甘草一味在《宋本傷寒論》（以下簡稱《傷寒論》）中入方70次，《金匱要略》入方86次，為兩書中使用頻次最高的藥物。但如果不仔細(xì)思考甘草的作用，即便遇到隨處可見的甘草也會(huì)視而不見。就像這樣：
一、從甘草湯證說起
《傷寒論》第311條記載：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯?！?/span>
此條文指出甘草一味，可以用于少陰病之咽痛。傷寒論中單味藥成方者不多，其中甘草湯是最具代表的一個(gè)湯方。由于此方和桔梗湯方的藥物組成中，甘草沒有標(biāo)注炮制方法，有人則據(jù)此指出“生甘草”具有“清熱解毒”之功效。但此說法讓人心生懷疑：若真是為了清熱，仲景何不第一時(shí)間用上射干、石膏、桔梗？
少陰病的甘草湯證需要在少陰病下分析，對少陰病的理解則涉及六經(jīng)實(shí)質(zhì)的問題，限于篇幅，此處僅對少陰病的狀態(tài)作出闡釋。少陰病患者的體質(zhì)基礎(chǔ)有自身正氣的不足，尤其是在疾病發(fā)展過程中陽氣和津液的損傷十分突出，這也正是少陰病篇中多次強(qiáng)調(diào)不可發(fā)汗、利尿的原因。基于這種少陰病狀態(tài)的特點(diǎn)，少陰咽痛當(dāng)為津液損傷而使咽喉部得不到濡養(yǎng)所致，換言之，此咽痛是咽喉部津液不足所引起的非滲出性咽喉炎。
因此，推測甘草在此處的作用當(dāng)是固守咽喉部黏膜的津液（當(dāng)然也可能是緩急迫）。而清熱解毒的治法則與少陰咽痛無關(guān)，更何況，少陰證存在陽氣不足，又何來多余之熱以供其清？若理解為清熱解毒，則此處少陰病當(dāng)看作陽明病或少陽病，但即使按照陽證來理解，也難以自圓其說。因?yàn)閺拇罅康呐R床來看，生甘草似乎并沒有很突出的清熱作用。單獨(dú)用生甘草來清熱的案例并不多，更多的是摻雜了其他的清熱解毒藥，如蟬蛻、板藍(lán)根、牛蒡子等，這樣就不能充分體現(xiàn)出甘草的清熱作用，因?yàn)楹戏降墓πР⒉荒苷f明甘草獨(dú)居其功?；蛟S還有人認(rèn)為：正因?yàn)楦什萸鍩嶙饔貌粡?qiáng)，所以“甘草湯”只是用于輕度熱癥之咽喉痛。但“輕度”二字讓人難以把握，若真是病情輕微，人體的自身調(diào)節(jié)便能恢復(fù)，用藥豈不多余？
《岳美中醫(yī)話集》記載了岳老治療的一個(gè)病案：一人咽喉痛如刀割，局部不紅不腫，以生炙甘草并用，二日痛苦失。病案中特別說明，這個(gè)咽痛的特征是“沒有局部紅腫”。
由此可見，甘草之咽痛并不輕微。而指出這種不紅不腫的咽喉炎為少陰病重要的特異性癥狀，是《傷寒論》整理者的苦心所在（婁紹昆語）。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授也認(rèn)為，甘草湯證以急迫疼痛為主證，若拘于甘草的清熱解毒而認(rèn)為必見咽喉紅腫潰膿則謬矣！果真出現(xiàn)化膿，則單用甘草一味，難免勢單力薄。故本方之咽痛比較單純，無挾痰挾寒之征。（《經(jīng)方100首》）
另外，從仲景其它方藥來看，甘草用于守護(hù)津液，尤其是針對咽喉時(shí)，皆是炙用。比如：“狐惑病”之甘草瀉心湯、“咽喉不利”之麥門冬湯、“咽痛”之通脈四逆湯、“咽中痛”之半夏散及湯等等。既然甘草用于少陰咽痛是為了守護(hù)津液，那么可以大膽猜測：少陰咽痛時(shí)，甘草“是否生用”已經(jīng)不重要，甚至認(rèn)為“炙用”更佳。
即使是從甘草炮制的角度來看，炙甘草不過是指“使甘草變干燥”而已（“炙”為炒或烤之義）。巧合的是，現(xiàn)今藥店所謂生甘草便是干燥之品，因而將現(xiàn)今所用（即藥店所配）之生甘草看作仲景之炙甘草也未嘗不可。所以，即使我們故意使用所謂的“生甘草”，有意無意中還是用了仲景所言之“炙甘草”。當(dāng)然這種猜測不一定可靠，炒與不炒之間的玄妙，或許也并不是明面上那么簡單。
二、探討甘草的作用及禁忌
通過分析傷寒論中應(yīng)用甘草的70個(gè)方證條文，可以認(rèn)為甘草當(dāng)有以下幾個(gè)作用：
⑴緩急迫?！侗窘?jīng)》記載甘草“主治五臟六腑寒熱邪氣”或許就和其緩急迫以安撫人體氣血的功效有關(guān)。吉益東洞通過對傷寒論中相關(guān)條文的考證后認(rèn)為：“甘草主治急迫也。”事實(shí)上，甘草的確能使人處于一種安定狀態(tài)。這一點(diǎn)，可以從吳凝軒“甘草能安腸”（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》附錄）的觀點(diǎn)中得到佐證。
那么“急迫”的具體狀態(tài)有哪些呢？《傷寒論》中記載很多，例如：芍藥甘草湯之“腳攣急”、桂枝甘草湯之“心下悸”、甘麥大棗湯之婦人“臟躁”、通脈四逆湯之“脈微欲厥” “汗出而厥”等。東洞翁進(jìn)一步歸納為：“里急，急痛，攣急……厥冷，煩躁，沖逆之等諸迫急之毒?！?/span>
為了突出甘草緩急迫的作用，現(xiàn)引二例予以說明：
①胃痙攣：22歲男子，食深川名產(chǎn)蛤仔飯后，發(fā)生腹痛，心下部劇痛，翻滾不安。附近內(nèi)科醫(yī)師因診其脈沉伏，遂告以心臟衰弱，病情危篤，注射嗎啡痛未止，再注射疼痛尤為劇烈，徹夜叫喊，悶亂不止。夜間注射嗎啡亦無效。翌日正午出診，脈沉伏而遲，舌苔黃，口臭，心下堅(jiān)如石，在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不已。遂與中藥大承氣湯及紫丸，癥狀更為加劇，灌腸亦未排便，疑為腸梗阻。仔細(xì)考慮之后，甚為緊急，診為甘草湯證。急以甘草8克加水270毫升，煎取180毫升，勸患者喝兩口后，呻吟立止，嘔吐亦停。繼咽兩口悶亂消失，再喝兩口痛除，數(shù)分鐘后安寧入眠。腹硬緩解，患者昏昏沉睡。之后，用小建中湯因排便和矢氣而痊愈。(矢數(shù)道明治驗(yàn)《漢方與漢藥》1卷7號(hào))
點(diǎn)評：此病案中，患者疼痛如此劇烈，以猛藥如嗎啡亦不可治愈者，竟以幾口甘草湯顯效，且甘草用量之少、起效之迅速皆令人乍舌。由此可見，甘草緩急迫之效，不容小覷。
②陰部腫痛：50余歲婦女，接受婦科治療，由于藥液強(qiáng)烈，引起后陰部腫脹糜爛，疼痛劇烈，難于忍耐。用甘草湯濕敷，疼痛止（疑為“立”之誤）刻停止，潰爛也治愈。(湯本求真氏《應(yīng)用漢方醫(yī)學(xué)解說》)
點(diǎn)評：立刻二字，可見甘草緩急之特效、修復(fù)黏膜之強(qiáng)。
⑵解毒?！侗窘?jīng)》認(rèn)為甘草能解毒，可用于金瘡、腫等方面。《名醫(yī)別錄》記載甘草：解百藥毒?，F(xiàn)在有研究發(fā)現(xiàn)甘草能中和某些藥物的部分成分以達(dá)到解毒的目的。關(guān)于解毒方面的例子也不少，如《濟(jì)陰綱目》記載“以一味生甘草熬膏，名“國老膏”，治懸癰”；潘文昭以甘草1500g濃煎治毒蕈中毒之腹痛、惡心頭暈，出冷汗，全身無力、嘔吐。附子中毒也常用甘草治療。
⑶固守津液（反發(fā)汗力量>反吐瀉）。炙甘草能固守人體津液，比如甘草干姜湯的“自汗出、小便數(shù)、多涎唾、必遺尿”，四逆湯的“下利清谷”，理中丸的“嘔吐而利”等?！秱摗分懈什葜苿┐蠖加糜诖蠛勾笸麓笙乱院蟮母鞣N病癥。大量體液丟失以后，其人必然形瘦、膚枯。這與《本經(jīng)》甘草的作用記載相似：長肌肉，倍力。《金匱要略》中，白頭翁加甘草阿膠湯主治“產(chǎn)后下利虛極”，產(chǎn)后亡血，復(fù)加下利，津液更為不足，成為“虛極”，故加甘草以護(hù)其津。后世治驗(yàn)中也有相關(guān)記載：《外臺(tái)秘要》用小便煮甘草數(shù)沸后服用，治療大人贏瘦。還有記載單用甘草湯治療因津傷而出現(xiàn)的皺紋，《世醫(yī)得效方》治小兒遺尿。
當(dāng)然，我們也要辯證地看待甘草的作用。正因?yàn)橹烁什菥拖袢梭w吝嗇的管家一樣，為了固護(hù)人體津液而絕不允許流失那么一丁點(diǎn)津液，那么我們在過用甘草時(shí)，就要注意到它會(huì)使水鈉潴留、引發(fā)水腫的弊端；我們在用驅(qū)水的治法時(shí)，就應(yīng)該盡量避免甘草阻礙津液排泄的影響。真是成也蕭何，敗也蕭何！
⑷固護(hù)正氣，防止胃氣流失。江部洋一郎從經(jīng)方條文入手發(fā)現(xiàn)：四逆湯類（如四逆湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯）多有里寒外熱的表現(xiàn)：“脈浮、發(fā)熱、汗出”為表有熱，“厥冷、下利”為里有寒，此陽氣無根，須以甘草守胃護(hù)根；而干姜附子湯類（干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯）多為純粹的里寒表現(xiàn)：“脈沉微、無發(fā)熱、無汗出”說明表無熱，“厥冷、下利”為里有寒，此陽氣被遏，無以運(yùn)行，而陽氣尚無虛浮之象，故不用甘草。
理論尚需實(shí)驗(yàn)證明，郝萬山老師曾講到，有人做過蛙心實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)：用干姜附子湯會(huì)使蛙心猛然跳動(dòng)，但不久就停止心跳、心力衰竭；相反，用四逆湯后，蛙心卻緩緩持續(xù)跳動(dòng)很長一段時(shí)間，藥效過后并不會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的情況。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能等同于人體，但從這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，我們是否也能窺出甘草的作用呢：干姜、附子能迅速鼓舞人體機(jī)能，然而，它們并不能持續(xù)供給能量。正氣的一閃即逝，與其說是在鼓舞機(jī)能，反而更包含著回光返照的意味，而甘草的加入則有固守其正氣的作用。
黃煌教授對于甘草的認(rèn)識(shí)頗為精當(dāng)：“甘草以體型羸弱為客觀指證。主治病癥以干枯性（羸弱）、痙攣性（肌肉痙攣，絞痛）、刺激性（咽痛、黏膜刺激、黏膜損傷）、躁動(dòng)性（心悸，臟躁）、突發(fā)性（中毒）為特點(diǎn)。”
另外，古人也曾指出“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”的警告。雖然十八反并非絕對不可配伍，已有人對此做過實(shí)驗(yàn)，但如果沒有大量經(jīng)驗(yàn)，切不可莽撞行事，尤其是本身就具有毒性的甘遂、大戟、芫花。
在現(xiàn)代研究中，劉壽永認(rèn)為治療陽痿不能用甘草，因?yàn)楦什萏崛∥镉写萍に貥幼饔?/span>(遼寧中醫(yī)雜志，1987；5：45)。然而，僅憑一個(gè)提取物而懼怕甘草，有一些言過其實(shí)，此說法尚待商榷。且近人陳玉梅創(chuàng)制的“亢痿靈”就有甘草。
三、從“甘草”出發(fā)看六經(jīng)
經(jīng)方大家陳修園認(rèn)為傷寒論可以用三個(gè)字概括“存津液”，即無論是汗吐下和溫清消補(bǔ)皆是為了保存津液，這足以見得陳修園先生對傷寒的理解之深。隨著認(rèn)識(shí)的加深，我贊同這樣的觀點(diǎn)：存津液作用的實(shí)現(xiàn)，多離不開甘草。接下來，我們從六經(jīng)之基礎(chǔ)方來看看甘草的地位：
①太陽病：太陽病是人體正氣抗邪于體表而正氣充足者。此階段，正氣不虛，可以直接通過發(fā)汗的方式將邪氣排出體表，因此麻桂之類不可少，但純粹辛溫發(fā)汗不易把握其用量，恐傷及人體正氣，故而佐以甘草。很可能，甘草麻黃湯才是太陽病的最簡標(biāo)準(zhǔn)方?；蛟S有人還會(huì)提出桂枝甘草湯，但從仲景原文來看，桂枝甘草湯是用于發(fā)汗過多而導(dǎo)致心悸之方，并非發(fā)汗之法。因而，我們可以進(jìn)一步猜測，或許仲景正是因?yàn)榭紤]到麻黃發(fā)汗太過之弊端，麻黃湯中才有桂枝甘草湯的影子吧。
②少陽?。荷訇柌∈侨梭w正邪交爭，難分勝負(fù)、兩者皆弱而表現(xiàn)為陽證的階段。仲景原文中，少陽病的方劑并不多，我們可以從小柴胡湯的加減法中窺得一二?？疾靷摰?6條的小柴胡湯方后加減（若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩），我們可以看到除了柴胡、甘草不可加減外，其余都有加減，這說明柴胡、甘草在少陽病治療中十分重要，甚至可以認(rèn)為柴胡甘草湯是少陽病的基礎(chǔ)方。
③陽明?。宏柮鞑∈切罢酄幱诶锒憩F(xiàn)出陽證的階段。一般分為陽明腑證（即腹內(nèi)有實(shí)邪）的承氣湯類和陽明經(jīng)證（即腹內(nèi)沒有實(shí)邪）的白虎湯類。在陽明腑證中，最具代表的方里，我認(rèn)為是金匱中的大黃甘草湯。金匱要略：'食已即吐者，大黃甘草湯主之?！锻馀_(tái)》方：又治吐水。”一般來說，用大黃瀉下就已經(jīng)足夠，為何偏加甘草？或許是怕大黃力量過猛而傷及正氣吧。陽明經(jīng)證的基礎(chǔ)方當(dāng)是石膏甘草湯，雖然仲景原文沒有直接提出這個(gè)方根，但從其所有含石膏的方中考察，會(huì)發(fā)現(xiàn)除了木防己湯和厚樸麻黃湯之外，幾乎都有石膏配甘草的情況，現(xiàn)有臨床表明，單用石膏清熱，效果十分迅猛，但持續(xù)時(shí)間不長，這說明甘草在此的作用也不容忽視。也許正是因?yàn)闆]有用甘草，才會(huì)出現(xiàn)像張錫純先生那樣石膏一用就是幾兩甚至幾斤的情況。
④少陰?。荷訇幉∈侨梭w正邪相爭于體表而正氣不足者，具有病邪極易內(nèi)傳的特點(diǎn)。歷來關(guān)于三陰病的爭議頗多，但總可不避免地要討論麻黃附子甘草湯。原文記載：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證（康平本、金匱玉函經(jīng)皆作“無里證”），故微發(fā)汗也。前文已述說此類患者雖抗邪于表，于法當(dāng)以麻桂發(fā)汗，但正氣不足，姑佐以附子增其后援，若病已二三日，傷津明顯者，則需要加甘草守其氣津。
⑤太陰?。禾幉∈切罢酄幱诶锒憩F(xiàn)為陰證的階段。由于人體正氣不足，假如又沒有外界輔助的話，那么正氣抗邪于表的時(shí)間就會(huì)十分短暫，極易向里傳變，而大多情況會(huì)變成太陰病。從這一變化中，我們可以推知太陰病的階段也比較嚴(yán)重，所以多與理中、四逆輩以助其陽，而甘草干姜湯則是其中的基礎(chǔ)方，金匱要略用于“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，必眩，多涎唾”者，因?yàn)殛幾C的病情急，傷及人體氣津比較迅速，故除了用干姜急溫其陽之外，甘草的固攝作用亦不可少。
⑥厥陰?。贺赎幉v來被看作雜糅篇，陸淵雷也感嘆厥陰病竟是千古疑案。此篇直接標(biāo)明厥陰病的條文只有四條，仲景也只明確出了烏梅丸一個(gè)方子，但此方卻并沒有用甘草，這就讓人不得不思考：厥陰病是否需要用甘草？
有人認(rèn)為，甘草味甘性緩，有調(diào)補(bǔ)之功，故正虛病急時(shí)不宜使用，若臟寒蛔厥，寒熱錯(cuò)雜，治宜烏梅丸溫中清熱，安蛔止痛，不用甘草緩和之力。個(gè)人認(rèn)為此說法尚不確切，試問四逆湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯等均屬于正虛病急者，為何皆用甘草？
統(tǒng)計(jì)經(jīng)方的丸散劑，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，對于丸散劑，仲景向來不喜歡用甘草。25個(gè)丸散劑中，只有7個(gè)用了甘草，分別是：理中丸、竹皮大丸、大黃蟅蟲丸、薯蕷丸，半夏散及湯、四逆散、王不留行散。如果承認(rèn)理中丸的原型是人參湯的話，那么傷寒論中的丸藥都是不用甘草的。
為什么仲景的丸散劑不喜用甘草的原因呢？據(jù)黃煌教授的說法以及自己的做藥經(jīng)驗(yàn)，做散劑時(shí)常發(fā)現(xiàn)，甘草糅質(zhì)多，難以打碎，以致部分甘草的浪費(fèi)，故而做成散劑后，甘草的量會(huì)相對少一些?；蛟S這勉強(qiáng)是一個(gè)理由吧。
由于對厥陰病缺乏一個(gè)公認(rèn)的認(rèn)識(shí)，故而難以探討甘草在厥陰病中的作用。但其他各經(jīng)中可以看到甘草的重要性，可以說甘草是六經(jīng)（至少五經(jīng)）藥中不可或缺的主角。
四、總結(jié)
①甘草用于咽痛的作用，并非是清熱解毒；②甘草用于咽痛治療時(shí)，不必要特意強(qiáng)調(diào)“生甘草”；③甘草的作用有緩急迫、固守津液和胃氣（正氣）、解毒。
總之，甘草的作用是不可低估的，它在方劑中絕不能簡單地將其視為一味存在感不強(qiáng)的“國老”，也不是一句“調(diào)和諸藥”就能簡單敷衍的，更不是每一個(gè)方后的裝飾品。正如婁紹昆先生所言，對它（甘草）的認(rèn)識(shí)將有助于我們對傷寒論的破譯。
2018.04
主要參考文獻(xiàn)：
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