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胸腰椎骨折為骨科常見創(chuàng)傷，在脊柱骨折中以胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為腰椎，胸椎最少，?？刹l(fā)脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。

脊柱由32個椎骨組成，每個椎骨包括椎體、推弓根、椎板、上和下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突。胸腰段一般指T12～L1，或T11～L1段脊柱。此段為活動的腰椎與固定的胸椎的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動應(yīng)力集中于此，且為胸椎與腰椎兩生理曲度的銜接點(diǎn)，肩背的應(yīng)力集中于此。因此脊柱骨折多發(fā)生于此，并往往合并有脊髓損傷。腰椎椎體厚大，關(guān)節(jié)突長，有較好的活動性和穩(wěn)定性。其生理前凸的存在，對人體適應(yīng)站、坐、臥的姿勢極為重要。脊柱椎管內(nèi)在L1以上為脊髓，L2以下為馬尾神經(jīng)。

Ferguson于1984年對 Denis提出將脊椎胸腰椎分為三柱，即前、中、后三柱的概念進(jìn)行改進(jìn)。將前柱定義為前縱韌帶、椎體和椎間盤的前2/3；中柱包括椎體和椎間盤的后1/3及后縱韌帶；后柱包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶和黃韌帶（圖1）。

圖1 脊柱的三柱劃分

胸腰椎骨折的分類

按受力機(jī)制分類?

1、屈曲壓縮

最常見的損傷機(jī)制，如在前屈腰體位，肩背部受重物砸傷，使椎體前方壓縮，發(fā)生楔形變（圖2）。重者可發(fā)生骨折脫位，前部壓縮，后部分離。

圖2 壓縮骨折

2、垂直壓縮

如重物砸于頭頂或肩部，高空墜落，足或臀部著地，脊柱受垂直方向壓力，致椎間盤髓核突入椎體中，椎體粉碎骨折，又稱爆裂骨折。

3、屈曲-分離損傷

多見于汽車安全帶損傷，軀干被固定，突然剎車頭頸及上半身向前部屈曲，致脊柱水平骨折，又稱Chance骨折（圖3）。

圖3 屈曲-分離骨折

4、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈

脊柱由小關(guān)節(jié)突及椎體等連接，由于小關(guān)節(jié)的方向不同，側(cè)屈時常伴有旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)側(cè)屈。此類骨折常發(fā)生于胸腰段，多并發(fā)有肋骨和橫突骨折。

5、伸展-分離損傷

常發(fā)生于頸椎，向前跌倒或前額著地致頸向后伸展。常無骨折或脫位，偶見椎體下緣撕裂的小骨片。

按脊柱損傷部位分類?

按脊柱損傷部位可分為椎體骨折、關(guān)節(jié)突骨折、棘突骨折、橫突骨折等。

按骨折的穩(wěn)定性分類?

1、穩(wěn)定性骨折

棘突骨折、橫突骨折及單純性的壓縮骨折屬于穩(wěn)定性骨折。

2、不穩(wěn)定骨折

脊柱三柱中二柱骨折；后柱損傷的爆裂骨折；骨折-脫位累及三柱的骨折；壓縮骨折伴有棘間韌帶斷裂。

按骨折形態(tài)分類?

此法為臨床最常用的分類方法

1、壓縮骨折 

椎體前方受壓楔形變，即上位椎間盤壓其下方推體上緣骨折。壓縮程度以椎體前緣高度占后緣離度的比值計算。分Ⅰ度輕度壓縮1/3，Ⅱ度中度壓縮1/2，Ⅲ度重度壓縮2/3（圖4）。

圖4 椎體壓縮程度

計算壓縮度（％）=a/b×100％

2、爆裂骨折

椎體成粉碎性骨折，其骨折塊可向四方移位，向后可壓迫脊髓、神經(jīng)，椎體前后徑和橫徑增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬。

3.、Chance骨折

骨折線呈水平走向，經(jīng)椎體前緣、椎弓及棘突的橫向骨折。骨折移位不大，脊髓損傷少見。

4、骨折-脫位

又稱移動性損傷。脊柱骨折并脫位，依據(jù)暴力的打擊方向，脫位可向前或向后移位并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折。當(dāng)關(guān)節(jié)突完全脫位時，下關(guān)節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨的上關(guān)節(jié)突前方，互相阻擋，稱關(guān)節(jié)突交鎖。這類損傷極為嚴(yán)重，脊髓損傷難免，預(yù)后較差。

5、脫位

在過屈或過伸位損傷時，在韌帶附著點(diǎn)發(fā)生撕脫骨折，脊椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位。有單側(cè)脫位和雙側(cè)脫位。

患者常有明顯的外傷史，如車禍、高空墜落、擠壓等。表現(xiàn)為傷部疼痛，活動受限，骨折椎體的棘突有明顯的淺壓痛。檢查時可發(fā)現(xiàn)脊柱有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血。脊背部肌痙攣，骨折部位有壓痛和叩擊痛。有棘突間韌帶撕裂和脫位者，可見棘突間隙增寬。胸椎骨折并肋骨骨折時可呼吸受限或呼吸音減弱。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，伸、屈下肢可感到腰痛。腰椎骨折導(dǎo)致腹膜后血腫，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱，腹部有壓痛或反跳痛。胸腰椎骨折可并發(fā)脊髓、脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)損傷，患者可表現(xiàn)為截癱、Brown- Sequard 綜合征和大小便功能障礙等。同時可出現(xiàn)完全或不完全感覺、運(yùn)動和括約肌功能障礙。

凡疑有胸腰椎骨折的患者均應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查，為胸腰椎骨折的最基本的檢查手段，以了解骨折的部位、損傷的類型及脫位的嚴(yán)重程度。CT可從軸狀位了解椎體、椎弓和關(guān)節(jié)突的損傷，以及椎管容積的改變。MRI為脊和神經(jīng)損傷的重要檢查手段，可了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫，脊髓組織損傷的表現(xiàn)，是否有出血、水腫及變形。

★胸腰椎骨折減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)證?

脊髓損傷的手術(shù)時機(jī)問題也有很多爭議。但是大多數(shù)作者一致同意，進(jìn)行性神經(jīng)損傷是急診減壓手術(shù)的指征。對完全性脊髓損傷或靜止的不完全性脊髓損傷患者，一些作者主張延遲幾天再做手術(shù)，以等待脊髓水腫消除；而其他作者則主張早期手術(shù)固定。目前文獻(xiàn)中尚無確切的證據(jù)說明早期手術(shù)減壓和固定可以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，或者神經(jīng)恢復(fù)因為延遲數(shù)日手術(shù)而受影響。Bohlman和 Transfeldt等、 Bradford等和其他一些作者的研究提供了這樣的證據(jù)：脊髓損傷一年以后行前路減壓手術(shù)，神經(jīng)功能也可以得到恢復(fù)。筆者認(rèn)為對神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定性脊椎損傷患者或有非進(jìn)行性神經(jīng)癥狀加重的患者，應(yīng)該盡早行開放復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。

手術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)及對策?

胸腰椎骨折多為外部重大創(chuàng)傷導(dǎo)致，常合并有其他嚴(yán)重多發(fā)傷，搶救時應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷，以挽救傷員生命為主。如合并脊髓損傷應(yīng)盡早治療，進(jìn)行脊髓減壓并穩(wěn)定脊柱，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。

1、壓縮骨折的治療

脊柱前柱壓縮小于Ⅰ度，脊柱后凸成角小于30°，可取手法復(fù)位。患者仰臥，于胸腰段置橫帶向上在床牽引架上懸吊，固定股部于床面，懸吊至肩部離床，利用懸垂之體重即可復(fù)位。復(fù)位后即在此位置打過伸位石膏背心，石膏干透后鼓勵患者起床活動，固定時間約3個月，在此期間應(yīng)堅持每天做背肌鍛煉，并逐日增加鍛煉時間。對Ⅲ度骨折或Ⅱ度伴有棘間韌帶斷裂之骨折，需手術(shù)治療復(fù)位固定及植骨融合后伸不穩(wěn)定間隙，后伸標(biāo)準(zhǔn)為椎體前緣張開達(dá)80％，脊椎后弓角消失。

2、爆裂骨折

對沒有神經(jīng)癥狀，經(jīng)CT證實沒有骨塊擠入椎管內(nèi)的患者，可以謹(jǐn)慎采用懸吊法復(fù)位，在臥床8周或石膏背心固定8周后，可帶支具下地活動。若患者椎管受累超過30％，脊柱后凸明顯，或有神經(jīng)癥狀，易于從側(cè)前方途徑手術(shù)復(fù)位，除去壓迫脊髓的骨折片及椎間盤組織，減壓應(yīng)達(dá)該椎體上下緣，然后施行椎體間植骨融合術(shù)。后路有損傷者必要時還需做后路內(nèi)固定術(shù)。

3、Chance骨折

Chance骨折患者可臥床8～12周或過伸位石膏外固定8～12周。對于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤損傷的脊柱不穩(wěn)定性骨折，可行復(fù)位固定脊柱融合術(shù)。

4、骨折-脫位

此類損傷常合并有脊髓損傷，大部分患者需手術(shù)治療。對未合并脊髓損傷者，治療原則為復(fù)位及固定。可選擇切開復(fù)位恢復(fù)脊柱的正常序列并進(jìn)行內(nèi)固定植骨融合，術(shù)中應(yīng)注意防止脊髓損傷。如為不完全性脊髓損傷，需行復(fù)位、減壓和脊柱穩(wěn)定手術(shù)，恢復(fù)脊柱正常序列，解除脊髓神經(jīng)受壓，以利早期康復(fù)活動。

5、附件骨折

附件骨折移位小者可以愈合，多行保守治療，可臥床制動休息數(shù)周，當(dāng)疼痛癥狀緩解后可下地活動鍛煉。橫突骨折有的可合并神經(jīng)根牽拉損傷，根據(jù)該神經(jīng)支配的感覺區(qū)域和肌肉運(yùn)動可以診斷。單純椎弓峽部骨折X線斜位片有助診斷，可采取石膏固定或用螺釘固定骨折峽部。