從三例鼻炎案來討論攻補次序
（ 作者：王家偉 2020-04-15）
這篇文章先從許叔微的醫(yī)案講起：
治鄉(xiāng)人邱生者，病傷寒發(fā)熱，頭痛煩渴。脈雖浮數(shù)而無力，尺以下遲而弱。許曰：雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰：“尺中遲者，營氣不足，未可發(fā)汗。”用小建中加當(dāng)歸、黃芪，翌日脈尚爾。其家索汗藥，言幾不遜。許忍之，只用建中調(diào)營而已。至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯二服，發(fā)狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎醫(yī)者當(dāng)察其表里虛實，待其時日，若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。
這段話大概的意思是：宋朝的經(jīng)方大家許叔微，給一個患了感冒的人開藥，該患者是麻黃湯證，但是因為患者雖寸關(guān)脈緊，尺脈遲。許叔微認(rèn)為尺中脈遲不能發(fā)汗，頂著病人家屬的責(zé)難，堅持用小建中湯補中焦，待尺脈充足后，方以麻黃湯發(fā)汗，汗出而愈。
這則醫(yī)案是我8年前學(xué)習(xí)經(jīng)方伊始，閱讀的第一則醫(yī)案，當(dāng)時缺乏臨床經(jīng)驗，對文字內(nèi)容體會并不深刻。人生的第一次總是那么難以忘懷，8年后我誤打誤撞間治好一例感冒，瞬間讓我想起了許叔微這則醫(yī)案，但這也不是我提筆寫這篇文章的原因。最近治療兩例過敏性鼻炎，兩位病人身上，無意識的攻補治療順序顛倒，經(jīng)歷截然不同的臨床治療過程，讓我對這則醫(yī)案有了更深刻的認(rèn)識。
【醫(yī)案1】患者女，36歲，反復(fù)鼻塞、咳痰10余天?；颊咦愿忻耙詠?，久服抗生素，清熱解毒中成藥不愈，微信問診?？滔掳Y狀：無明顯寒熱，易自汗，鼻塞流清涕，口苦咽干、氣管痛，咳白痰，余無不適。舌質(zhì)暗，苔薄白，無脈診。
【一診】2020年2月2日問診，處方：“小柴胡湯+小青龍加石膏湯去麻黃加杏仁+半夏厚樸湯+苓桂術(shù)甘湯”。
方子組成：（20200202）柴胡15克、黃芩5克、姜半夏10克、黨參6克、炙甘草5克、生姜2片、大棗3枚、桂枝9克、白芍9克、干姜10克、細(xì)辛5克、五味子9克、杏仁10克、生石膏15克、厚樸5克、茯苓15克、蘇葉5克、蒼術(shù)15克。
處方思路：（1）口苦，咽干為少陽證，方選小柴胡湯；（2）流清涕、咳白痰為飲證，處方小青龍去麻黃加杏仁合半夏厚樸湯、苓桂術(shù)甘湯（此方為我12月-1月治療流感的常用組合方，溫陽化飲效果卓著。）
服藥反饋：（1）2月4日，患者言，服藥1劑后， 2月3日自我感覺良好，病情向愈。（2）2月4日突然出現(xiàn)心急心慌，怕冷自汗，手足心熱，疲勞乏力氣短，感冒癥狀未見緩解，服西藥倍他樂克心慌能控制，但仍頻繁發(fā)作。
【二診】2020年2月4日問診，處方：“小建中湯+生脈飲”加減。
方子組成：（20200204）桂枝15克、白芍30克、炙甘草10克、生姜5片、大棗5枚、黃芪30克、麥冬15克、黨參15克、五味子15克、生龍骨30克、生牡蠣30克、山藥60克、瓜蔞15克、薤白15克、半夏15克，2劑。
處方思路：（1）《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”；《傷寒論》：“傷寒二三日，心中悸而煩，小建中湯主之”?；颊咝臒?、心悸起于外感后，又有怕冷、自汗、咽干，手足煩熱等證，選方小建中湯，疫情期間麥芽糖難買，以蜂蜜代麥芽糖；（2）合方生脈飲，增強補益心氣的作用，加生龍牡，安神定悸。（3）患者仍鼻塞、流清涕、咳白痰，選方瓜蔞薤白半夏湯，寬胸滌痰。
服藥反饋：2月6日，患者服藥2劑后反饋稱，心慌心急已明顯好轉(zhuǎn)，但仍咽干口渴，怕冷盜汗，手足心煩熱，鼻塞流清涕，咳白痰，量多、尿頻。
【三診】2020年2月6日問診，處方：烏梅丸加減。
方子組成：（20200206）烏梅30克、細(xì)辛3克、黨參5克、花椒5克、附子5克、干姜5克、當(dāng)歸5克、黃連5克、黃柏5克、桂枝6克、茯苓15克、五味子10克，2劑。
處方思路：咽干口渴、手足心熱為陰虛虛熱證，鼻塞流清涕、自汗不止為陽虛有水飲，故選方烏梅丸加茯苓、五味子，增強溫陽化飲作用。
服藥反饋：患者服藥2劑后，手足心熱、口渴、尿頻明顯緩解，但仍鼻塞流清涕、咳痰。
【四診】2020年2月8日問診，處方：“小柴胡湯+小青龍加石膏湯去麻黃加杏仁+半夏厚樸湯+苓桂術(shù)甘湯”。
方子組成：（20200208）柴胡15克、黃芩5克、姜半夏10克、黨參6克、炙甘草5克、生姜2片、大棗3枚、桂枝9克、白芍9克、干姜10克、細(xì)辛5克、五味子9克、杏仁10克、生石膏15克、厚樸5克、茯苓15克、蘇葉5克、蒼術(shù)15克。
處方思路：當(dāng)時我已捉襟見肘，因為疫情的原因，患者出入小區(qū)、購藥都十分困難，二三診在處理疾病的過程中，都輔以滌痰化飲的藥，但患者鼻流清涕、咳痰的癥狀仍未緩解，遂建議患者服用一診剩余的最后一劑藥。
服藥反饋：2月10日隨訪患者，患者言服藥后，已不咳痰，晨起有少量清涕，但不嚴(yán)重。偶爾心慌、氣短。遂建議患者服用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合生脈飲善后，但患者不甚重視，加之疫情期間，生活諸多不便未購藥。2月13日開始連續(xù)多晚失眠導(dǎo)致心慌、口苦口干，后求診他醫(yī)生，以小柴胡湯合酸棗仁湯、溫膽湯，失眠心慌得以好轉(zhuǎn)。
治療體會：過年期間，患者一家三口均出現(xiàn)咳嗽、咳痰等相似癥狀，其他2人服用抗生素、清熱解毒藥物后得以痊愈，患者服用同樣藥物未見明顯好轉(zhuǎn)，可見素體虛弱。一診感冒處方初服未見明顯效果，服藥后反出現(xiàn)心急心慌，怕冷自汗，手足心熱，疲勞乏力氣短等癥候，二三診以小建中湯劑、烏梅丸劑補養(yǎng)身體后，四診服用一診處方病情得以痊愈。由此可見，一診針對外感的處方是準(zhǔn)確的，只是患者素體虛弱不勝藥力，服藥后里虛癥狀畢現(xiàn)，唯有過一番調(diào)養(yǎng)后，方能勝任藥力，使得感冒痊愈。
【醫(yī)案2】患者男，25歲，過敏性鼻炎病史3年，加重10余日就診?？淘\：鼻塞、流清涕、打噴嚏，白天較輕、夜間鼻塞加重，從睡眠中堵醒，醒后難以入睡。眼干、眼癢。平素易自汗、輕微口干、口渴，晨起咽干，二便正常，余無不適。舌質(zhì)紅，少苔。左寸脈浮緊細(xì)、左關(guān)尺脈細(xì)弱，右脈沉弱。
【一診】2020年3月26日問就診，處方：“桂枝湯+玉屏風(fēng)散+豬苓湯”。
方子組成：（20200326）桂枝15克、白芍15克、炙甘草10克、生姜3片、大棗5枚、黃芪30克、防風(fēng)15克、白術(shù)15克、豬苓10克、澤瀉10克、滑石10克、茯苓15克、阿膠10克。
處方思路：（1）鼻塞、流清涕、易自汗，治從太陽中風(fēng)，方選桂枝湯合玉屏風(fēng)散。（2）選擇豬苓湯，是因為去年患者過敏性鼻炎發(fā)作誘發(fā)晝夜咳嗽，曾用竹葉石膏湯加減取得一定療效，夜間咳嗽消失，白天咳嗽頻率明顯緩解，但未根治?；趯颊叻侮幪擉w質(zhì)的把握，以及使用豬苓湯些許經(jīng)驗，合方豬苓湯滋陰潤肺。
服藥反饋：3月28日，服藥一劑后，患者自覺眼部瘙癢緩解，鼻塞、鼻流清涕等癥狀暫無緩解。近日出現(xiàn)鼻干、流鼻血等癥狀，給予患者三黃瀉心湯，泡水頻服。
【二診】2020年3月29日問診，患者要求使用氯雷他定，控制鼻炎癥狀，刻診：鼻塞、流清涕癥狀依舊，眼干、眼癢癥狀加重，雙眼結(jié)膜充血紅腫，滴眼藥水不能緩解，余證同前。處方：“大柴胡湯+豬苓湯+麻杏石甘湯”加減。
方子組成：（20200329）柴胡24克、黃芩9克、半夏15克、枳實9克、白芍9克、生姜5片、大棗5枚、大黃3克（后下）、川芎9克、菊花9克、石決明9克、麻黃12克、杏仁12克、生石膏30克、炙甘草9克、豬苓10克、澤瀉10克、滑石10克、茯苓10克、阿膠10克。
處方思路：（1）眼干、眼癢，晨起眼干，輕微口干口渴，從少陽陽明論治，選方大柴胡湯。（2）加川芎、菊花、石決明清瀉肝火。（3）鼻塞、流清涕、口渴，從太陽陽明論治，選方麻杏石甘湯。（4）豬苓湯，合方原因同一診。
服藥反饋：3月30日，患者服藥1劑后，雙眼干澀、瘙癢癥狀明顯緩解，眼結(jié)膜輕微充血，鼻干、流鼻血癥狀消失，白天鼻塞、流清涕、打噴嚏癥狀緩解，晚上無明顯改善，大便1日1次，不成型。繼續(xù)上方1劑，大黃不后下。4月3日，患者勞動，接觸大量灰塵后，白日鼻塞加重，出現(xiàn)流黃涕，夜間鼻塞時，也流黃涕。二診處方再合葦莖湯吃2劑。4月5日，患者眼睛不再干澀瘙癢，雙眼結(jié)膜充血消失，白天鼻塞輕微，夜間鼻塞依舊，已無黃涕，大便1日1次，成形。
【三診】2020年4月5日就診，處方：“大柴胡湯+桂枝麻黃各半湯+玉屏風(fēng)散”加減。
方子組成：（20200405）柴胡24克、黃芩9克、半夏9克、白芍15克、枳實9克、大黃3克、生姜5片、大棗6枚、麻黃12克、桂枝15克、炙甘草10克、黃芪30克、防風(fēng)15克、白術(shù)15克、細(xì)辛6克、川芎9克、菊花9克、石決明15克、僵蠶6克、生石膏30克。
處方思路：（1）大柴胡湯加川芎、菊花、石決明選方原因同三診。（2）鼻塞癥狀，治從太陽，用小發(fā)汗法，方選桂枝麻黃各半湯解表。（3）合用玉屏風(fēng)散及細(xì)辛，固表、宣通鼻竅、化飲。（4）加僵蠶，根據(jù)甘祖望的經(jīng)驗，具有脫敏效果，加生石膏清熱。
服藥反饋：4月7日，患者服藥1劑后，夜間鼻塞明顯緩解，夜間醒來一次，鼻腔分泌物較以往減少，醒后能很快入睡到天明。白天，仍有鼻涕，但不會堵塞鼻腔。眼睛紅腫、瘙癢等癥狀消失。續(xù)服2劑鞏固療效，停藥至今未復(fù)發(fā)，持續(xù)隨訪中，并囑咐患者以后用麥冬、石斛、西洋參等泡水滋養(yǎng)肺陰。
【醫(yī)案3】患者男，男25歲，過敏性鼻炎，病史3年，加重10余日就診?？淘\：鼻塞、打噴嚏、流清涕，晨起及午休起床后加重，雙眼結(jié)膜輕微紅腫瘙癢，淚流不止，伴白色粘性分泌物，夜間常因眼部分泌物較多，醒來數(shù)次，晨起自述眼部被分泌物糊住，眼周皮膚因反復(fù)按揉發(fā)紅。怕冷易自汗、口干口渴口苦，晨起咽干，心煩，大便干燥，小便正常，余無不適，舌質(zhì)淡紅苔薄白，雙脈浮緊。
【一診】2020年4月1日初診，處方：“大柴胡湯+麻杏石甘湯”加減。
方子組成：（20200401）柴胡24克、黃芩9克、半夏15克、枳實9克、白芍9克、大黃3克（后下）、生姜5片、大棗5枚、麻黃12克、杏仁12克、生石膏30克、炙甘草9克、川芎9克、菊花9克、石決明9克。
處方思路：（1）眼干、眼癢、紅腫流淚，口干口渴口苦，治從少陽陽明，選方大柴胡湯。（2）怕冷、自汗、口渴，鼻塞流清涕，從太陽陽明治，方選麻杏石甘湯。（3）加川芎引藥上行，加菊花、石決明清熱并引藥入目。
服藥反饋：4月3日，患者服藥1劑后言雙眼瘙癢緩解，但仍鼻塞流清涕、打噴嚏不止，大便干燥，心煩。
【二診】2020年4月3日就診，處方：“小青龍加石膏湯+大柴胡湯+麻黃附子細(xì)辛湯”加減
方子組成：（20200403）麻黃10克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草10克、干姜10克、細(xì)辛6克、五味子15克、附子3克、柴胡24克、黃芩9克、半夏15克、枳實9克、生姜5片、大棗5枚、大黃3克（后下）川芎9克、菊花9克、石決明9克。
處方思路：大柴胡湯選方思路不變，一診從太陽陽明論治鼻炎癥狀，毫無起色，患者鼻塞、流清涕依舊，遂考慮表寒里飲之小青龍湯，加石膏清熱，合方麻黃附子細(xì)辛湯，增強溫化水飲作用。
服藥反饋：4月5日，患者服藥1劑，自覺夜間煩躁難以入睡，雙眼瘙癢流淚癥狀及鼻塞、流清涕癥狀加重，因近日患者病情反反復(fù)復(fù)，自己也不知是藥物作用，還是病情本身使然，但我考慮可能和錯用溫陽化飲藥物有關(guān)。和患者仔細(xì)溝通，了解到他既往過敏性鼻炎發(fā)作，只需服用體系醫(yī)院的一劑處方，一般10劑后當(dāng)季鼻炎便控制住不再發(fā)作，當(dāng)下因疫情原因無法前往醫(yī)院就診，遂求助于我。觀其處方，乃桂枝麻黃劑合玉屏風(fēng)散加減，我恍然大悟，春季過敏性鼻炎，仍從太陽論治，需選用小發(fā)汗——麻桂劑。
【三診】2020年4月5日就診，處方：“大柴胡湯+桂枝麻黃各半湯+玉屏風(fēng)散”加減。
方子組成：（20200405）柴胡24克、黃芩9克、半夏9克、白芍15克、枳實9克、大黃3克、生姜5片、大棗6枚、麻黃12克、桂枝15克、炙甘草10克、黃芪30克、防風(fēng)15克、白術(shù)15克、細(xì)辛6克、川芎9克、菊花9克、石決明15克、僵蠶6克、生石膏30克。
處方思路：（1）大柴胡湯加川芎、菊花、石決明選方原因同前。（2）鼻塞癥狀，治從太陽，用小發(fā)汗法，方選桂枝麻黃各半湯解表。（3）合用玉屏風(fēng)散及細(xì)辛，固表、宣通鼻竅、化飲。（4）加僵蠶，根據(jù)甘祖望的經(jīng)驗，具有脫敏效果。（5）加生石膏清熱。
服藥反饋：4月6日，患者服藥1劑后，自述諸證大減，我也十分欣慰，囑咐患者繼續(xù)服藥1劑。4月8日，患者晨起自己眼睛瘙癢加重，下午外出回來后，雙眼淚瘙癢劇烈，淚流不止，不停分泌白色粘液，眼睫膜充血，雙眼周圍皮膚紅赤如醉酒狀，鼻塞、打噴嚏癥狀基本緩解，滴用抗過敏眼藥水分毫作用不起，舌淡紅，苔花剝，左脈浮緊，右脈沉弱，大便1日2次。
【四診】2020年4月8日就診，處方：“大柴胡湯+桂枝麻黃各半湯+豬苓湯”加減。
方子組成：（20200408）柴胡24克、黃芩9克、半夏15克、枳實9克、白芍6克、生姜5片、大棗5枚、大黃3克（后下）、麻黃6克、桂枝6克、杏仁12克、炙甘草6克、豬苓10克、澤瀉10克、滑石10克、茯苓10克、阿膠10克、川芎9克、菊花9克、石決明9克、生石膏15克。
處方思路：
（1）大柴胡湯與桂枝麻黃各半湯的思路與前一致，選擇豬苓湯的思路則比較曲折。
（2）本醫(yī)案患者眼部癥狀再次加重，較之以往更勝，又一次讓我抓狂，有的搞不清哪里出了問題，本身擅長問診看病，但是問診已經(jīng)事無巨細(xì)，和之前變化不是特別大，唯一能借鑒的也只有病例2的治療經(jīng)過。
病例2較為穩(wěn)定的治療效果，讓我對春季過敏性鼻炎有一個模糊的認(rèn)識，即這類型鼻炎患者存在肺陰虛的問題。豬苓湯應(yīng)用于治療過敏性結(jié)膜炎，專注滋陰潤肺，也不過是自己一次大膽的創(chuàng)新應(yīng)用（我事先推測，患者2可能有肺陰虛的問題，豬苓湯可用于滋陰潤肺，實際上在此之前，我對豬苓湯的治療靶點認(rèn)識并不清楚）?；颊?過敏性鼻炎呼吸道癥狀的好轉(zhuǎn)，在于麻桂劑的合方應(yīng)用，而雙眼癥狀的治愈，則依賴于大柴胡湯合豬苓湯（合方有一個顯著的弊?。河袝r病人病好了，醫(yī)生反而搞不清楚是哪一張方劑起了作用，歸根到底是對病機把握不甚清楚）。即使我治好了患者2，我還是不敢十分肯定，眼部癥狀的緩解與豬苓湯關(guān)系密切?；谠S叔微醫(yī)案以及醫(yī)案1的治療經(jīng)歷，我推測患者3可能也存在本虛的問題，攻伐劑吃到一定程度，不再有效，甚至往壞病方向發(fā)展，如果是虛，那么還是考慮肺陰虛，所以我選擇合方豬苓湯，這依然是一次很大膽的嘗試。
需要注意的是，這里我雖然用麻桂劑，但是用量減至之前一半，體現(xiàn)攻補結(jié)合，補多攻少的思路。
服藥反饋：4月9日，患者緊急服完一劑，雙眼瘙癢明顯緩解，右眼已不流淚，左眼仍流淚，分泌粘液，但較昨日明顯減少，雙眼紅腫較前日緩解。我留意了患者舌苔，此時花剝苔消失，舌苔恢復(fù)至一診時狀態(tài)，大便溏，一日兩次。藥已中的，證明治療思路正確。
【五診】2020年4月9日問診，處方：“柴胡桂枝湯+豬苓湯+竹葉石膏湯+玉屏風(fēng)散”加減。
方子組成：（20200409）柴胡24克、黃芩9克、半夏9克、黨參9克、炙甘草9克、生姜5片、大棗5枚、桂枝12克、白芍12克、竹葉15克、生石膏20克、麥冬30克、大米40克、菊花9克、川芎9克、石決明9克、黃芪20克、防風(fēng)10克、蒼術(shù)10克。
處方思路：（1）四診證明思路正確，故聯(lián)合豬苓湯、竹葉石膏湯增強滋陰潤肺之力。（2）患者久服大柴胡湯劑，大便一日兩次，舌苔花剝，考慮過用下藥傷及胃氣，遂易大柴胡湯為小柴胡湯。（3）前期專注于患者眼部癥狀，忽視患者近期怕冷，容易自汗，易麻黃桂枝劑為桂枝湯合玉屏風(fēng)散。
服藥反饋：4月11日，患者服上方一劑后，雙眼恢復(fù)正常，雙眼結(jié)膜不再充血，眼周皮膚恢復(fù)正常膚色?；颊咭埠荛_心的告訴我，這服藥很好喝，但是介于患者服藥期間大便一直稀溏，一日兩次。我很沉重的告訴患者，我可能需要用一劑很難喝的藥調(diào)整你的脾胃，待脾胃正常后再用很好喝的藥善后。難喝的藥是烏梅丸，好喝的藥是麥門冬湯?；颊吣壳胺脼趺吠韬县i苓湯加減方，到目前為止，雙眼癥狀良好未再反復(fù)，持續(xù)隨訪中。
【幾點體會】
（1）虛不任攻，需先補后攻，或者攻補結(jié)合。許叔微的醫(yī)案展示了虛人使用攻伐藥物的基本操作法，醫(yī)案1則是一例典型的反面教材。醫(yī)案2誤打誤撞間完成了先補后攻，醫(yī)案3過用攻法，以補法救場。網(wǎng)診缺乏脈象，對病人體質(zhì)缺乏有效判斷；如果不擅長脈診，面診病人也很難對病人虛損的靶點進(jìn)行有效的評判，是導(dǎo)致虛不任攻，壞病發(fā)生的主要原因。面對此類情況，醫(yī)生首先要有一顆大心臟，遇事不慌。患者吃藥后有不良反應(yīng)或者病情驟然發(fā)生變化，要及時轉(zhuǎn)換思維，隨證治之。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生在診療活動中特別懼怕壞病。服藥沒效果倒也罷了，大不了病人改投門庭，一旦吃錯或吃反藥，再碰上難纏的病人，醫(yī)生沒有不叫苦連天的。幸運的是，我恰好在新冠肺炎大流行期間，病人可獲得的醫(yī)療資源有限，同時也基于對我的信任，僥幸完成了這一系列操作。
（2）關(guān)于中醫(yī)的理論該如何指導(dǎo)臨床實踐的問題。中醫(yī)有一個很明顯的特點就是理論圓融，怎么說怎么解釋都可以，會說漂亮理論的中醫(yī)人不勝枚舉。落實到辨證開方上，有時與理論想去甚遠(yuǎn)，有時按照預(yù)設(shè)的理論開方用藥，收效甚微。
我在治療過敏性鼻炎的這段時間里，閱讀了很多文章，理論基本說的都頭頭是道，但是沒辦法指導(dǎo)實踐，難以出具處方。這也是我們?yōu)槭裁磳W(xué)習(xí)胡希恕老先生六經(jīng)八綱辨證的原因，因為這套理論可以根據(jù)病人的病情，指向一個具體的方劑，極大簡化醫(yī)生運用中醫(yī)理論對病人病機的推導(dǎo)運算。但是也存在一個問題，如何合理有效的組合癥狀，篩選處方。以醫(yī)案2、醫(yī)案3治療過敏性鼻炎的經(jīng)過為例，我在合方治療太陽病的過程中，幾乎嘗試了所有太陽方劑類型，后來是依靠他人的治驗經(jīng)歷，最終確定麻桂劑為治療該類過敏性鼻炎的有效方劑。這是六經(jīng)八綱辨證面臨的最大問題，需要長期的摸索實踐。
（3）預(yù)設(shè)立場，大膽假設(shè)，小心求證，反推病機。中醫(yī)在疾病的治療過程中，病機的判定十分重要，但是治療前過分專注預(yù)判病機，試圖用假設(shè)的病機解釋患者的所有癥狀，以此論證病機的正確性，卻十分不可取。中醫(yī)理論的圓融性，很容易讓醫(yī)生從文學(xué)層面上分析清楚病人的病情，但市面上廣為流傳的理論，則很難幫助醫(yī)生選擇有效的方劑，兩者之間存在斷層。這需要依靠醫(yī)生的學(xué)術(shù)傳承去彌補，作為自學(xué)中醫(yī)的人而言，這條路基本走不通。一旦療效無法落實，前期的理論推導(dǎo)就是在做無用功。
以本次治療過敏性鼻炎的經(jīng)歷為例，我簡要說明自己是如何完成一整套中醫(yī)實踐活動的。
4月8日我在“菜鳥學(xué)經(jīng)方”公眾號上發(fā)表了一篇關(guān)于過敏性鼻炎治療經(jīng)驗的文章。文章中，我將過敏性鼻炎的癥狀拆解為兩部分：眼耳部癥狀，治從少陽，方選大柴胡湯清瀉肝火；鼻部癥狀，治從太陽，方選桂枝麻黃劑，宣肺解表開竅。大柴胡湯用于緩解初犯鼻炎患者的眼耳部瘙癢癥狀，經(jīng)反復(fù)驗證，確有效果。本篇文章中，我又假設(shè)老鼻炎患者，眼耳部癥狀難以治療，還與肺陰不足有關(guān)，需要合方豬苓湯或者竹葉石膏湯。按照上述假設(shè)治療，患者的眼部癥狀緩解十分明顯，初犯鼻炎的患者，處方中合方竹葉石膏湯，有助于穩(wěn)定病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。鼻部癥狀，則是取巧，借助于他人經(jīng)驗選方麻桂劑，自己又在病人身上反復(fù)驗證，為行之有效的治療手段。
我通過病人良好的治療效果，確定了過敏性鼻炎的幾個治療靶點，又反推出該類型過敏性鼻炎的病機為肺陰不足，肝火旺盛，木火刑金；豬苓湯或竹葉石膏湯可滋養(yǎng)肺陰，清瀉肺火；大柴胡湯則可清肝瀉火；麻桂劑、豬苓湯以及竹葉石膏的應(yīng)用，實際上是從4條途徑實現(xiàn)瀉肺火的目的：阿膠、麥冬滋養(yǎng)肺陰，從源頭上解決；麻桂劑開表，而肺主皮毛，通俗理解就是開毛孔幫助肺散熱；肺主通調(diào)水道，豬苓、澤瀉、滑石則是通過小便途徑幫助肺散熱；生石膏則是直接清肺熱。
假如我們一切倒著來，一開始就準(zhǔn)確預(yù)判這類患者為肺陰不足，肝火旺盛，木火刑金，那我們又該怎么處方用藥呢？
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