痹證是一個既古老，又涵義廣泛，既早有較為深刻的認(rèn)識，又至今尚未完全認(rèn)識的疾病。說其古老，是因為它在西周時期的著作《山海經(jīng)》中即有了記載。說其廣泛是因為它不但包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而且包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的，如增生性脊柱炎、頸椎病、大骨節(jié)病、骨質(zhì)疏松等關(guān)節(jié)疾病，以及布氏桿菌病、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等非關(guān)節(jié)疾病。
說其早有較深刻的認(rèn)識，是因為它在我國現(xiàn)存的最早成書的醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中即有了專篇論述。稱“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞；腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”“痛者，寒氣多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不榮，故為不仁。其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”說其至今還未完全認(rèn)識，是因為不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，對于痹證的病因病機(jī)及傳變規(guī)律，還沒有完全認(rèn)識和掌握。
痹證分為四大證：
·風(fēng)濕熱證(痛痹、著痹均有)
·風(fēng)寒濕證(痛痹、著痹均有)
·氣血實(shí)證(痛痹多，著痹少，實(shí)是指邪實(shí)而言)
·氣血虛證(痛痹多，著痹少，虛是指正虛而言)
治療之法則，應(yīng)以散風(fēng)、逐寒、祛濕、清熱、通絡(luò)、活血、行氣、補(bǔ)虛八法，臨床視證候情況合用各法以治之。各法習(xí)用藥物如下。
·散風(fēng)：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、芥穗、麻黃、絡(luò)石藤、孺荃草、海桐皮、海風(fēng)藤、天仙藤、白花蛇。
·驅(qū)寒：附子、肉桂、干姜、蜀椒、補(bǔ)骨脂、葫蘆巴、續(xù)斷、片姜黃、巴載天。
·祛濕：蒼術(shù)、白術(shù)、赤白茯苓、薏苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮。
·清熱：黃柏、黃連、黃芩、膽草、山梔、石膏、知母、葛根、柴胡、忍冬藤、地骨皮、功勞葉、丹皮、丹參。
·通絡(luò)：蜈蚣、地龍、細(xì)辛、川芎、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、桂枝、桑枝、威靈仙、伸筋草、新絳。
·活血：桃仁、紅化、歸尾、元胡、乳香、沒藥、赤芍藥、雞血藤、茜草根、虐蟲、紫草、郁金、血竭。
·行氣：陳皮、半夏、木香、香附、桔梗、厚樸、枳殼。
·補(bǔ)虛：人參、黃芪、鹿茸、地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、狗脊、杜仲、菟絲子、何首烏、枸杞、山萸肉。
一、散寒解表問題
既然痹證是風(fēng)寒濕雜至引起的疾病，所以祛風(fēng)散寒除濕就成了本病的當(dāng)然治法。因此歷代醫(yī)家都把祛風(fēng)散寒除濕的藥物作為治療本病之藥，例如：把羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝、白芷、細(xì)辛稱為祛風(fēng)濕藥。但是由于這些藥物有的辛散作用強(qiáng)而除濕作用弱，加之風(fēng)之性動、行、散，濕之性粘滯而難化，所以在治療本病時最容易發(fā)生風(fēng)去濕存的現(xiàn)象。正如張仲景《金匱要略》所說：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也。”
二、祛濕問題
濕為陰邪，性粘滯，且郁久容易化熱，損陽，又常與其他諸邪相兼為病，因此治療時，常常根據(jù)發(fā)病的部位與相兼的病邪不同而治療。例如：仲景《金匱要略》稱：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。”東垣稱：“肩背痛不可回顧，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。如脊痛項強(qiáng)腰似折，項似拔，上沖頭痛者，乃足太陰之不足也，以羌活勝濕湯主之。”若偏里偏下者則應(yīng)利小便。仲景《金匱要略》云：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)(一作緩)者，此名濕痹，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”
三、熱痹問題
既然熱痹是一個“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰”的疾病，所以它自然而然的就存在著：①陽氣多，②陰氣少，③濕多熱少，④熱多濕少的不同問題，因此治療上也必須有清熱、養(yǎng)陰、除濕清熱、清熱除濕的區(qū)別。正如仲景《金匱要略》所說：“病者一身疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”若發(fā)表攻里均不可施者，治宜清熱利濕，吳鞠通《溫病條辨》云：“脈緩身痛，舌淡黃而滑?？什欢囡?，或竟不渴，汗小熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。”“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛，舌苔灰滯，面色萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”“濕郁經(jīng)脈、身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。”“暑濕痹者，加減木防己湯主之。”
四、補(bǔ)益問題
五臟是藏精氣的器官，正如《素問·五臟別論》所說：“五臟者，藏精氣而不瀉也。”若痹證久延則內(nèi)舍而傷五臟之精氣，正如《素問·痹論》所說：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”所以痹證較久者大多均予補(bǔ)益，或補(bǔ)心、補(bǔ)肺、或補(bǔ)肝、脾、腎，或補(bǔ)氣，補(bǔ)血。正如仲景《金匱要略》：“風(fēng)濕身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”的用黃芪、白術(shù)，樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“兩手麻木，四肢困倦，怠墮嗜臥，乃濕熱傷元?dú)庖?#8221;的用人參益氣湯。
五、補(bǔ)陽通陽的問題
既然痛痹是一個陽氣少陰氣多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在著寒邪盛和陽氣少的不同問題，所以治療上也就有著：①祛風(fēng)散寒，②散寒搜風(fēng)，③溫補(bǔ)陽氣的不同治法。正如仲景《金匱要略》所說：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。”“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”因此，后人若欲祛風(fēng)散寒者，常用麻黃、桂枝、獨(dú)活、白芷、細(xì)辛；搜風(fēng)散寒通陽者，常用川烏、草烏、附子；陽氣不足者，常用黃芪、黨參、白術(shù)、鹿茸、鹿角、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等進(jìn)行治療。
六、補(bǔ)血活血問題
既然風(fēng)寒濕三氣不與榮氣合則不為痹，與榮氣合則為痹，那么痹的形成也就當(dāng)然存在著榮氣之行澀和榮血衰少的不同問題，所以醫(yī)家之治痹很多采用活血通絡(luò)與養(yǎng)血補(bǔ)血之法以事區(qū)別。其中活血止痛者，如乳香、沒藥、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龍、廣蟲。養(yǎng)血藥，如當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、川斷、鹿茸、鹿角、鹿角膠。正如孫一奎《赤水玄珠》說：“活血丹，治遍身骨節(jié)疼痛如神。熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、續(xù)斷、人參各一兩。”“麒麟散，治寒濕傳于經(jīng)絡(luò)，疼痛不可忍。血竭、乳香、沒藥、白芍、當(dāng)歸、水蛭、麝香、虎脛骨。”
七、化痰通絡(luò)問題
既然《靈樞．周痹》篇認(rèn)為：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。”那么痹證當(dāng)然常常存在一個痰的問題，但痰有挾風(fēng)、挾寒、挾熱的不同，所以治療起來就有著化痰祛風(fēng)、溫化寒痰、清化熱痰的不同。正如方隅《醫(yī)林繩墨》所說：“不疼不癢而麻木者，此屬氣虛濕痰死血之為病也。又曰手麻氣虛，手木濕痰或死血病，其足亦然。又曰遍體麻木者，多因濕痰為病，非死血也……如濕痰者，或走注有核，腫起有形，但色白而已，治宜清濕降痰，用二陳湯加蒼術(shù)、枳實(shí)、黃連、厚樸之類。”
八、五臟痹問題
既然治療疾病“不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯。”那么自伏若“淫氣喘息，痹聚在肺”者，當(dāng)治在肺。“淫氣憂思，痹聚在心”者，當(dāng)治在心。“淫氣遺溺，痹聚在腎”者，當(dāng)治在腎．“淫氣乏竭，痹聚在肝”者，當(dāng)治在肝；“淫氣肌絕，痹聚在脾”者，當(dāng)治在脾。正如林佩琴《類證治裁》所說：“五臟痹，經(jīng)病人臟，邪勝正虛，五痹湯(人參、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、五味子、細(xì)辛)。腎痹，本方加獨(dú)活、肉桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢。肝痹，本方加棗仁、柴胡。心痹，本方加遠(yuǎn)志、茯苓、麥冬、犀角(現(xiàn)代已禁用)。脾痹，本方加厚樸、枳實(shí)、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黃、紫菀。”
九、筋骨脈肌皮痹問題
既然痹有筋骨脈肌皮痹的區(qū)別，那么痹證的治療就應(yīng)該根據(jù)筋骨脈肌皮痹的不同分別論治。正如朱（木肅）《普濟(jì)方》所說：“筋痹……其狀拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢攣腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，顏色蒼白，四肢不斂，諸筋攣急，伸動縮急，腸中轉(zhuǎn)痛……五加皮酒。”“筋攣縮，腰背不伸，強(qiáng)直吋痛……牛膝湯。”“筋痹，肢體拘急，不得伸展……獨(dú)活散。”“肝虛氣痹，兩脅脹滿，筋脈拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……細(xì)辛湯。”“筋痹，肢節(jié)束痛……羚羊角湯。”
“脈痹……則皮毛萎悴，肌肉痛痹……脈痹，血道壅澀……導(dǎo)痹湯。”“脈痹，面脫顏色，脈空，口唇赤色干燥，消痹蠲熱，潤悅顏色……升麻湯。”“脈痹，榮衛(wèi)不通，四肢燼痛……芍藥湯。”“麻痹身體不仁……黃芪湯。”
“肌痹，其狀皮膚弗榮，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢體怠惰緩溺，惡風(fēng)頭痛，舌本強(qiáng)，言語謇澀……天麻丸。”“內(nèi)熱極，則體上如鼠走，或如風(fēng)痹，唇口干，皮膚色變……石南散。”“肌膚淫淫，如鼠走四肢，津液脫，腠理開，汗大泄，此為脾風(fēng)……麻黃湯。”“肌痹，淫淫如蟲行，或腠理開疏，汗出皮膚，肉色不澤，唇鼻黃……細(xì)辛湯。”
“皮痹……皮膚不榮，而為不仁……皮膚（病－丙c君/巾）痹，項強(qiáng)痛，四肢緩弱，目昏塞，心腦短氣者……赤箭丸．”“皮痹如蟲行，腹脹大便不利，語言不出……羌活湯。”“肺中寒濕，項強(qiáng)頭昏，胸滿短氣，噓吸顫掉，言語聲嘶，四肢緩弱，皮膚頑痛……防風(fēng)湯。”
“皮痹，肌肉不仁，心煩氣促，項背硬強(qiáng)……天麻散。”“風(fēng)寒濕氣感于肺經(jīng)，皮膚頑痹不仁……麻黃湯。”“皮痹不仁……蔓荊實(shí)丸。”“皮膚痛痹…一．天麻丸。”“皮膚間有麻木……補(bǔ)氣湯。”
林佩琴《類證治載》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安腎丸。”“筋痹，即風(fēng)痹也，風(fēng)熱攻注，筋弛脈緩，羚羊角散；若濕邪入筋，續(xù)斷丹。”“脈痹，即熱痹也，風(fēng)濕郁熱，經(jīng)隧為壅，升麻湯去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物湯。”“肌痹，即濕痹著痹也，渾身上下左右麻木，屬衛(wèi)氣不行，本方去蔓荊、倍黃芪，加防風(fēng)；肌肉麻木，屬營氣不行，本方去蔓荊，加桂枝、羌活、防風(fēng)。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或癮疹風(fēng)瘡，宜疏風(fēng)養(yǎng)血，秦艽地黃湯。
十、葉天士治痹問題
遍查諸書論治痹證者大多重視關(guān)節(jié)痛證，而全面進(jìn)行論述者則比較少見，致使后學(xué)者遇見疑難問題時常感無方可施。惟葉氏醫(yī)案論之頗為深刻，茲錄鄒滋九所言者于后。云：“此證與風(fēng)病相似，但風(fēng)則陽受之，痹則陰受之，故多重著沉痛。其在《內(nèi)經(jīng)》不越乎風(fēng)寒濕三氣，然四時之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病。其實(shí)痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)，不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得夕．故經(jīng)云三氣雜至合而為痹，又云風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹．濕勝為著痹，以及骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹之義。”可知痹病之證，非偏受一氣足以致之也。然而病證多端，治法亦異，余亦不能盡述。茲以先生治痹之法為申明一二。
有衛(wèi)陽疏風(fēng)邪人絡(luò)而成痹者，以宣通經(jīng)脈，甘寒去熱為主。有經(jīng)脈受傷，陽氣不為護(hù)持而為痹者，以溫養(yǎng)通補(bǔ)，扶持生氣為主。有暑傷氣濕熱人絡(luò)而為痹者，用舒通絡(luò)脈之劑，使清陽流行為主。有風(fēng)濕腫痛而為痹者，用參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥壯氣為主。有濕熱傷氣及溫?zé)崛搜j(luò)而成痹者，用固衛(wèi)陽以卻邪及宣通營絡(luò)，兼治奇經(jīng)為主。有肝陰虛，瘧邪人絡(luò)而成痹者，以咸苦滋陰，兼以通逐緩攻為主。有寒濕人絡(luò)而成痹者，以微通其陽，兼以通補(bǔ)為主。有氣滯熱郁而成痹者，從氣分宣通為主。有肝胃虛滯而成痹者，以兩補(bǔ)厥陰陽明為治。有風(fēng)寒濕人下焦經(jīng)隧而為痹者，用辛溫宣通經(jīng)氣為主。有肝膽風(fēng)熱而成痹者，用甘寒和陽，宣通脈絡(luò)為主。有血虛絡(luò)澀及營虛而成痹者，以養(yǎng)營養(yǎng)血為主。又有周痹行痹肢痹筋痹及風(fēng)寒濕雜合之痹，亦不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通腸絡(luò)諸法。故張景岳云：“治痹之法，只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行。不得過用風(fēng)燥等藥，以再傷其陰氣，亦見道之合也。”
