本文摘自姚梅齡老師給初屆岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院學(xué)子講述《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》相關(guān)課程的開(kāi)篇之作，即《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué) 總論》，姚老認(rèn)為這門(mén)課是彌補(bǔ)中醫(yī)教學(xué)的重大缺失，版權(quán)歸姚梅齡老師所有?，F(xiàn)摘其精要，以饗讀者。
寒邪是無(wú)形之邪，癥狀可以持續(xù)，也可以不持續(xù)，若營(yíng)閉明顯就會(huì)更持續(xù)，衛(wèi)分、氣分的可以不持續(xù)。水是有形之邪，偏持續(xù)。
證候結(jié)論來(lái)源于對(duì)每一個(gè)癥狀的分析。
辨證第一切入點(diǎn)就從癥狀鑒別入手。若不認(rèn)識(shí)癥狀和體征，也就是患者講的第一難過(guò)點(diǎn)，就沒(méi)辦法繼續(xù)追詢下去，思考、分析、判斷都無(wú)從著手，所以要懂得這個(gè)癥狀。
如果沒(méi)有單一癥狀的收集、分辨、辨析、辨識(shí)，初步做出結(jié)論，那面對(duì)眾多癥狀的證候，就沒(méi)有辦法。所以必須要建立在單一癥狀的收集整理分析、判斷的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步做綜合性的多個(gè)癥狀體征、臨床資料的綜合分析和判斷，那就是證候鑒別診斷學(xué)。
通則不痛，若欲通不通，相搏就痛。
既往史及治療史，一方面為診斷現(xiàn)有病證提供參考，另一方面也可指導(dǎo)現(xiàn)在的治療。既往的患病情況及治療情況，往往形成特地的體質(zhì)，疾病跟著體質(zhì)走。如瘡家、淋家，今感風(fēng)寒者不可辛溫發(fā)汗。
中醫(yī)認(rèn)為有些體質(zhì)是可以遺傳的，如濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)，還有風(fēng)濕熱瘀毒都可以遺傳，因而家族史也為辨體質(zhì)提供了依據(jù)。
中醫(yī)講辨證論治，辨里面有很一部分內(nèi)容是分辨、辨別。其次再是辨析和辨思，就是分別分析它的原因和機(jī)理。
潮濕的環(huán)境跟腐爛霉敗的環(huán)境并不完全一樣，穢濁、山嵐瘴氣跟普通的濕的致病特征不完全是一回事。
濁雖然是在濕的基礎(chǔ)上形成的，但不等同于濕，祛濁的方法，有些不能用來(lái)祛濕，祛濕往往是祛濁的基礎(chǔ)。
區(qū)別疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程之中發(fā)生的一切相關(guān)的事件，這也是癥狀鑒別診斷學(xué)的本有內(nèi)容，
在對(duì)疾病本質(zhì)作出判斷之前，是病情資料的收集與分析，必須以中醫(yī)的病因?qū)W、病機(jī)學(xué)、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，借助于望聞問(wèn)切四診的診法與辨證方法，才能得出診斷結(jié)論。
診斷學(xué)的第一步，就是根據(jù)病人的現(xiàn)象，觀察到病人的現(xiàn)象，分析到病人現(xiàn)象的性質(zhì)。
中醫(yī)理論大多是基于臨床病理之象的“反推”，是從臨床實(shí)際中抽象出來(lái)，又在臨床中得到了證明的。
中醫(yī)是利用自然規(guī)律來(lái)識(shí)異常的生命現(xiàn)象，也就是疾病。作為自然界的人，是地球的產(chǎn)物，其生命過(guò)程是被天地的物質(zhì)以及物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的規(guī)律所決定的。自然規(guī)律決定了人類的生命過(guò)程會(huì)如何進(jìn)行，決定了人體內(nèi)的物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能，人體陰陽(yáng)變化會(huì)隨著天地的陰陽(yáng)變化。
理化定律、數(shù)學(xué)規(guī)律、數(shù)理化、天文地理在人體里面全有反映，只是表現(xiàn)的形式復(fù)雜得多而已。因?yàn)槿梭w很系統(tǒng)，保護(hù)系統(tǒng)、調(diào)整系統(tǒng)很周密，還有很多參與調(diào)整的因數(shù)。
寒是什么？寒是可以把身體的能量帶走的一種物理狀態(tài)，不是寒邪進(jìn)入體內(nèi)！大家學(xué)過(guò)熱輻射、熱對(duì)流、熱傳導(dǎo)，都是熱向寒方向流。
感覺(jué)是什么？感覺(jué)是上帝賦予的？其實(shí)是自然賦予的，是生命的指路標(biāo)！所以癥狀多重要?。?/span>
疾病是一個(gè)變化的過(guò)程，它在不同的個(gè)體條件下，疾病隨著體質(zhì)走，參與疾病作斗爭(zhēng)的體質(zhì)因素不一樣，它就千變?nèi)f化。
手足溫溫發(fā)熱，張仲景當(dāng)年看到的是手足溫溫發(fā)熱而體溫不升高，手足自溫是肢體遠(yuǎn)端的溫度高于近端的溫度，現(xiàn)在多數(shù)是身體發(fā)熱而手足更熱。
咳嗽以風(fēng)熱為主的一般比較高亢輕揚(yáng)，如果以濕為主的呢?就重濁其聲不揚(yáng)。
小便不利就是每次的尿比較短，我觀察的結(jié)果大約就是成年人每次180ml以上基本上可以寫(xiě)利，120ml到180ml就小便欠利，每次尿少于120ml以下就是小便不利。
一個(gè)真正有水平的中醫(yī)，他治療疾病以后，疾病往往會(huì)斷根，而且身體會(huì)比病前好很多，就是因?yàn)樗轻槍?duì)身體來(lái)使身體康復(fù)，關(guān)鍵在于他的診斷和觀察的角度，他在觀察身體的狀態(tài)、身體病變的性質(zhì)和身體的這樣病變的趨勢(shì)。
人體的免疫功能相當(dāng)于中醫(yī)“正氣”的防御能力，除了人體的形質(zhì)結(jié)構(gòu)外，還有衛(wèi)氣營(yíng)血陰陽(yáng)津液精的不同層次的差異以及這些生理活性物質(zhì)之間相互作用。
中醫(yī)還不僅僅停留在分層次這一層面，它還要分清各個(gè)層次之間的有機(jī)聯(lián)系。是衛(wèi)分陷營(yíng)分，氣分陷血分，營(yíng)衛(wèi)陷氣血，還是氣血分透達(dá)于營(yíng)衛(wèi)？根源發(fā)之于內(nèi)和發(fā)之于表的治法不一樣。
身體和疾病搏斗，身體這個(gè)時(shí)候的搏斗力有多強(qiáng)？這是一。第二，身體循著什么方向來(lái)排異，來(lái)修復(fù)這些受損害的組織器官，來(lái)調(diào)整自己的功能，以便能夠維持正常的生理功能、新陳代謝和生命過(guò)程。千萬(wàn)要注意身體和疾病搏斗的趨勢(shì)和方向。勢(shì)主要指身體克服疾病的著力點(diǎn)在哪里？有多大的力？方向是什么？勢(shì)頭有多強(qiáng)。中醫(yī)證候的診斷，更側(cè)重于判斷身體跟疾病搏斗或者逆轉(zhuǎn)疾病的勢(shì)頭和方向。辨證辨什么？主要是辨身體的作用，著力點(diǎn)、力度、趨勢(shì)。
中醫(yī)的治療觀主要是因勢(shì)利導(dǎo)。這個(gè)勢(shì)，是身體之勢(shì)。身體抗病、排異、消毒，恢復(fù)正常這樣一個(gè)勢(shì)頭。
中醫(yī)看來(lái)，其實(shí)銀屑病本身就很復(fù)雜，有風(fēng)偏重、濕偏重、熱偏重的不同，甚至挾瘀，有的是血瘀，有的是營(yíng)瘀，是否有衛(wèi)氣痹阻的病機(jī)，甚至有陰虛與否、氣虛與否的體質(zhì)因素，千變?nèi)f化，一個(gè)銀屑病跟所有的病一樣，每種病的性質(zhì)變化都是一個(gè)無(wú)窮的序列，不可能把它分到一種都不遺漏的地步，沒(méi)有這種可能性。
觀察，觀察，再觀察，觀察是專業(yè)認(rèn)識(shí)的來(lái)源，觀察的能力培養(yǎng)很重要。
全面觀察取證的主要內(nèi)容包括四點(diǎn)，第一，單個(gè)的癥狀及其變化，第二，單個(gè)的體征及其變化，第三，與疾病發(fā)生發(fā)展變化和終結(jié)疾病的客觀經(jīng)過(guò)中的每一個(gè)相關(guān)事件，第四，疾病每種現(xiàn)象與時(shí)間的關(guān)聯(lián)性。
中藥治時(shí)病、急性病，一般兩小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)作用，尤其是表證，一般六個(gè)小時(shí)作用開(kāi)始到達(dá)高峰。
如果你要站在巨人的肩膀上，光有知識(shí)庫(kù)是不夠的，你還要具備他那些能力，什么能力？觀察能力、分析能力、思考能力，你才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，甚至發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的方法、途徑，
表里兩經(jīng)同病，這是一個(gè)概念，如陽(yáng)明跟太陰互輔，陽(yáng)明為太陰之表，第二，表里兩經(jīng)的病都同時(shí)快速發(fā)展，注意這個(gè)同時(shí)，快速發(fā)展，波及全身，變化非常急速，陽(yáng)明也在發(fā)展太陰也在發(fā)展，表里同經(jīng)形成一個(gè)合力，迅速惡化甚至死亡。甚至一天兩個(gè)方，上午一個(gè)方，晚上覺(jué)得不對(duì)，要改方，那不是神經(jīng)質(zhì)，病情真在變化，那么這是發(fā)病機(jī)理。
只有當(dāng)我們認(rèn)清了各種疾病發(fā)生的原因（病因）、疾病發(fā)生和損傷的部位（病位）、病灶結(jié)構(gòu)改變的狀態(tài)（病理）、病理機(jī)轉(zhuǎn)的緣由和趨勢(shì)（病機(jī)）、以及消除病因、修復(fù)損傷和逆轉(zhuǎn)病機(jī)趨勢(shì)的可能方法與途徑（治療理論）等等，才可能談得上比較有效的治療各種疾??；同時(shí)，只有當(dāng)我們認(rèn)清病因，認(rèn)清了病因侵入人體的途徑、發(fā)病的條件等等，才有可能發(fā)現(xiàn)預(yù)防各種疾病的有效的具體方法。
證候分類是一種多因素系統(tǒng)認(rèn)識(shí)疾病的方法，而不是通過(guò)單一因素認(rèn)識(shí)疾病，是綜合了病因、病機(jī)、病所，三者缺一不可的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。
全面觀察疾病現(xiàn)象與取證，這里包括兩層意思，第一，有全面觀察的準(zhǔn)備，有全面觀察的知識(shí)庫(kù)，受過(guò)全面觀察的訓(xùn)練，養(yǎng)成了較好的職業(yè)的訓(xùn)練；第二，在全面觀察的基礎(chǔ)上，要取得到證，這是辨證的基礎(chǔ)。
四診是從不同角度檢查病情，收集資料，各種診法獨(dú)具特殊意義，不能互相取代。
當(dāng)癥狀不明顯、不典型時(shí)，地理、氣候、季節(jié)、生活習(xí)慣、體質(zhì)因素往往是辨證的關(guān)鍵。
同樣一種疾病，發(fā)生在這個(gè)人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個(gè)人身上又可能表現(xiàn)得不典型；在早期可能表現(xiàn)得典型，在晚期又可能表現(xiàn)得不典型；或本來(lái)有典型的臨床表現(xiàn)，也許因?yàn)樵诓〕讨袘?yīng)用了某些藥物而使其變得不典型。
臨床上的某一單一癥狀，其產(chǎn)生的機(jī)理并不是單一的，絕對(duì)不能簡(jiǎn)單一一對(duì)應(yīng)。單一癥狀往往是諸多病因、病機(jī)、病所相互作用的結(jié)果。因此的單一癥狀屬性的認(rèn)識(shí)，要從病因、病機(jī)、病所三方面分別進(jìn)行。
疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中逐步認(rèn)識(shí)到，在疾病過(guò)程中由于致病因素的不同，患者體質(zhì)的差異，外在環(huán)境條件的不一致，以及醫(yī)護(hù)措施的差別，均會(huì)影響到病程的演化，從而導(dǎo)致疾病過(guò)程復(fù)雜多變。在此過(guò)程中，癥狀是病史的主體，亦在處于動(dòng)態(tài)變化之中。
癥狀鑒別診斷學(xué)突出的是鑒別，鑒別是指依據(jù)現(xiàn)象具體特征與類似癥狀進(jìn)行分辨，并對(duì)其性質(zhì)及產(chǎn)生的原因進(jìn)行區(qū)別。
癥狀鑒別診斷是一種辨析單一癥狀屬性的分析方法，有其本身的局限性。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證準(zhǔn)則要求，必須在辨析各種癥屬性的的基礎(chǔ)上，綜合眾多的癥狀及其屬性，根據(jù)中醫(yī)理論統(tǒng)一進(jìn)行考慮。在這個(gè)綜合考慮過(guò)程中，應(yīng)將通過(guò)癥狀鑒別方法初步確定的每癥屬性，放置于整個(gè)證候之中重新加以衡量，辨其真?zhèn)?，分清主次?/span>
疾病每種現(xiàn)象與時(shí)間的關(guān)聯(lián)性要收集。中醫(yī)觀察發(fā)現(xiàn)到的，比較強(qiáng)調(diào)的是這幾點(diǎn)：第一，是久暫，比如出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久？中醫(yī)是問(wèn)猝病、新病，還是宿疾；第二，是先后，這一點(diǎn)中醫(yī)比西醫(yī)更著重強(qiáng)調(diào)；第三，是季節(jié)的變化；第四，重視與時(shí)辰的關(guān)系。
一旦有了新感，它必然會(huì)影響宿疾，只是直接和間接、是否迅速受到影響的問(wèn)題。反過(guò)來(lái)同理，宿疾也一定會(huì)參與到新病的過(guò)程當(dāng)中，弱者易動(dòng)，比如新感的風(fēng)寒濕就可以迅速陷到宿疾的部位，所以張仲景講“汗家不可發(fā)汗”、“衄家不可發(fā)汗”、“淋家不可發(fā)汗”、“瘡家不可發(fā)汗”，就是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候它們相互影響著，辛溫可以動(dòng)血，就不能辛溫發(fā)汗。
“久病多虛”、“久病入絡(luò)”、“窮必及腎”、“爆病多實(shí)”在臨床上非常適用，很有診斷價(jià)值。
病所與病因相關(guān)，例如太陽(yáng)傷寒傳入陽(yáng)明，麻黃湯變?yōu)榘谆?，空間移位后性質(zhì)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。
病越重，則感覺(jué)遲鈍。
小兒高燒無(wú)汗一般是有寒。
厥陰主要是陰陽(yáng)相爭(zhēng)。
病灶集中，來(lái)源不簡(jiǎn)單。
皮膚第一功能是固攝。
癥狀分客觀體征及自覺(jué)感受。
少陽(yáng)主脈為弦，浮弦為少陽(yáng)的問(wèn)題。
疾病發(fā)生的先后，張仲景講先得什么，后得什么，所以治療要先治什么，后治什么。在張仲景的啟發(fā)下，在先的往往是前提，在后的往往是后果。
姚梅齡教授，江西南昌人，1967年畢業(yè)于江西中醫(yī)學(xué)院，從事臨床工作五十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在脈學(xué)等中醫(yī)多個(gè)領(lǐng)域的理論和技術(shù)創(chuàng)新頗多；近二十年來(lái)用純中藥治療了不少公認(rèn)的“不治之癥”和疑難疾病，其中二十余種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不可能根治的疾病中的半數(shù)以上已完全治愈；對(duì)急性發(fā)熱性及感染性疾病的療效尤佳。 重點(diǎn)開(kāi)展支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、內(nèi)科疾病所致癱瘓、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡、皮肌炎、抑郁癥、自閉癥譜系障礙、牛皮癬（銀屑病）以及發(fā)熱性疾病等重大疾病門(mén)診診治。除臨床、教學(xué)之外，還悉心鉆研、整理其父親姚荷生教授（江西中醫(yī)學(xué)院終身名譽(yù)院長(zhǎng)）的遺稿達(dá)25年之久，使理論及臨床水平得到進(jìn)一步提高。姚梅齡本人的代表論著有《臨證脈學(xué)十六講》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷實(shí)用手冊(cè) 汗癥部分》等。
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