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賴海標

下利泛指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀，排便感覺異常。下利是古代醫(yī)學(xué)對“泄瀉”與“痢疾”的統(tǒng)稱，型似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性腸炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征、急慢性痢疾、霍亂等。

張仲景的《傷寒雜病論》稱為“下利”為下利清谷、吐利、自利、自利清水、熱利下重、泄利下重等，對下利的證治有非常詳盡的描述，據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院儀凡統(tǒng)計（《長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2019年2期），《傷寒論》中關(guān)于下利的條文有84條，《金匱要略》中關(guān)于下利的條文(含復(fù)方)有42條。傷寒六經(jīng)皆可見下利，除六經(jīng)病之外，下利還見于《傷寒論》“霍亂病篇”，在《金匱要略》“嘔吐噦下利病篇”“腹?jié)M寒疝宿食病篇”“痰飲咳嗽病篇”以及“婦人產(chǎn)后病篇”等也有下利的論述。如下就經(jīng)方下利證治作一梳理。

一、表邪內(nèi)迫型下利：如葛根湯

葛根湯出自《傷寒論》32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！北緱l指出太陽與陽明合病，表邪內(nèi)迫，里氣失和，升降失常，故下利，治療當(dāng)解太陽之表，太陽表邪解后，陽明里氣自和。其病證特點為水糞雜下，多無臭穢，無肛門灼燒感。此種下利由表邪引起，疏解太陽陽明經(jīng)表之邪，表解里自和，因此用葛根湯治下利在此世被稱為“逆流挽舟法”。

二、表里合病型下利：如葛根芩連湯，黃芩湯，大柴胡湯

葛根芩連湯出自《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！辈C為表證未解，表邪入里，下迫腸道，協(xié)熱而利。其病證特點為：大便粘穢，暴注下迫，肛門灼熱，可伴身熱等癥。

黃芩湯出自《傷寒論》34條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！辈C為少陽膽火下迫陽明（足陽明胃和手陽明大腸），大腸傳導(dǎo)失常。其病證特點為：粘穢不爽，常伴有腹痛，口苦，舌紅少津。

大柴胡湯出自《傷寒論》165條：“傷寒發(fā)熱，不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”發(fā)熱，汗出，為表癥；心下痞硬而下利，為里癥，故用大柴胡湯來雙解表里。

三、熱迫陽明型下利：如小承氣湯，大承氣湯，白頭翁湯

《傷寒論》374條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！?/section>

《傷寒論》321條：“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！?/section>

以上兩條為“熱結(jié)旁流”，治當(dāng)瀉熱導(dǎo)滯，其病變特點是：下利稀水，色黃臭穢不暢，腹?jié)M痛，拒按，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。321條為少陰病“三急下”之一，急下陽明之實，以救垂絕之陰，屬“通因通用法”。

白頭翁湯出自《傷寒論》34條：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！辈C為厥陰陽復(fù)太過，肝經(jīng)濕熱，下迫大腸，灼傷大腸絡(luò)脈。其病證特點為：下利膿血，血色鮮紅，肛門灼熱，大便臭穢。

四、脾腎虛寒型下利：如理中丸，桂枝人參湯，四逆湯

理中丸出自《傷寒論》386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！崩碇型杈哂袦刂猩⒑墓πВ髦纹⑽柑摵C。理中者，調(diào)理中焦之寒也。若虛寒較輕，可取丸藥之緩，溫胃以散寒；若虛寒較重(如霍亂），利在急溫，則不宜用丸劑而應(yīng)用湯劑。

桂枝人參湯出自《傷寒論》163條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！北痉皆糜谔柋碜C未解，誤用下法，損傷太陰脾土，寒濕內(nèi)生，以致表里寒俱。桂枝人參湯即理中丸加桂枝，只要是太陰虛寒證，有無表證皆可用本方。

四逆湯出自《傷寒論》163條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！彼哪鏈哂袦刂徐詈?，回陽救逆的功效，癥見下利的同時，常可并見完谷不化，冷汗自出，四肢冰冷，脈微欲絕等癥。

五、水濕內(nèi)停型下利：如小青龍湯，十棗湯，真武湯

小青龍湯出自《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔。發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯證出現(xiàn)下利的病機為：外寒內(nèi)飲，水飲下趨，浸漬腸道，清濁不分而致下利。

十棗湯出自《傷寒論》152條：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！笔畻棞哂泄ブ鹚嫷墓π?，用于懸飲或水腫證，臨床應(yīng)用以咳唾胸脅引痛，心下痞硬或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。本證下利亦為水飲下趨，浸漬腸道所致。

小青龍湯治心下之水，十棗湯治脅下之水，兩方證都以下利為或然證。

真武湯出自《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅哂袦仃柪墓πВ髦侮柼撍鹤C，其下利為寒水泛濫，浸漬腸道所致。

六、寒熱錯雜型下利：如半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。”

生姜瀉心湯出自《傷寒論》157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！?/section>

甘草瀉心湯出自《傷寒論》158條：“傷寒中風(fēng)、醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化腹中雷鳴，心下痞硬滿，干嘔心煩不得安……甘草瀉心湯主之?！?/section>

以上三瀉心湯原用于寒熱錯雜之痞證，均可見下利，但以甘草瀉心湯證的下利較重，“其人下利日數(shù)十行”，并見完谷不化（大便中夾帶有食物殘渣）。從原文證候描述上來看，半夏瀉心湯證最簡單，僅是心下痞，滿而不痛；生姜瀉心湯證在此基礎(chǔ)上多了心下痞且硬，干噦口臭，腸鳴下利的證候；甘草瀉心湯在此基礎(chǔ)上多了心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，腸鳴而下利，且下利次數(shù)很多，完谷不化的證候。

七、上熱下寒型下利：如梔子干姜湯，麻黃升麻湯，烏梅丸

梔子干姜湯出自《傷寒論》80條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！北咀C由表證誤下，中陽受損，余熱留擾胸膈所致。表邪不解，余熱未盡，故身熱；余熱擾及胸膈，故心煩；中焦虛寒，水濕不運，故便溏。臨床常用于上熱下寒所致胸膈煩熱，大便溏軟者。

麻黃升麻湯出自《傷寒論》357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”麻黃升麻湯集溫、清、補、散于一體，有發(fā)越郁陽、清上溫下的功效。李時珍認為麻黃“乃發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥”。泄利不止，為脾傷氣陷所致，故用少量白術(shù)、干姜、甘草、茯苓等藥溫中補虛，散寒利濕。

烏梅丸出自《傷寒論》338條：“……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睘趺吠璨粌H治蛔厥，還是厥陰病的主方。326條是厥陰病的提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！眹t(yī)大師李士懋教授認為，厥陰病屬寒熱錯雜，表現(xiàn)為肝寒（肝陽虛）+膽熱。消渴、氣上撞心、心中疼熱、易饑，乃膽腑相火內(nèi)郁上沖所致；不欲食，食則吐蛔，下之利不止，則為臟寒之征，此屬寒熱錯雜。

八、陽郁型下利：如四逆散

四逆散出自《傷寒論》318條：“少陰病、四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之?！北咀C由外邪傳經(jīng)入里，氣機郁遏，不得疏泄，陽氣內(nèi)郁所致，治療以透邪解郁，疏肝理脾為主，臨床應(yīng)用以手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦為辨證要點。

九、陽虛滑脫型下利：如桃花湯，赤石脂禹余糧湯

桃花湯出自《傷寒論》307條：“少陰病……小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”桃花湯由赤石脂、干姜、粳米三藥組成，具有溫中澀腸，固脫止利的功效，臨床以久痢不愈，腹痛喜溫喜按，舌淡苔白，脈遲弱為辨證要點。本方因赤石脂色類桃花，又名桃花石，故命名為桃花湯。方后指出“若一服愈，余勿服”，因本方重在固澀，若下利停止后，當(dāng)以調(diào)補脾胃為主。

赤石脂禹余糧湯出自《傷寒論》159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，必利在下焦，赤石脂禹糧湯主之?！背嗍碛嗉Z湯由赤石脂和禹余糧兩藥組成，具有收斂、澀腸、止瀉的功效，以久泄伴面色萎黃、舌淡脈虛無力為辨證要點?？马嵅凇秱畞硖K集》中對本方有精到論述：“利在下焦，水氣為患也。唯土能制水，石者，土之剛也。石脂、禹糧，皆土之精氣所結(jié)；石脂色赤，入丙，助火以生土；余糧色黃，入戊，實胃而澀腸，雖理下焦，實中宮之劑也，且二味皆甘，甘先入脾，能堅固堤防而平水氣之亢，故功勝于甘、術(shù)耳?！?/section>

下利腹痛，便膿血者，可用桃花湯；久泄不收，無膿血者，可用赤石脂禹余糧。

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