中醫(yī)書友會第2690期
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I導(dǎo)讀：以讀醫(yī)案的形式來學(xué)習(xí)方證思維。（編輯/千誠）
讀大塚敬節(jié)醫(yī)案一則
——如何在醫(yī)案閱讀中學(xué)習(xí)方證思維
作者/呂振雷
在方證逐漸流行的時代，我們常常聽到兩種不同的聲音。一種人說方證的學(xué)習(xí)非常簡單，有是證用是方，便效如桴鼓。另一種人說方證的思辨方式實在是太過淺薄，于中醫(yī)臨證大開“方便之門”，拉低了中醫(yī)的內(nèi)涵。對于第一種聲音，我們要警惕將方證簡單化的傾向，在臨證之時，應(yīng)該始終在《傷寒雜病論》整體論述方證移行變化的思維體系指導(dǎo)下去對患者可能的方證進(jìn)行反復(fù)的鑒別與比較，才能避免一葉障目的情況出現(xiàn)。對于第二種聲音，我們要堅決予以反對，方證思維并不像他們所想象的那樣淺薄，其中的內(nèi)涵與思考并不比通行的辨證論治低劣，并且在方證的思維模式下，醫(yī)者更重視的是患者的實際而非自己腦中的想象。
作為忠實運(yùn)用方證思維的醫(yī)者，大塚敬節(jié)先生書寫的醫(yī)案中，可以清楚的看到這一點(diǎn)。筆者選擇了《漢方診療三十年》中病情并不復(fù)雜而記錄簡潔的5號醫(yī)案來進(jìn)行解讀，嘗試說明如何以讀醫(yī)案的形式來學(xué)習(xí)方證思維。
原文：某婦人，素患有膽石癥。幾乎每個月都有劇烈腹痛發(fā)作，很痛苦。我投予大柴胡湯治療，發(fā)作完全消失，六個月中沒有任何不適。但是在一九四一年二月寒冷的一天，該患者又來診，訴最近苦于汗出多，疲憊乏力。伴輕微的心下部位疼痛，惡心，大便每日二次。月經(jīng)兩個月未潮。幾年前妊娠時也曾有同樣的癥狀，莫非這次又是妊娠。
經(jīng)過診察，確診為妊娠。投予桂枝湯治療，汗止，心下部位疼痛消失，食欲也增加了。
患者的既往史，交代的簡單明了：“素患有膽石癥”，給讀者的第一印象病位是在右脅，接著敘述經(jīng)常發(fā)作性“劇烈腹痛”，患者感覺“很痛苦”，便直覺性的想到“心下急”。作者并未記錄兼癥，既沒有典型兼癥如惡心、嘔吐、下利等，也沒有明確的腹診描述，但也沒有需要鑒別的兼癥，于是很容易能夠聯(lián)想到大柴胡湯。繼續(xù)讀下去，發(fā)現(xiàn)作者確實給予了大柴胡湯進(jìn)行治療，而且中長期療效很好，半年未有發(fā)作。
冬春之交的季節(jié)，患者因為“苦于汗出多，疲憊乏力”來診，也許于此時大塚先生詢問了該患者前次服藥后的情況，得知半年中“沒有任何不適”。如果延續(xù)半年前診療的思維慣性，可能會考慮是比之前的疾病狀態(tài)更偏于表淺的部位、偏于虛證情況的柴胡證，比如小柴胡湯、柴胡桂枝湯等。接下來記錄了腹部的癥狀，“輕微的心下部位疼痛”，似乎是有柴胡證的，疼痛的程度描述也不像偏于實證的樣子，如小陷胸湯等?；颊哌€有“惡心”的情況，似乎對方證的確定正朝著柴胡類方前進(jìn)。大便還算正常，沒有便秘，也沒有下利，“每日二次”，結(jié)合心下疼痛的程度輕微這一描述，可以鑒別并進(jìn)一步排除偏于便秘的大黃黃連瀉心湯，以及偏于腸鳴下利的半夏、生姜、甘草三瀉心湯。
突然看到“月經(jīng)兩個月未潮”，并且“幾年前妊娠時也曾有同樣的癥狀”，此時需要判定是否妊娠。檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)確實是懷孕，于是前面方證確定的路線便似乎需要全部推倒重建。此時想到妊娠篇有桂枝湯證的條文：“其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，并且“于法六十日當(dāng)有此證”。聯(lián)系桂枝湯在其他篇章的條文，汗出、惡心、偏于虛證的疲憊，便都能一一對應(yīng)了。但是桂枝湯是否會有“輕微的心下部位疼痛”的腹證呢？于是查閱條文，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后篇中桂枝湯條有“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出”的癥狀群，“心下悶”可看作心下部位的輕微不適，于是所有的邏輯鏈條便一一對應(yīng)了。最后大塚先生給予了桂枝湯治療，諸癥消失。
許多女性妊娠后會出現(xiàn)不同程度妊娠惡阻的癥狀，比如惡心、納差、頭暈、倦怠，明明是以胃腸道的癥狀為主要表現(xiàn)的，有些看起來也非常類似少陽病，但是在《金匱要略·婦人妊娠病》篇中，卻看不到柴胡類方的身影。對于妊娠早期的類似胃腸道癥狀，該篇中只記錄了桂枝湯、干姜人參半夏丸、當(dāng)歸散這樣的方劑。在此需要關(guān)注的是，在妊娠篇桂枝湯的論述中，有前人的經(jīng)驗總結(jié)：“設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之”，明確告誡我們?nèi)绻焉镎`治胃腸，使用吐或下的方法，會造成嚴(yán)重的不良后果。妊娠之后女性激素分泌的變化導(dǎo)致氣血變化，出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀的原因，在血脈而非胃腸本身。我猜古人可能在很早的時代就從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)了這種區(qū)別。故而早期妊娠，古人會考慮使用可以調(diào)和氣血的桂枝湯，以及治療血分的當(dāng)歸散來處理這些癥狀，而非治療少陽病一類的方劑。如果孕婦出現(xiàn)“嘔吐不止”的情況，才需要鑒別是否有類似干姜人參半夏丸的胃腸機(jī)能低下、飲停于胃的應(yīng)用指征。
我猜想也許因為條文中這段告誡的言語，大塚先生才會最終下定決心開具桂枝湯吧。從他在醫(yī)案的結(jié)尾中這樣寫“汗止，心下部位疼痛消失，食欲也增加了”可以看出，在治療的全過程中，他都在觀察證的鑒別與變化，雖然確定了是桂枝湯證，但在復(fù)診時大塚先生將前面所在意的患者類似于柴胡湯證、瀉心湯證的鑒別要點(diǎn)重新進(jìn)行了詢問，腹證消失、食欲恢復(fù)，于是間接確定了桂枝湯方案的正確性。
醫(yī)案一共162字。作者在寫作醫(yī)案的過程中，未做過多解釋。我們從中看不到醫(yī)者辨證論治的頭腦風(fēng)暴，也幾乎看不到方證鑒別的具體論述。作者這么做的目的，是為了使讀者將目光始終聚焦在患者身上，在閱讀患者病癥的過程中獨(dú)立自主的思考診療中方證移行、鑒別與確定的過程，并在文字中留下了提出問題的空間。
在病人當(dāng)下就診所見中，他的一系列癥狀可能會出現(xiàn)許多方證的交織。這例患者素有膽石癥。膽石癥是一種典型的慢性消化系統(tǒng)病，雖然癥狀在半年內(nèi)沒有發(fā)作，但并沒有證據(jù)表明此病已完全治愈，在她的方證基礎(chǔ)中，是有柴胡證的內(nèi)含的?；颊呷焉锖蟪霈F(xiàn)惡心、心下輕微疼痛，是否有可能與她的基礎(chǔ)體質(zhì)有關(guān)呢？或者說這樣的患者是否更容易在妊娠時出現(xiàn)類似的消化道癥狀呢？這種基礎(chǔ)體質(zhì)在患者當(dāng)下的方證中又占據(jù)多大的比例呢？如果在診療時忽略患者妊娠的事實，忘記了桂枝湯在妊娠篇的記錄，從患者腹部的癥狀著手，使用柴胡桂枝湯，是否能達(dá)到同樣的療效呢？作者雖然沒有給出解答，但隨著思考的深入，在讀者臨證之時，卻似乎已與一位師長商議了良久，獲得了解決實際問題的決斷力。
筆者淺陋，擅自揣測作者原意，雖是掛一漏萬，仍希望于同學(xué)有所幫助。
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