見見很多病人氣喘、汗出、身體發(fā)熱而死，這就是人體內(nèi)最后的陽氣外越（現(xiàn)在很多中醫(yī)師沒有到過急診科會(huì)診，這些情況很難看到，但可以詢問西醫(yī)急診科的醫(yī)生以證實(shí)。本人素來以治療疑難危重證立足中醫(yī)，所以對(duì)于病人各種各樣的死亡見得較多，和其它中醫(yī)不太一樣，所以對(duì)這方面有些心得）。但對(duì)于陽虛發(fā)熱的病機(jī)，是陽氣虧虛很嚴(yán)重，但還沒有到要死亡的程度。
我診治過較多這樣的病人，病人在醫(yī)院里見高燒不退，但檢查就是一切正常，一把脈，見脈虛浮無力而大，輕按脈見脈大有力，稍輕輕一按則見脈中空空如也。兩寸的力量偏強(qiáng)，兩尺幾無。脈像見數(shù)。
人體的健康在于氣機(jī)的升降出入平穩(wěn)，虛陽外越是氣機(jī)向外發(fā)散外過，治療得固澀收斂為核心，這和氣虛發(fā)熱的治療大不一樣。因?yàn)闅馓摪l(fā)熱的病情程度遠(yuǎn)不如陽虛發(fā)熱的嚴(yán)重，氣虛在于補(bǔ)養(yǎng)，而陽虛則在補(bǔ)養(yǎng)的基礎(chǔ)上加大劑收斂固澀。很多名中醫(yī)都說山茱萸的收斂之性治療虛陽外脫，特別是張錫純、李可等醫(yī)家對(duì)這方面有較多的論述。但本人從臨床上來看，還得以大劑生黃芪為主藥的好。以大劑生黃芪為主藥，白芍為輔藥。本人向來不太用金石重鎮(zhèn)之藥，但對(duì)于虛陽外越的治療，也會(huì)用龍骨、牡蠣等藥來收斂氣機(jī)。
對(duì)于虛陽外越發(fā)熱的治療，本人以溫炙小腹、腳底，使元?dú)馑俟?。溫炙的治療，雖不能對(duì)人體補(bǔ)充能量，但是可以使元?dú)饪焖俚氖諗抗虧恢劣谶^度的外散。所以對(duì)于陽虛發(fā)熱的治療，雖不見得是要命的危急證，但可以配合溫炙的。如果是危急證，則先以溫炙，再配藥以補(bǔ)充能量。中醫(yī)不是慢郎中，在急救中是大有作為的，并且很多情況下比西醫(yī)還要好。當(dāng)然了，如果一個(gè)中醫(yī)師不懂得這些技術(shù)，還診脈、開處方、抓藥、煎藥的流程來處理，弄不好藥還沒煎藥，病人就死了。
對(duì)于用藥方面，以補(bǔ)為主，收斂固澀為輔。因?yàn)椴∪丝偸窃谔摓橹黧w，所以治療上還得以補(bǔ)養(yǎng)為主。對(duì)于補(bǔ)益方面，野山參是很好的，我家里有老人，所以家里常年備有野山參。對(duì)于一般來說，生黃芪效果好，但藥量要重，一劑藥量得用150-300克，量少無效。另外再加用炮附子、龍骨、牡蠣、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、陳皮等藥為核心用藥。見渴加麥冬清上焦之熱以使氣機(jī)得以降潛。如此治療三五天，再調(diào)整處方。
本人2008年治療一列更年期血崩證的病人，見大渴、大熱、血流不止、大汗出、面部潮紅、脈虛大數(shù)疾。醫(yī)院止血藥無法止血，因?yàn)轶w質(zhì)過虛又不能手術(shù)，于是找我試試。我用：生黃氏200g黨參100g百合50g山茱萸50g炮附子50g枸杞子50g龍骨50g牡蠣50g當(dāng)歸15g陳皮15g蒼術(shù)15g。另外溫炙小腹，針百會(huì)穴、太溪。不到一小時(shí)血漸止熱退，人見困。藥煎好了病人已不見發(fā)熱，服藥后留下我當(dāng)時(shí)上班的金華本西關(guān)的農(nóng)工黨門診部里觀察，見病人入睡很香甜。
陰虛發(fā)熱
陰虛發(fā)執(zhí)為，是指有形的陰分虧，無力收斂無形的陽氣，使陽氣外散的發(fā)執(zhí)為。
因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“熱則寒之”、“寒則熱之”的治療原則，所以對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱來說，用寒涼的養(yǎng)陰藥來治療，是時(shí)下中醫(yī)的主流。但有很多病人并不是陰虛發(fā)熱，可是治療還是一見熱就用寒涼之藥。本人近期接手治療一例發(fā)熱三年的病人，也是服養(yǎng)陰藥無數(shù)，我一說麥冬、生地、丹皮等藥名，病人早就了如指掌。
但陰虛發(fā)熱，是必定有陰虛之癥狀才能辨別的。陰虛則見形體必干瘦，有形的陰分虧虛，所以脈管不充而見脈細(xì)而數(shù)，陰虛不能涵養(yǎng)心火，所以陰虛之人多見心煩。所以切不能一切內(nèi)傷熱病就診為陰虛動(dòng)不動(dòng)就是寒涼的養(yǎng)陰藥來治療。
陰虛之人，血多瘀滯不暢，所以對(duì)于陰虛發(fā)熱的病人，養(yǎng)陰之時(shí)還得加用當(dāng)歸、丹參等藥以通行血脈。對(duì)于陰虛血瘀的問題，溫病學(xué)中論述得很詳細(xì)。說的是溫病病人因高熱而耗血?jiǎng)友?，葉天士說得以涼血散血（見《臨證指南醫(yī)案》、《溫病條辨》等書）。溫病雖說是論述外感病，但對(duì)于陰虛的問題治療是一樣的。
人體的健康在于陰陽平穩(wěn)，陰虛則陽亢，所以治療陰虛發(fā)熱的病人得納陽，也就是說在大劑清潤(rùn)養(yǎng)陰的藥中得加少許溫陽藥，這樣才能使陽氣下潛。
寒涼滋潤(rùn)的養(yǎng)陰藥多礙脾胃的運(yùn)化，所以養(yǎng)陰得運(yùn)中，不能使脾胃失運(yùn)，要不陰還沒養(yǎng)好，脾胃先敗?！独硖摕o鑒》中說養(yǎng)陰不能損脾胃。
2015年春夏之間，本人在橫讓四共委治療一例更年期綜合征的病人，見形體干瘦、大便干結(jié)、嚴(yán)重失眠、兩顴潮紅、脈細(xì)數(shù)無力而弦、舌紅干瘦、整天低熱、不時(shí)見高熱潮熱。病人知道更年期會(huì)潮熱，但一整天的持續(xù)低熱，使病人非常的煩躁，因?yàn)槌掷m(xù)低熱會(huì)不斷的消耗人體的元?dú)夂完幘ò┌Y到晚期的發(fā)熱，也是在消耗能量，所以病人活不久）。病人帶來的處方看，主要是以收斂止汗、清熱養(yǎng)陰為治，雖看了十多個(gè)醫(yī)生，主體思路是一樣的。不外是麥冬、浮小麥、糯稻根、生地、白芍等藥為主體用藥。我取外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太溪、太沖針刺，平補(bǔ)平泄，留針一小時(shí)，針后病人覺得周身舒泰。開處方：枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、百合、生梔子、桃仁、當(dāng)歸、黨參、枳殼、厚樸、益母草、桑葉等藥。
次日病人來看我，說是不再發(fā)熱，睡覺亦好。
對(duì)于本案病例，針刺治療是很重要的。外關(guān)通陽維、內(nèi)關(guān)通陰維。兩穴同時(shí)針則可通調(diào)陰陽，并且外關(guān)能散熱、內(nèi)關(guān)能清心。加太溪以養(yǎng)腎、太沖以平肝，這樣使陽氣下潛。針后再服中藥治療，所以效果確切。
吳南京
2018年3月25日星期日
于義烏
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