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降壓治療應(yīng)避免舒張壓過低：再議J型曲線現(xiàn)象

2016.09.04

人體血壓是一個(gè)連續(xù)變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保證。血壓水平持續(xù)增高（即高血壓）是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而血壓水平過度降低同樣會(huì)因重要臟器血流灌注不足而對(duì)機(jī)體造成不良影響。因此，血壓水平與心血管危險(xiǎn)性之間存在著J型曲線關(guān)系。充分認(rèn)識(shí)這一現(xiàn)象對(duì)于制定科學(xué)合理的降壓治療策略具有重要意義。

2016年ESC年會(huì)期間公布了CLARIFY注冊(cè)研究數(shù)據(jù)(本文同步發(fā)表于LANCET, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31326-5)。通過對(duì)22672例受試者進(jìn)行中位數(shù)5年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收縮壓高于140 mmHg或舒張壓高于80 mmHg者，心血管事件發(fā)生率顯著增高。另一方面，收縮壓低于120 mmHg的患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率增加56%，舒張壓低于70 mmHg與舒張壓低于60 mmHg的患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別增高41%與101%。本研究結(jié)果強(qiáng)烈提示，在降壓治療過程中存在J型曲線現(xiàn)象，即血壓過高或過低均會(huì)增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，近年來關(guān)于J型曲線問題的爭(zhēng)論從未終止。Franklin等人完成的一項(xiàng)研究表明，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓＜70mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高數(shù)倍（Hvpertension.2015;65:299-305）。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎(chǔ)進(jìn)行事后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他患者相比，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了2倍。根據(jù)此研究數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為血壓為112/72mmHg時(shí)其心血管風(fēng)險(xiǎn)最低。此前發(fā)表的Framingham研究和SHEP研究也證實(shí)了J形曲線的存在，提示當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時(shí)患者心腦血管事件危險(xiǎn)性逐漸增加。上述研究均提示，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者，舒張壓過低可能會(huì)增加復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，降壓治療應(yīng)遵循積極適度的原則，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心血管病的患者，應(yīng)避免過于激進(jìn)的降壓策略，特別是應(yīng)避免舒張壓過度降低。

現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外降壓治療指南均針對(duì)不同基線特征的患者推薦了相應(yīng)的降壓目標(biāo)值，但多數(shù)指南未對(duì)血壓水平的低限做出明確建議。對(duì)于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要。但對(duì)于單純收縮期高血壓患者，常表現(xiàn)為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實(shí)際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特征（如有或無冠狀動(dòng)脈疾?。┑幕颊叽_定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助于更大程度的降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)研究證據(jù)不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。

我國(guó)現(xiàn)行的高血壓指南認(rèn)為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。因此必須警惕，并仔細(xì)評(píng)估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。對(duì)于舒張壓＜60mmHg的患者，若收縮壓＜150mmHg可不用降壓藥物；若收縮壓150-179mmHg，可在密切觀察下小劑量應(yīng)用降壓藥；若收縮壓≥180mmHg，可小劑量應(yīng)用降壓藥。在臨床上不能千篇一律的遵循某一標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者具體情況、特別是降壓治療中患者的反應(yīng)適時(shí)作出調(diào)整。一些冠心病患者，當(dāng)舒張壓低于70mmHg時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心肌缺血相關(guān)癥狀，此時(shí)應(yīng)該適度降低降壓治療強(qiáng)度。對(duì)于體質(zhì)虛弱的患者亦應(yīng)避免血壓過度降低。