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論張仲景治痰的特點(diǎn)
（江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)）
摘要：張仲景詳于論“飲”，而并無辨治痰病的專論，相關(guān)方劑呈散見狀態(tài)。通過對(duì)相關(guān)方劑的梳理和解構(gòu)，從方劑學(xué)的角度切入，分析其治療痰病的特點(diǎn)。在治療痰病方面，應(yīng)斟酌邪正雙方的關(guān)系，詳分痰的寒、熱、燥、濕屬性，不僅僅單純運(yùn)用祛邪之法，還有補(bǔ)益之法。
關(guān)鍵詞：張仲景;傷寒論;金匱要略;經(jīng)方;痰
痰和飲均為人體津液代謝紊亂而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，自《諸病源候論》最早對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)分，而今“清稀者為飲，稠濁者為痰”已為學(xué)界所周知，兩者關(guān)系毋庸詳述。有學(xué)者認(rèn)為飲病在仲景著作中達(dá)到最高水平[1]，痰病的論述則不足，所以宋以后醫(yī)家對(duì)“痰”的豐富論述是對(duì)仲景學(xué)說的有益補(bǔ)充。通過對(duì)經(jīng)方的梳理發(fā)現(xiàn)，“痰飲”的重點(diǎn)在飲（”痰”是“淡”之意），但是張仲景亦善于治痰，相關(guān)方劑呈散見狀態(tài)。茲將從方劑學(xué)的角度切入，對(duì)相關(guān)經(jīng)方進(jìn)行整理歸類，發(fā)掘張仲景治痰的特點(diǎn)。
1.《傷寒論》方治痰的特色
1.1作為兼證出現(xiàn)的痰
按照一般情況，六淫侵犯人體，首先從太陽表證開始，根據(jù)證候的不同，分為桂枝證和麻黃證。然而，因?yàn)樗伢w體質(zhì)不同，或誤治而出現(xiàn)兼見證候，這就需要在治療主要病機(jī)的基礎(chǔ)上，顧及兼證了。如桂枝加厚樸杏子湯（第18條與第43條）是在桂枝湯原方的基礎(chǔ)上，加厚樸理氣化痰，杏仁宣肺化痰平喘，適應(yīng)了外有風(fēng)寒表證，內(nèi)有宿痰的病機(jī)?！肚Ы稹饭鹬θド炙幖釉砬v湯（見于《金匱要略》肺萎篇）也是以桂枝湯為基本方，去酸苦微寒的芍藥，提高溫通的功效，一如桂枝去芍藥湯（第21條），肺宣布失司，精微凝而痰濁，加用強(qiáng)烈祛痰作用的皂莢，治療肺痿屬于虛寒者。
小柴胡湯和四逆散（第96條和第318條）同屬氣機(jī)不利，卻又有區(qū)別，前者主治樞機(jī)不利，膽火上升之少陽病，后者則主治肝脾氣機(jī)不利之陽郁厥逆，方后加減法中記載了加五味子、干姜治療兼見證咳逆，可見此兩藥在張仲景手下屬于治療咳嗽的特效藥。
1.2辛通法
《臟氣法時(shí)論》記載辛味的功效為“散”肝氣之結(jié)，“瀉”肺氣之壅，“通”調(diào)全身之津液。《丹溪心法》記載“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，降氣、理氣必須依靠味辛的藥物實(shí)現(xiàn)，例如張仲景主要運(yùn)用生半夏治療痰證，計(jì)有43方，劑量跨度為半升到2升之間[2]。在治療寒痰方面，旋覆花辛散痰結(jié)，且能降逆，如旋覆代赭湯，干姜、生姜、細(xì)辛辛溫化寒痰，杏仁、厚樸、橘皮、薤白辛苦溫理氣化痰；在治療熱痰方面，石膏性味辛寒，主治肺胃痰熱等等。值得指出的是，經(jīng)方療效的保證取決于藥物配伍，如竹茹并沒有辛的性味，卻可以配伍辛溫理氣的橘皮，增強(qiáng)其清熱化痰之效；或運(yùn)用酒作為煎煮的媒介，可以通調(diào)氣血，或配合桂枝湯原方起到激發(fā)營衛(wèi)的流通，或半夏配伍黃連，以辛開苦降之法調(diào)整脾胃升降氣機(jī)，起到消除痰結(jié)的功效。
1.3滌痰法
漢時(shí)流行以“汗、吐、下、火”等方法治療外感疾病，導(dǎo)致誤治極多，不僅疾病不愈，反而損害正氣，引發(fā)一系列變證。柴胡加龍骨牡蠣湯證和救逆湯證（第107條和第112條）就是由于誤治引發(fā)了精神癥狀，其主要病機(jī)為痰蒙神竅，前者以和解少陽樞機(jī)之法為主，配合鉛丹、半夏滌痰，桂枝、茯苓通陽，后者則以辛溫通法為主，配合蜀漆滌痰，關(guān)于蜀漆的使用又見于治療瘧疾的蜀漆散和牡蠣湯，兩者均為辛溫祛痰截瘧之劑[3]。
1.4攻逐法
與后世治痰注重緩解分消的思路不同的是，張仲景將峻猛的攻逐法運(yùn)用于治痰。當(dāng)然，使用該法的前提條件是四診合參排除誤治，其客觀條件是證勢急驟，不及藉助機(jī)體自調(diào)機(jī)能。瓜蒂散、白散、大陷胸湯或丸就是攻逐法的代表方，前者是痰或宿食在胸膈以上，阻塞呼吸，以瓜蒂催吐，屬涌吐劑，后三者是外邪入里，與胸膈素有之痰、飲、水互結(jié)，白散主治寒實(shí)結(jié)胸證，桔梗、巴豆辛開破結(jié)，貝母亦有散結(jié)之功，大陷胸湯或丸主治熱實(shí)結(jié)胸證，葶藶子、杏仁、甘遂辛開痰結(jié)，兩者均屬攻下劑。此外，葶藶子大棗瀉肺湯主治肺癰、支飲，以葶藶子為主藥，辛能破痰結(jié)，苦能瀉壅滿的肺氣，亦歸類于攻逐之劑。
1.5治療咽喉局部之痰
在六經(jīng)體系里，外淫首先侵犯太陽經(jīng)，然而，葉天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特點(diǎn)，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行有益的補(bǔ)充和發(fā)揮[4]。這從甘草湯、桔梗湯、苦酒湯和半夏散及湯可見其端倪，由上述方劑可知，張仲景擅長運(yùn)用甘平法、辛甘溫散法、酸斂法治療附著于咽喉局部的痰。
2《金匱要略》方治痰的特色
2.1治熱痰之法
經(jīng)方治熱痰的方藥不如后世溫病家之豐富多彩，相對(duì)于桑菊銀翹辛涼法的發(fā)展，張仲景善于運(yùn)用性味辛涼的石膏，通過與麻黃、杏仁的配伍，成為獨(dú)特的辛涼法，如麻杏甘石湯清肺平喘（第63條），原文只是通過證候的勾畫，提示本證病機(jī)屬于肺熱壅閉，而并未提出痰熱為其對(duì)應(yīng)的病理產(chǎn)物，根據(jù)在《溫病條辨·下焦篇》第48條記載以麻杏石甘湯治療熱飲，本方為張仲景手下治療痰熱的優(yōu)選方之一。此外，治療肺脹的小青龍加石膏湯和越婢加半夏湯亦遵循了辛涼泄熱的配伍規(guī)律。
除了辛涼泄熱外，張仲景又有辛開苦降治痰熱之法，即以苦寒清熱的黃連為主，與辛散痰結(jié)的半夏配伍，治療痰熱結(jié)在心下，如小陷胸湯，方中全瓜蔞尤能寬胸滌痰。這對(duì)后世治療痰熱極有啟發(fā)，如《方劑學(xué)》[5]載有清氣化痰丸、清金降火湯、柴胡陷胸湯等方都含有辛開苦降的配伍結(jié)構(gòu)。
2.2治燥痰之法
張仲景的論著并無燥痰之名，亦不涉及燥邪，但是其所創(chuàng)立的方劑對(duì)溫病的辨治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，如麥門冬湯培土生金法，竹葉石膏湯之清熱生津法，還有復(fù)方麻黃升麻湯之知母、黃芩、天冬、萎蕤（玉竹）清熱滋陰法[6]，葉天士師法張仲景創(chuàng)養(yǎng)胃陰的臨證思路，而吳鞠通則對(duì)經(jīng)方別有發(fā)揮，創(chuàng)桑菊飲、沙參麥冬湯和翹荷湯等。另外，梔子豉方是為主治胸膈郁熱而設(shè)，但是從《臨證指南醫(yī)案·燥門》的臨床實(shí)踐和《溫病條辨》之桑杏湯、桑菊飲和翹荷湯都含有梔子，這與其常規(guī)功效苦寒利濕的認(rèn)識(shí)有所不同，而是體輕上浮，清熱潤燥。
2.3治濕痰之法
治療濕痰有滲濕法與燥濕法之分，如治療胸痹病之茯苓杏仁甘草湯和薏苡附子散屬于滲濕化痰法，二方各有特點(diǎn)，前者茯苓滲濕，配伍杏仁宣肺理氣，后者薏苡仁滲濕緩急，配伍辛溫扶陽的炮附子，其中微妙處值得學(xué)者深思。另外，治療胸痹病之橘枳姜湯和治療梅核氣的半夏厚樸湯屬于燥濕化痰法，前者橘皮辛溫燥濕，枳實(shí)、生姜辛能行氣破結(jié)，與桂姜枳實(shí)湯對(duì)比，不取桂枝之降沖逆，而獨(dú)用橘皮理氣燥濕和胃；后者半夏、厚樸辛溫理氣，苦溫燥濕，茯苓入陽明胃經(jīng)，淡滲中焦痰濕，與厚樸生姜半夏甘草人參湯比較，厚樸用量減少，不以行胃腸氣滯為主，半夏倍用，以祛痰為目的，由于氣郁是其主要病機(jī)，所以又加蘇葉，行氣解郁，切中肯綮。
2.4治頑痰之法
因?yàn)椤邦B痰”有“膠結(jié)難解”，引起神志改變的特點(diǎn)，僅以辛散溫化的半夏、細(xì)辛、生姜配伍并不能滿足治療的需要，從《金匱要略》所載的方劑可以看出其選藥和配伍的考究，如治療痰結(jié)咽喉的射干麻黃湯，以射干、紫菀、款冬花之散結(jié)，專治咽喉局部之痰；如皂莢丸和《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯都使用滌痰利竅的皂莢，治療痰結(jié)壅閉氣道，病機(jī)為肺臟不能宣布精微，而化為痰沫，屬于急則治標(biāo)；如治療風(fēng)痰之侯氏黑散和風(fēng)引湯，皆取礦石類藥物礬石、牡蠣、寒水石、紫石英等重鎮(zhèn)清熱化痰；如治療痰結(jié)經(jīng)絡(luò)肢體局部的藜蘆甘草湯，以藜蘆涌吐風(fēng)痰，后世則以導(dǎo)痰湯和指迷茯苓丸代之。
2.5痰瘀同治法
痰瘀同治是張仲景治痰的又一特點(diǎn)，運(yùn)用的活血藥有：鼠婦、紫葳（凌霄花）、蟅蟲、蜂窠、蜣螂、桃仁、大黃、鱉甲、水蛭、紫參（石見穿）、澤漆（貓兒眼睛草）、白酒等；和血藥有：桂枝、芍藥、當(dāng)歸、川芎等；理氣行氣藥有：桔梗、厚樸、杏仁、枳實(shí)、薤白等；化痰藥有：半夏、瓜子、瓜蔞實(shí)、茯苓、葶藶子、黃芩、葦莖、射干、干漆、雄黃等；祛濕藥有：薏苡仁、石韋、瞿麥、澤瀉等。另外，配合柴胡、黃芩轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，或桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，增強(qiáng)整體藥效；配合生姜、干姜、人參、甘草、大棗、白術(shù)，或用蜜丸顧護(hù)中焦脾胃，調(diào)和藥性，使攻伐無過，代表方有鱉甲煎丸、《千金》葦莖湯和桂枝茯苓丸。
2.6補(bǔ)益法
治療痰證以祛邪為主，然而也有扶正補(bǔ)益一法。以溫補(bǔ)之法治痰，可從主治肺萎的方劑得到佐證，如治療肺萎的甘草干姜湯、《外臺(tái)》炙甘草湯、《千金》甘草湯和《千金》生姜甘草湯等。肺萎證見咳吐涎沫不止、胸痛、脈數(shù)虛，通過證候判斷，其病機(jī)應(yīng)為肺臟虛冷，精微不攝，化為痰沫，屬于正虛為本，痰濁為標(biāo)。上述諸方皆以甘溫補(bǔ)益為主，緩治其本。
3.總結(jié)
以六經(jīng)辨證治療外感疾病為主是《傷寒論》的主要內(nèi)容，然而疾病涉及到邪正雙方的關(guān)系，即作為自然界的環(huán)境存在六淫侵犯的客觀可能，而個(gè)體的陰陽氣血又各有偏頗，《傷寒論》方立足于調(diào)整人體臟腑的機(jī)能，扶助人體正氣，這是其應(yīng)用于雜病的基礎(chǔ)。在《傷寒論》中治療痰病的方法比《金匱要略》少，根據(jù)兩書之間互為補(bǔ)充的特殊體系，條文和方藥可以對(duì)比研究。相對(duì)于外感病的單純，在雜病思維模式下，除了對(duì)邪正關(guān)系有正確的把握之外，還必須分辨病邪的屬性，如痰分“寒、熱、燥、濕”四種之外[7]，還有根據(jù)取類比象命名的“風(fēng)痰”、“頑痰”、“怪痰”等。
痰、飲是人體津液代謝失常的病理產(chǎn)物，雖然相關(guān)的概念定義對(duì)兩者進(jìn)行了明確的區(qū)分[8]，但是通過對(duì)相關(guān)方劑進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，痰和飲的辨治差異比較模糊，如小青龍湯、桂苓五味甘草湯類方等方既能治痰，又能治飲；如苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)》茯苓飲均可作為痰和飲的善后方；再如痰和飲總是夾雜出現(xiàn)，如大陷胸湯證、澤漆湯證、厚樸麻黃湯證等。綜上所述，張仲景為痰病的證因脈治作出巨大的貢獻(xiàn)，這也表明了經(jīng)方是中醫(yī)臨床取之不盡，用之不竭的源泉。
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