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桂枝加術(shù)附湯—治腰椎間盤突出癥病案一例

德壽堂圖書館 >《頸椎腰突肩周炎》

2021.12.12

關(guān)注

作者：林晶，福清市玉屏街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中醫(yī)全科主治醫(yī)師

這是我記錄分享的第八篇病案

林某某，女，63歲，初診時(shí)間：2021-04-13

主訴：反復(fù)腰部扭傷5年，左下肢麻木1年

現(xiàn)病史：患者5年來反復(fù)出現(xiàn)腰部扭傷，未規(guī)范診治，1年前出現(xiàn)左下肢麻木，夜間為甚。2020.06就診市醫(yī)院，行腰椎MR示：腰椎間盤突出癥，腰椎退行性病變，L4、L5椎體終板炎。給予藥物口服（具體不詳），癥狀有所緩解，但此后仍反復(fù)，漸加重，甚則輾轉(zhuǎn)難眠。伴腰背部畏寒，納寐尚可，二便尚調(diào)。今尋求中醫(yī)治療就診。

舌脈象：舌淡紅，苔白，脈沉稍細(xì)無力

既往史：高血壓病病史，血壓控制尚可；室性早搏。

個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)接觸史。

體格檢查：神清，頸軟，血壓：123/80mmHg，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及雜音。腰臀部無壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（-）

輔助檢查：暫缺

診斷：腰痹病

辯證：腎陽虛證，兼筋脈失養(yǎng)

處方：桂枝加術(shù)附湯加減

具體：桂枝6g，白芍10g，生姜6g，大棗10g，炙甘草9g，蒼術(shù)10g，淡附片6g，牛膝10g，鹽杜仲10g，雞血藤15g。

7劑，顆粒劑，日一劑，每劑沖泡后分兩次服用。

建議：就診康復(fù)科行理療治療，適當(dāng)臥床（硬板床）休息，避免負(fù)重勞累

（備注：患者之前數(shù)次理療，效果欠佳，對(duì)理療失去信心，此后一直未行理療治療。）

臨證思考：腰為腎之府，反復(fù)出現(xiàn)腰部扭傷，腰背部畏寒，左下肢麻木，結(jié)合舌脈象，輔助檢查等，應(yīng)為腎陽虛證；用桂枝加術(shù)附湯加減治之，而不用腎氣丸、右歸丸等，因受胡希恕胡老書籍啟發(fā)，胡老治療痹癥常用桂枝加術(shù)附湯加減。

現(xiàn)下思考：按經(jīng)方辨證體系，先辨六經(jīng)，繼辨方證，或可辨為太陽少陰合病。

二診：2021-04-20

患者反饋，用藥后，癥狀較前緩解十分之三。

舌脈象基本同前。

藥已取效，治療予守上方加淡附片至12g×7劑續(xù)進(jìn)。

三診：2021-04-28

患者反饋，用藥后，癥狀較前進(jìn)一步緩解。

舌脈象基本同前。

考慮久病，非一日之功藥，治療予守上方×14劑續(xù)進(jìn)。

四診：2021-05-13

患者反饋，用藥后，癥狀較前稍緩解（不明顯）。

舌脈象基本同前。

效果欠佳，考慮久病夾淤，治療予守上方加減×7劑。

具體：桂枝6g，白芍10g，生甘草9g，白術(shù)10g，淡附片12g，牛膝10g，鹽杜仲10g，雞血藤15g，丹參10g，當(dāng)歸10g。（因當(dāng)時(shí)藥房缺炙甘草、蒼術(shù)，后均用炙甘草、蒼術(shù)）

五診：2021-05-20

患者反饋，用藥后，癥狀較前有所減輕。

舌脈象基本同前。

治療予守上方×7劑。

六診：2021-05-27

患者反饋，前方7劑中藥服用后，癥狀較初診時(shí)約緩解十分之五

舌脈象基本同前。

治療予守上方×14劑。

七診：2021-06-28

患者反饋，服藥后癥狀有減輕，但停藥半個(gè)月后，癥狀仍反復(fù)，刻下癥狀仍約為初診時(shí)十分之五。

舌脈象基本同前。

患者效果進(jìn)展不大，并再次出現(xiàn)反復(fù)，考慮一是否辛甘化陽之品用之日久，而滋陰之品不足以致生化乏源，予加熟地（取陽得陰助而生化無窮之意）；二活血化瘀藥不足，予加川芎。

余守上方×14劑。

具體：桂枝6g，白芍10g，炙甘草9g，蒼術(shù)10g，淡附片12g，牛膝10g，鹽杜仲10g，雞血藤15g，丹參10g，當(dāng)歸10g。熟地10g，川芎6g

14劑，顆粒劑，日一劑，每劑沖泡后分兩次服用。

西藥予加用甲鈷胺 0.5mg tid×30天（備注：考慮患者服用中藥已有近2個(gè)月之久，仍未取得顯著療效，當(dāng)時(shí)內(nèi)心確實(shí)有所動(dòng)搖，與患者商量后試加用之）

八診：2021-08-18

患者取慢性病藥物時(shí)欣喜反饋，病癥已基本告愈，腰部扭傷基本無發(fā)作，左下肢麻木即使偶有發(fā)作，稍微揉按后即可緩解。

不足：1、舌脈象記錄失于詳細(xì)，欠缺變化（病案整理于2021.09.02，除后兩次，之前病歷資料乃電腦病歷查詢所得，時(shí)間太久，部分資料已不可能再獲取）。
2、該病案取得顯效并最終痊愈，是發(fā)生在2021-06-28加用甲鈷胺后；甲鈷胺是壓倒病勢(shì)的最后一個(gè)稻草？還是不可或缺的一環(huán)？是否提前加用可以縮短病程？

反思：“不管黑貓白貓，抓到老鼠就是好貓”，門診臨床，不能拘泥于中醫(yī)西醫(yī)，不管用什么辦法，幫病人看好病，才是最重要的。

感謝：該患者前后服用中藥70劑，是目前本人手上服藥時(shí)間最長(zhǎng)的患者，非常感謝患者一直信之用之

。作為中醫(yī)來講，這是一個(gè)相對(duì)失敗的病案，幸運(yùn)的是，患者病情基本告愈，也算沒有辜負(fù)患者的一番信任。

林晶，福清玉屏街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中醫(yī)全科主治醫(yī)師。畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)。通過學(xué)習(xí)經(jīng)典《傷寒論》，特別是學(xué)習(xí)了《胡希恕傷寒論講座》，終于得入仲景之門?，F(xiàn)從事社區(qū)全科門診工作，雖在最基層，但全科門診內(nèi)外婦兒病患均有，只要可用中醫(yī)治療且對(duì)患者有益，均積極予中醫(yī)辨證施治，受到了居民的好評(píng)與肯定。

微信號(hào)：lingjingxiajing

說明：記錄分享的病案，均為門診真實(shí)病案，今后將不定時(shí)更新，不論成功與失敗病案，只要能有所得，均將分享，目的主要是用于收集整理中醫(yī)臨床資料以便自身學(xué)習(xí)思考。本人學(xué)識(shí)未深，經(jīng)驗(yàn)欠足，臨證處方，所思所想難免會(huì)有錯(cuò)、漏、不甚妥當(dāng)之處，在此非常歡迎各位中醫(yī)前輩、同道能給予批評(píng)指正。

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