心下水氣的表現(xiàn)：

自覺(jué)：心下部悶脹，后背發(fā)冷如掌大（大概限于第6-10胸椎之間）、后背澆涼水、眼袋重、咳嗽前的咽癢、面色黧黑、黑眼圈、皮膚薄嫩處呈青灰色而慘淡無(wú)華…

他覺(jué)：心下抵抗較明顯、振水音、心下悸動(dòng)。大塚敬節(jié)經(jīng)驗(yàn)，握拳用指背或中指第二關(guān)節(jié)，又或中指無(wú)名指指尖輕扣取驗(yàn)。仍不能清楚聽到振水音時(shí)，則使病人憋一口氣以鼓其心下部，然后呼氣以馳之，而趁此用指尖輕叩上腹部，即能聽到當(dāng)初聽不到的振水音。

清稀分泌物：唾多、流口水、水樣鼻涕、水樣痰液、婆娑的眼淚、清涼的胃液、稀薄的白帶、耳道流稀膿、水泄、自汗。

水氣上沖具體表現(xiàn)：

(1)①水色：面部青色或黧黑，或下眼瞼處呈青暗；②水斑：散見(jiàn)額、頰、鼻梁、唇周及下頜處類似“色素沉著”的黑斑；③水貌：指面部虛浮、眼瞼微腫；④水苔：水滑苔，舌質(zhì)正常，若陽(yáng)虛則胖大淡嫩；⑤水脈：脈弦/緊。

(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫樣痰(落地成水)，或是咳吐冷痰、自覺(jué)痰涼，痰色似蛋清樣半透明，且連續(xù)不斷。

(3)冬季/夜間寒冷時(shí)則發(fā)作加重，天氣暖和時(shí)病情緩解。

(4)其他：諸如氣短、憋悶、窒息感，重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時(shí)涕淚俱出，更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。 

本方證一般無(wú)汗出，但在“咳逆倚息不得臥”“胸痹”的情況下，可以見(jiàn)到汗出，另外張育清也有用本方加麻黃根10g治療一“動(dòng)則汗出浸衣”的案例。

麻黃、桂枝非為表證而設(shè)，本方證即使沒(méi)有惡寒、發(fā)熱的表現(xiàn)，一般情況下，只要具備核心方證、患者狀態(tài)不虛，無(wú)麻黃禁忌癥，就可以用本方。

關(guān)于咳喘的鑒別：

麻杏甘石湯：咳喘、哮鳴是共同點(diǎn)，但本方證一般有汗多、口渴、痰黏痰黃等肺熱表現(xiàn)，而小青龍湯證一般汗不多、無(wú)口渴，痰液清稀量多。當(dāng)然，小青龍湯證化熱后，常常有兩方合用的情況。

麻黃湯：咳嗽、喘鳴、發(fā)熱惡寒等是共同點(diǎn)，但本方證常因毛孔不開而有肢體疼痛，小青龍湯證水飲明顯。

麥門冬湯：咳喘是共同點(diǎn)。但本方證咽喉不利，多是因咽干反射性的引起劇烈干咳等肺胃陰虛表現(xiàn)，與小青龍湯證屬于水飲是完全相反的表現(xiàn)。苓桂五味甘草湯：咳喘、小便不利，尿量減少的表現(xiàn)是共同點(diǎn)，但本方證有頭重如戴面具伴熱感，脈象沉、無(wú)水飲，小青龍湯證脈偏浮、水飲明顯。

苓甘五味姜辛夏仁湯：咳喘痰鳴、浮腫、痰液清稀等為共同點(diǎn)，但本方證多脈沉，而小青龍湯證多脈浮。（婁紹昆認(rèn)為，若小青龍湯證而脈象微細(xì)，伴有手足冷、胸滿、浮腫者可以使用苓甘姜味辛夏仁湯；如果患者更加陽(yáng)虛，神疲乏力、形寒肢冷、腹肌軟弱者，應(yīng)該苓甘五味姜辛夏仁湯加附子。）

射干麻黃湯：本方為痰氣互結(jié)，排痰相對(duì)而言比較困難，而小青龍湯證痰液清稀量多，易排出。

關(guān)于背惡寒的鑒別：

附子湯：本方證背冷范圍大、部位不定，且骨節(jié)疼痛、肢冷等陰證明顯。

白虎加人參湯：背冷是共同點(diǎn)，但本方證口舌干燥、煩躁、津傷等陽(yáng)證明顯，沒(méi)有水飲表現(xiàn)。

關(guān)于清稀分泌物的鑒別：

甘草干姜湯、人參湯：當(dāng)小青龍湯證的表證不明顯時(shí)，可以根據(jù)脈象鑒別。本方證脈多沉，而小青龍湯脈多浮。

腎著湯：寒冷感常在腰以下，一般沒(méi)有咳喘，也沒(méi)有脈浮。

吳茱萸湯：分泌物及心下痞/振水音是共同點(diǎn)，但本方證一般有劇烈的頭痛、嘔吐等表現(xiàn)。

苓桂術(shù)甘湯：充血、流淚等水氣上沖是共同點(diǎn)，但本方屬于虛證，顏面為貧血貌，并訴有強(qiáng)烈的眩目、動(dòng)悸。

1.充血和淚水多的眼疾：急慢性結(jié)膜炎、淚囊炎、紅膜炎、淚道炎、其他炎癥性眼病。

2.痰液多的胸肺疾病：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、喘息性肺炎、百日咳、濕性胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、花粉癥、過(guò)敏性鼻炎、鼾病、鼻塞等。

3.脈浮弱的水腫?。耗I炎、腎病、腹水、關(guān)節(jié)炎積水等。

4.以呃逆、干噦、唾液較多，遇寒冷而加重的消化系統(tǒng)疾病：慢性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、發(fā)酵性消化不良、萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性細(xì)菌性痢疾、結(jié)核性腹膜炎。

5.其他：腹瀉、自汗、閉經(jīng)等。

1.煩躁、口干，或者舌苔泛黃、鼻涕黃、痰黃等熱象，加生石膏。

2.體力虛弱、肢冷脈沉、舌質(zhì)胖大淡嫩等陰證，加附子。

3.體弱、心悸喘促，去麻黃，加茯苓、山萸肉。

4.支氣管哮喘慢性期，見(jiàn)面色黃、肌肉松弛、浮腫者，合玉屏風(fēng)散。

陳玉銘醫(yī)案：

⑴  2018.09.15傍晚  自身體驗(yàn)

幾日前因食辛辣導(dǎo)致喉嚨干痛，一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象，昨晚突然一連打了七八個(gè)噴嚏，隨后開始流清涕，且量很多，喉嚨痛卻開始有了好轉(zhuǎn)。多次的擤鼻涕讓我鼻子有些發(fā)疼，而不斷地吐痰也讓我跑酸了腿。因?yàn)?/span>沒(méi)有明顯的惡寒惡風(fēng)，也不發(fā)熱，自以為是甘草干姜湯證，因?yàn)闆](méi)有干姜，就以30g生姜代之。又因?yàn)橛醒屎聿贿m，遂加10g桔梗。剛服下后便覺(jué)舒暢，然不到半小時(shí)癥狀又恢復(fù)如前。（說(shuō)明只化飲是不夠的）

吃完碗熱湯粉后雖有汗出且清涕也短暫消失，但隨著幾個(gè)噴嚏的接連不斷，消失的清涕再一次死灰復(fù)燃，而且還出現(xiàn)了咳嗽的新癥狀。根據(jù)“大量清鼻涕的感冒，把咳喘轉(zhuǎn)用為噴嚏咳嗽”，結(jié)合自己平時(shí)就有水飲病，經(jīng)常是齒痕舌，不怎么喝水，考慮小青龍湯。處方如下：麻黃10g 肉桂10g 赤芍10g 干姜10g 生甘草10g 細(xì)辛10g 半夏12g 五味子6g ，共一劑，水煎服。

為求速效，當(dāng)晚連服兩次，最后一次已是深夜十一二點(diǎn)，因?yàn)槁辄S的副作用而入睡困難。次日早上剛醒便發(fā)現(xiàn)清涕已消失，隨后也不再噴嚏，僅僅是咳了兩聲。但出現(xiàn)了明顯的口苦口黏，食欲也不佳，似乎還遺留了因發(fā)汗過(guò)多而導(dǎo)致的輕度肌肉酸痛（這也可能是因?yàn)榕c昨天下午的突然的劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)）。一直拖到中午，仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，只得去找人蹭了一碗柴胡桂枝湯，剛一入口頓覺(jué)食欲襲來(lái)，口苦也減輕了不少，因擔(dān)心對(duì)柴胡的過(guò)敏問(wèn)題，故不敢多服，只喝了幾口。漸漸地，身體恢復(fù)了健康。

⑵  2018.10.23中午  同學(xué)Z某 女

主訴：聲音嘶啞4天，伴鼻流清涕嚴(yán)重。

刻診：患者形體正常，面部因螨蟲過(guò)敏而發(fā)紅、毛孔稍顯粗大，臉上殘留暗紅色痘印，其桌上堆滿了擤鼻涕的衛(wèi)生紙。因患者從事教師職業(yè)，說(shuō)話較多，咽喉容易不利、聲音容易沙啞，本次又因淋雨受涼而感冒使得原有的咽喉痛加重，稍惡風(fēng)（較常人多穿一件衣服），鼻流清涕而多，不易汗出，察扁桃體發(fā)紅、輕度腫大，淡紅舌（舌邊泛黃）、薄白苔，右脈浮細(xì)有力，心下按之不適（端坐腹診）。

根據(jù)“鼻流大量清涕、心下按壓不適”，又有“惡風(fēng)、脈浮”等表證，舌象大體無(wú)矛盾之處，故考慮“小青龍湯”；因“咽痛、扁桃體紅腫”考慮“桔梗湯”，處方如下：麻黃8g 肉桂10g 赤芍10g 細(xì)辛6g 干姜10g 五味子3g 法夏10g 生甘草6g 桔梗12g ，共2付。以水1000ml，大火15分鐘，開蓋開窗，換小火煮20分鐘，分溫三服。

據(jù)反饋，第一劑服后當(dāng)晚僅覺(jué)有點(diǎn)發(fā)熱，其味雖辛辣，但并無(wú)汗出，沙啞的聲音已有緩解；第二劑麻黃、細(xì)辛增至10g，五味子增至6g，據(jù)反饋服后仍沒(méi)有汗出，但清鼻涕已基本消失，也可以正常說(shuō)話了。因嫌麻煩，自覺(jué)已無(wú)大礙，無(wú)奈停止治療。