李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【李玉賓6月19日網(wǎng)絡(luò)授課6月19日至8月14日】+氣血“交通警”+生扶制化+藥·毒+上火喝涼茶？不如滋陰火自降
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【李玉賓6月19日網(wǎng)絡(luò)授課】
對一個特殊濕疹案例的思考
今天給大家講的是一個比較特殊的濕疹案例。這位患者是個年輕的姑娘，身材是那種瘦高型的，給人很干瘦的的感覺。她身上長了很多的濕疹，發(fā)病時間也比較長了，一直沒有好。她這濕疹比較特殊，平時癢的時候是不流水的，是干燥的瘙癢。
她在我這里治療了有1個多月了，濕疹問題改善不是很多，原因在于她是非常的典型的正虛邪實，虛瘀并存的一個身體狀態(tài)。這種狀態(tài)，如果你給他散結(jié)的話，容易導(dǎo)致機(jī)體更虛，如果給她扶正的話，就容易導(dǎo)致瘀結(jié)加重。臨床上需要根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥，補(bǔ)虛瀉實拿捏得很準(zhǔn)，才能夠藥證合拍。藥證合拍就象一個螺絲配一個螺帽一樣，必須結(jié)合得非常精準(zhǔn)，病情才能好得快。
今天結(jié)合這個典型的案例主要是要給大家講，首先我們治病過程中無非就是讓患者的一氣能夠圓潤的流通開，不要被病名帶著走。第二就是針對虛實夾雜的病，就是在反復(fù)的補(bǔ)虛瀉實中，才能逐漸的好轉(zhuǎn)。
下面我們把5.17號的舌象和方子發(fā)上來讓大家看一下：
這個舌頭拍的由于光線的問題，拍的有點偏暗，所以大家可以參考我所說的一起來對比。這個患者第一次來看的時候，左脈是明顯比較緊的感覺。舌頭略微暗緊，舌頭的中后部有一些淺淺的裂紋。這種裂紋說明內(nèi)部的瘀結(jié)比較重，是郁而生風(fēng)的燥象。
這個病人很瘦弱，干瘦干瘦的，舌頭也比較薄，這是體內(nèi)陰精明顯虧虛的表現(xiàn)。這種病情按說用些破結(jié)的藥需要慎重，但是她的脈象和舌象郁得都比較重，特別左脈緊實是木氣升發(fā)不上來的象，所以第一次的處方，就先給他通破為主。方子用了柴胡、枳殼、枳實都是破氣的。枳實、枳殼同用破氣的力量是比較強(qiáng)的，為了防止傷了她的正氣，就用了黨參來補(bǔ)益一下。其他象當(dāng)歸、升麻、大黃、丹皮、黑丑等都是偏于流通的藥。因為本質(zhì)陰精比較虧虛，就用了大棗、熟地予以養(yǎng)陰扶正，防止氣在流通的時候，消耗過多的陰精。
我們把下一次5.22的舌象和脈象發(fā)上來對比一下：
這次的舌象和脈象就有了比較的好轉(zhuǎn)。這次的舌頭明顯的鼓起來了，紅潤了很多，左脈也沒有那種緊象了。這次照的象也相對上次的更清晰真實一些了。這個患者雖然濕疹還沒有一個實質(zhì)性的改善，但患者的乏力、頭暈、失眠等都明顯改善了。
這次的舌象比較鮮活，也沒有之前的那么緊的感覺了，說明氣散開了，瘀結(jié)較前減輕了。這時候的舌象呈現(xiàn)出來的是比較明顯的一派虛象，這是她本虛的真實面貌，當(dāng)然脈象也軟下來了。
所以這次用藥方向就完全變了，用上了桂枝扶正，而西洋參、五味子、砂仁全都是往里收的的，結(jié)合大量的黃精、熟地、枸杞、天冬來補(bǔ)充陰精。象這種情況，如果再給她散的話，就沒有足夠的正氣讓你來消耗，有可能會導(dǎo)致虛脫等的并發(fā)癥。
我們把5.29的舌象和處方再發(fā)上來給大家對比一下：
這次的舌象就顯得稍微膩一些，其實舌頭還是比較紅潤的。因為天氣的原因，光線的問題，所以每次照出來的相片都會有些差異。如果這個舌頭有明顯的暗，我在處方上都會有記載的，我沒有記載的話就是說明這個舌頭不是暗的。
上次的脈象是軟而虛的，經(jīng)過我們補(bǔ)益后，左脈就比較有力了，右脈還是比較軟一些，說明這個虛還是沒有完全扭轉(zhuǎn)過來。舌頭的中間有淺淺的裂紋，說明體內(nèi)的瘀結(jié)還是比較重的。我們破結(jié)的力度，要隨著整個身體的虛實變化來調(diào)整。這次的患者虛的程度稍微有了好轉(zhuǎn)，這一次就可以以扶正補(bǔ)虛為主要方向，稍微佐點流通的藥來破結(jié)。這次就去掉了桂枝，用了陳皮破氣、丹參流通瘀結(jié)，同時去掉了黃精，補(bǔ)腎的力度稍微減弱了，流通的力度稍微加強(qiáng)了，但這個方子的總體還是以補(bǔ)益為主。
我們把下一次6.5的舌象和方子發(fā)上來讓大家看下：
我們都知道補(bǔ)益的藥都是偏于收藏的，經(jīng)過我們兩次的補(bǔ)益后，她的郁結(jié)就再次顯示出來。脈象是比較緊而有力的，稍微沉一些。和第一次的單純的左脈緊，右脈弱，整個力量不平衡的狀態(tài)相比的話，這次的脈象是兩手比較一樣均衡的緊，說明正氣恢復(fù)了一些，同時脈象出現(xiàn)動象也是正氣恢復(fù)的標(biāo)志。
脈象偏沉說明體內(nèi)的陰精不足，脈氣沒有力量透發(fā)出來。我們往里收的時候，氣精是收到內(nèi)部滋養(yǎng)五臟了，還沒有足夠的陰精來流通外周，因為她欠的太多了，不可能一下全補(bǔ)上，所以就出現(xiàn)了沉象。由于她內(nèi)在的瘀結(jié)相對還是比較明顯的，所以這次的舌頭就稍微的偏暗緊了，這是正邪交爭的象。
這次用藥上流通的力量加強(qiáng)了，柴胡、陳皮流通氣分，肉桂、桃仁、大黃破血分瘀結(jié)。這個方子沒用五味子、砂仁了，說明收的力量減弱了，同時流通力量又加強(qiáng)了。依然保留了黃芪、黨參、天冬、熟地、黃精、枸杞兼顧扶正補(bǔ)陰。這個方子相對于她的身體來說是偏于通破的方子，但對于平常人來說這個方子可能就是補(bǔ)瀉的力度對半了。
我們把6.12的舌象和處方再發(fā)上來對比下：
我們看這次的舌象，一旦我們用了通破的藥后，患者舌象就比較紅潤些，干凈些，比較有神氣些。說明身體的好壞是以正氣的流暢程度為標(biāo)準(zhǔn)的，正氣流通越好，說明正氣越足。身體不是倉庫，不是東西越多越好的，只有正氣順暢流通了，人體才不容易生病。
這次的脈是動緊有力的，動說明脈象很鮮活了，流通得不錯才會有動。這個時候一氣流通的比較好的時候，就不要破了，就要趕緊給她補(bǔ)益了。所以這個方子用上了白芨滋養(yǎng)臟腑精氣，防風(fēng)也是固中養(yǎng)陰的好藥。用了少許的陳皮、香附等比較柔和的行氣藥?？傮w上是以補(bǔ)益腎精為主，少許流通為輔。
我們把今天6.19最后一次的舌象和處方發(fā)上來看下：
大家看到，我們一用補(bǔ)益的藥，舌苔就顯得比較暗，不夠清透，有點黏膩的感覺。脈象還是比較好的，是比較飽滿的。舌苔中間的位置裂紋有融合的感覺，沒有那么深了，而且中間舌體有鼓起來了，說明我們在補(bǔ)益流通后，他的正氣越來越足，瘀結(jié)越來越輕了。
雖這次的舌象沒有上次那么鮮紅，其實這是正氣把瘀結(jié)往外散的一個象，這是一個好的現(xiàn)象。這個時候趁正氣還比較足，有往外托的象的時候，趕緊把她的瘀結(jié)往外散，所以這次的方向又變了，變成了完全通破的方子了。用了枳殼、枳實、桃仁、大黃、紅花、丹參、當(dāng)歸、升麻等，一下子把流通的力量加強(qiáng)了。因為通過之前的治療，她的正氣已經(jīng)恢復(fù)了不少，現(xiàn)在給她通破才有資本承受得住。
這個患者如果從治療濕疹的角度上來看的話，這個濕疹沒有明顯的改善，當(dāng)然我也沒有刻意的給他治療濕疹這個病。因為如果臟腑正氣不恢復(fù)，瘀結(jié)不散開的話，外面的濕疹是永遠(yuǎn)也不會好的。
今天這位患者還說了一個現(xiàn)象，就是以前濕疹是那種很干燥，現(xiàn)在濕疹開始流水了，這說明正氣足了，有資本把瘀結(jié)往外排了，是非常好的現(xiàn)象。如果一些不理解的患者，還以為是越治越厲害了，其實不是這樣的。通過我們補(bǔ)補(bǔ)通通的治療后，她的一氣周流可以順利的轉(zhuǎn)起來，身體的正氣積累足夠了后，一旦瘀結(jié)少了，表氣通透后，濕氣必然就可以散開，濕疹就會好。
雖然這是一個濕疹的患者，但是通過這個案例，對所有的慢些疾病的治療都是很有參考價值的。病情表現(xiàn)雖然是在外表，但是病的根源往往是在臟腑的層面。根據(jù)病人的虛實情況，來把握好補(bǔ)瀉的力度，這樣當(dāng)瘀結(jié)慢慢的的少了，正氣慢慢的恢復(fù)了后，病情自然就好了。象這種慢些病，不要相信有什么秘方，吃了一下就好了，往往是要反反復(fù)復(fù)調(diào)治的一個過程，身體才能走上正軌，不能一條路子走到黑。
今天就和大家講到這里，下面有什么問題，大家提出來交流一下。
問：有流水的濕疹相對沒有流水的濕疹說明了什么？
有流水的濕疹說明了中土的濕氣比較重一些。沒有流水的濕疹，說明陰精虧得比較厲害，或者是瘀結(jié)比較重一些。
問：小兒兩腮發(fā)紅，有類似脂肪粒的小點，這是肝氣的問題嗎？
這個主要是脾胃中土的問題。脂肪粒是痰氣郁結(jié)，這都是中土運(yùn)化差，小兒消化不良引起的痰瘀。這時候就是要運(yùn)化中土，化痰氣，輔佐舒達(dá)肝氣就行。
問：痱子和濕疹的原理是一樣的嗎？
從小兒上來看的話，道理上是差不多的。痱子偏于熱些，濕疹偏于濕些，但它們都是屬于濕氣郁滯的范疇。濕疹的中土?xí)钜恍?。痱子好調(diào)，只要清熱流通利濕就好了，濕疹還是得以健運(yùn)脾胃化濕為主。
李玉賓7月3日臨床帶教網(wǎng)絡(luò)課
心悸案例
由于前段時間的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，病例分析的效果不是很明顯，我們今天就換一種教學(xué)模式。相當(dāng)于是我?guī)е蠹乙黄饋碓\療病人。我們?nèi)豪锏耐瑢W(xué)可以發(fā)個病模的資料給我們，我們在一起探討一下這個疾病的治療方案。探討期間同學(xué)們可以自行發(fā)表意見以及可以發(fā)處方上來，我再逐一的點評。因為這是第一次在網(wǎng)絡(luò)帶教課，可能有些做不好，大家可以提下意見，希望大家的中醫(yī)水平有個更好的提高。
一般我看病的時候，都是四診合參的，我們今天網(wǎng)絡(luò)教學(xué)只有舌診及主訴，所以我們判斷治療上難免有不全面的地方。作為模特的同學(xué)，我們首先感謝你為大家提供學(xué)習(xí)的資料。另一方面你也需要注意就是，身體的資料主要是教學(xué)用途，畢竟沒有四診合參，所以診斷及治療上難免有片面的地方。所以對于我們的治療方案也只是參考一下，希望對你有所幫助，不要太過于執(zhí)著。當(dāng)然如果面診的話會更全面。
這個病人的主訴及舌象：胸悶，心悸，午后明顯，容易緊張。有時下蹲站起眼冒金星；乏力，精力差。體形瘦。十多年結(jié)膜炎。頸椎勞損，現(xiàn)在有改善。情緒有時較壓抑，低落，郁怒，健忘，自卑。肚子很敏感，吃涼或受涼容易少腹或臍旁冷痛（肚子痛問題以前非常嚴(yán)重，幾年前使用一段時間艾灸后有改善）。運(yùn)動臉爆紅。胃有噯氣。
這個小伙子從他的主訴來看的話，虛象還是比較明顯的。既往慢性結(jié)膜炎的病史，說明上焦有郁火。形體消瘦，情緒容易壓抑、健忘、自卑等，這是脾虛肝郁的象。肚子敏感，經(jīng)常冷天，這是火不生土，中焦虛寒的象。
我們來看舌象，因為我們網(wǎng)上看病有個弊端就是不能四診合參。最主要的脈診我們是摸不到了，而且望診的時候，因為照片的光線問題可能不是最準(zhǔn)確的，我們只能通過他提供的有限的資料來加以分析。
我們一起來分析下舌象，他給我們發(fā)的舌象有3張，第3張的比較清楚，我們就以第3張的圖片來分析。舌頭給我們的感覺是比較軟的，舌體的右側(cè)前部有比較明顯的齒痕，這是脾腎雙虛的象。整個舌頭及嘴唇的顏色是發(fā)暗的，這是瘀血的象。一般瘀結(jié)重的舌頭都會相對比較緊飽滿，而這個舌象有瘀結(jié)，但是不是那種飽滿的感覺，表現(xiàn)出的虛象更為明顯，說明正氣虧得比較厲害。所以這種瘀結(jié)之象，更多的是陰虧引起的血瘀。
這個舌苔是比較少見的，給人感覺很黏膩的，就象熬粥熬久了后，放置一會兒浮在上面的那層稠稠的沫的樣子。苔很黏細(xì)，連成一片，很緊致的感覺。這種舌苔常見于陰氣很虛，痰氣瘀結(jié)又比較明顯的時候，中土的濕氣就膩在這個地方，轉(zhuǎn)不動了凝固在中焦了。舌根部的苔比較少，而且不夠飽滿，這是下焦陰氣虧得象。如果把舌根和舌尖來對比的話，你會發(fā)現(xiàn)舌的尖部是最飽滿的，越到舌根部就越虛，這是明顯的上盛下虛的象。舌頭的兩側(cè)是比較凹陷的，同時也說明是陰精虧虛。我們通過分析這個舌象，得出來的結(jié)論和他的主訴是基本上吻合的。
這個年齡的小伙子有這種舌象，說明體質(zhì)就是明顯的虛了。畢竟年輕人這個時候應(yīng)該是體質(zhì)最好的時候，所以可能是自己在平時的生活中的腎氣消耗過多。我們治療的大概思路是：以扶持正氣為主，流通瘀結(jié)為輔。這個是我的個人看法，現(xiàn)在大家可以發(fā)表下意見我們一起交流一下。
問：舌頭的前半部分紅點比較多，這是郁而化火，相火不降嗎？
答：這是瘀血伴有郁火的表現(xiàn)，是有形和無形都有瘀結(jié)的表現(xiàn)。
問：這個患者敘述自行用藥后，舌頭從開始的胖大到后面舌頭變小，是不是因為用了些破氣的藥所致的呢？
答：這個患者只是把最近的方子發(fā)上來，至于以前怎么治療的，我們也不得而知。但是一個患者剛開始腎氣比較虛的時候，會出現(xiàn)腎不納氣的象，舌頭就會胖大、齒痕等。腎氣繼續(xù)虧虛的話，腎精就會慢慢減少，從而導(dǎo)致舌體就會慢慢的變瘦。
問：患者的舌尖部比較暗，這是什么原因？
答：患者舌頭發(fā)暗，是陽虛的象，由陰虧導(dǎo)致的相對陽虛。舌尖部有突起，沒有明顯的齒痕，說明上焦郁滯，上焦郁而化火。上焦郁火本來應(yīng)該是比較紅的，但是郁久了后就會化火傷及陰血，到后面就沒有足夠的陰精讓它消耗了，就會表現(xiàn)出發(fā)暗，當(dāng)然發(fā)暗也說明了有瘀血之象，血虛后必然容易留瘀。
這位患者因為陰精虧虛，氣血就上不來，就顯得相對的陽虛。這種陽虛的象的本質(zhì)是陰精虧虛。所以治療上除了需要少許的溫通的同時，更重要的是要滋養(yǎng)陰精。
我們治療的主要是以溫運(yùn)中焦為切入點來調(diào)和上下。但是我們知道溫運(yùn)中焦的很多藥都是溫燥化濕的，是容易傷及陰氣的，如果用多了容易傷陰。所以運(yùn)轉(zhuǎn)中焦用藥上要適當(dāng)?shù)臏貪櫼恍?。我們干姜可以用，但是量不要大。山藥也可以用，但是量需要大點。白術(shù)如果用生的會比較好。同時用點砂仁、白寇來芳香化濕，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦。舌苔比較黏膩，可以用點竹茹來化痰濕。
因為患者有肝郁之象，有無形的氣分郁結(jié)，也有有形的血分瘀結(jié)。我們在升達(dá)肝氣的同時，既要用柴胡、香附、陳皮等來流通氣分郁結(jié)，也需要用些桃仁、丹參之類的來化有形瘀結(jié)。
我們知道一氣周流是升降的，我們已經(jīng)用了溫散的藥了，現(xiàn)在我們考慮下用涼降的用藥。半夏可以用，但是市面上的都是制半夏，效果差的比較多。蒼術(shù)也可以用，但是量不能大，偏燥容易傷陰。我們喜歡用白術(shù)和枳實相配，取枳術(shù)丸的意思。枳實本身是比較苦寒的藥，所以用的時候量不要太大了。枳實的流通比較好，可以帶動整個中焦的運(yùn)轉(zhuǎn)。同時配上白術(shù)一固一通這樣就不會太過了。
我們之前已經(jīng)講了運(yùn)中、升達(dá)、涼降了，現(xiàn)在我們討論下如何滋陰養(yǎng)腎。我們知道張仲景里面用了金匱腎氣丸，里面的補(bǔ)腎藥主要是熟地。熟地補(bǔ)腎是非常好的藥，針對下焦陰氣明顯不足同時伴有瘀血的時候。熟地除了養(yǎng)陰，還有緩緩的流通血分的效果。但是由于熟地偏陰柔，所以量不能用得太大，要以中焦能夠承受的力度來用比較好。我們從這個患者的情況來看的話，即便我們用加入溫運(yùn)中焦的藥，熟地也不能超過50克，我們用的時候最好不要超過30克。
補(bǔ)腎的這些個藥我們討論完了。最后探討下出路的問題。這個患者中焦有痰濕，體內(nèi)伴有血瘀，通過藥物排出來這些濁氣都是病氣啊。我們在流通流通扶正的同時，身體會往外排出病氣，一般都是通過二便排出，而且大部分是通過大便排出。
這個病氣我們用什么藥給他排出來呢？一般來說有瘀血的我會給他加酒大黃，酒大黃這個藥通腑的同時伴有活血化瘀的功效。如果患者的脈象比較濁點的話，也可以至加點桃仁。有痰氣的我會加全瓜蔞、黑丑、冬瓜子這些藥來排痰。這樣用藥基本上講完了。
問：可以給他用些參苓白術(shù)散嗎？
答：我們知道這種病人，如果用中成藥的話，一般都不會有太好的效果。因為現(xiàn)在市面上的中成藥沒有專門針對這種病機(jī)而制造的。
問：這個患者用點黃芩可以嗎？
答：他這個患者少許用點是可以的，因為黃芩可以清上焦郁熱。但是這個患者的舌尖偏暗，化熱的不是特別明顯，而且黃芩容易傷中焦的陽氣，所以還是不用的好。
問：用上萊菔子可以嗎？
答：萊菔子很好，是可以的，但是萊菔子溫的。從整個格局來看的話，之前我們是用溫升的，現(xiàn)在用些涼降的比較好。這樣符合辛開苦降的原理。如果用了萊菔子的話就變成了溫降。所以這里用枳實比較好。我用萊菔子的時候，一般都是在小孩子吃了生冷的食物后，出現(xiàn)有形涼的食積的時候。
問：益智仁可以嗎？
答：這個可以用，因為益智仁除了補(bǔ)腎，還有芳香有化濕行氣的功效。對腎氣虛伴有郁結(jié)的還是很合適的。
問：石斛可以嗎？
答：可以用，養(yǎng)陰的同時伴有流通的作用。但是石斛偏涼了，量不能用得太大了，容易傷及中焦。
問：菟絲子可以用嗎？
答：可以用，菟絲子的收藏的力量比較強(qiáng)，郁結(jié)重的時候是最好不要用。這個患者虛的比較明顯，有點郁結(jié)，所以適當(dāng)?shù)挠蒙陷私z子是可以的。
問：阿膠和熟地的區(qū)別?
答：阿膠滋陰的意思和熟地是一樣的。傷寒論治療心動悸的炙甘草湯，用的主要的藥就是熟地、阿膠。阿膠是比較黏膩的，比熟地還要黏膩，所以用阿膠的量要少點，要不然中焦就轉(zhuǎn)不動了。
問：可以用天冬、五味子嗎？
答：天冬是可以用的，這個患者五味子要少用，因為上焦郁滯的比較明顯，用多了容易把瘀結(jié)收住。我們在補(bǔ)正氣的時候，需要保證整個氣機(jī)要流通起來。
問：玄參和沙參可以用嗎？
玄參跟熟地相比的話，氣比較生硬些。沙參比較清透，不像熟地那么黏，所以它們的補(bǔ)陰效果沒有熟地好。
問：粘膩的藥都養(yǎng)陰嗎？
答：粘膩的藥一般來說都有養(yǎng)陰的效果
問：可不可以稍微加點黃連
答：黃連因為藥勁太大，收的太急，他中焦目前這個狀態(tài)是不合適的，用多了恐怕就轉(zhuǎn)不動了，所以我們即要運(yùn)還要流通。
問：肉桂可以用嗎？
答：溫通的藥可以少用一些，張仲景的八味地黃丸里面就有少量的附子、肉桂嘛，就是這個意思。
問：既治運(yùn)化中焦又養(yǎng)陰，會不會相互掣肘？能不能分步治療？
答：這個問題提的非常好。一般來講，急性病，比方說感冒發(fā)燒啊、肚子疼啊、急性大便便秘好幾天下不來等，這些某一方面的癥狀特別突出，需要緊急處置。這些病的病機(jī)比較表淺，我們就需要單刀直入，一招制敵，用一個比較專一的方子來治，從一個方向來用藥就行，而且效果都很好。
像這種慢性病、不能著急的，因為它牽涉到的問題是方方面面的。這個時候啊，你就得統(tǒng)籌兼顧，如果要是調(diào)一方面的問題的話，往往是顧此失彼，效果不好。所以用藥全面了會不會互相掣肘呢？這個看你怎么去搭配，雖然看起來很全面，但是我們是有側(cè)重點的。
象這位患者就是以扶正養(yǎng)陰為主，而以流通驅(qū)邪為輔。用藥的藥力是以扶正為主的，少許用流通的藥后，是不會傷了他的正氣。人體是一個有機(jī)的整體，我們用藥實際上是順著人體本身這股氣的流通方向來的，是幫助他回歸原路、回歸一個正常的方向。
我們基本上把這個案例的方方面面都討論完了，方子也基本上就成形了。我最后匯總，給出一下這個方子，僅供大家參考：
干姜6g 炒山藥20g 山楂6g 丹參12g
柴胡8g 陳皮5g 天冬20g 桔梗12g
白寇6g 竹茹12g 炒白術(shù)25g 枳實3g
當(dāng)歸12g 白芨6g 肉桂3g 桃仁12g
枸杞子20g 砂仁6g 熟地20g 大棗5個
黑丑3g 酒大黃5g
問：加1克細(xì)辛可否？
答：象他這樣陰虧得比較厲害是不能用細(xì)辛，可以加點肉桂。
問：可以用點神曲嗎？
答：神曲也可以，但神曲就不如山楂合適。因為神曲這個藥來得更柔和一些。而且山楂有流通血分的功效。
問：可以用點白芥子嗎？
答：白芥子就先不要用了，因為白芥子還是太燥了，等他中氣緩一緩，陰精充足些再給他用
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【臨床帶教7月11日網(wǎng)絡(luò)課】后附病案資料
大家好，很高興今天可以和大家一起來學(xué)習(xí)中醫(yī)。我先自我介紹一下，我叫黃星亮，如果有經(jīng)常有在群里上課的同學(xué)，應(yīng)該會認(rèn)識我，就是每次老師講課，負(fù)責(zé)發(fā)圖片的那個就是我了。我是老師的助教，當(dāng)然我也是老師的學(xué)生，所以既然是學(xué)生，就會有一些沒學(xué)好的，學(xué)不到位的地方，畢竟李老師的知識是博大精深啊。如果今天的講課有什么不對的地方，希望大家批評指正。
我們今天選的醫(yī)案相對比較簡單，但是這個醫(yī)案是現(xiàn)實生活中最經(jīng)常碰到的問題，就是“上火了怎么辦呢？”。不是有句廣告詞叫做“怕上火就喝王老吉”，喝王老吉真的有用嗎？
我們言歸正傳，今天的醫(yī)案大家都有拿到吧，如果沒有大家可以自行在共享里面下載。我們今天講的程序是先講舌象，再分析主訴，得出來的病機(jī)了后，然后大家可以提問。接下去再講治療原則和用藥，然后大家可以自行開處方，我們再一起點評下。
我們現(xiàn)在開始講舌象，我們?yōu)槭裁匆戎v舌象呢？因為當(dāng)人體的病機(jī)變化了后，最先變化的是脈象，其次是舌象，最后才是癥狀。只有病機(jī)持續(xù)一段時間后，才能體現(xiàn)出癥狀，所以癥狀有相對的滯后性。有時候新的病機(jī)發(fā)生變化后，往往患者的癥狀可能還沒有發(fā)生改變。這就是為什么李老師看病，都只看舌象和脈象，一般不問癥狀。
因為我們里面的學(xué)生，很多是初學(xué)中醫(yī)的，還有些同學(xué)是為了養(yǎng)生而學(xué)習(xí)中醫(yī)的。所以在講舌診之前，我象和大家一起分享下我的一些學(xué)習(xí)經(jīng)驗。大家在初學(xué)中醫(yī)的舌診之前，不要一上來就一直看不正常的舌象，這樣反而不好。大家一定一定要多看正常的舌象，只有懂得了正常的舌象，才知道不正常的舌象有多不正常。我以前在大學(xué)實習(xí)期間，在心血管內(nèi)科，對于心臟雜音一直聽不懂，什么二尖瓣返流、三尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等等的雜音我都聽不來，然后我的老師就叫我回去多聽聽自己的心音。我回去后花了一整天的時間，每個心臟瓣膜都認(rèn)認(rèn)真真的聽，當(dāng)我第二天再去聽患者的時候，就完全不一樣，基本上都懂了。這是我個人的一些看法，希望對大家有用。
好的，我們言歸正傳，我們現(xiàn)在來看一下舌象?；颊呓o我們提供的舌象有4張，每一張拍的角度、光線、申舌的姿勢都不一樣，所以每張相片的效果都不一樣。我們選最后2張作為底版來分析。左邊這一張的申舌比較自然，右邊申舌比較緊比較不自然，但是左邊的光線不好，右邊的光線比較自然。所以我們結(jié)合2張一起來分析下。
我先看左邊這一張，當(dāng)我們看舌頭的時候，一個舌象呈現(xiàn)在我們面前，我們要先望他的神。什么是望神，就是當(dāng)我們在診室看病人的時候，當(dāng)一個病人進(jìn)來的時候給我的那種神態(tài)，比如說這個病人是懶洋洋的進(jìn)來，還是急匆匆的進(jìn)來，或者給人不急不躁等的感覺。這個舌頭給我的第一感覺是比較有神氣、飽滿、干練。這種舌苔一望過去應(yīng)該不會得什么大病，畢竟年齡擺在這里。甚至看到這種舌頭的時候，有股想拿著針在她的舌頭上扎個洞給她放氣的沖動。
接下來我們來看她的舌體，我們先看左邊這張，如果我們把她的舌頭正中線分成兩半來看，左邊的舌體明顯的腫脹，右邊的舌體相對就小很多了。為什么左邊的舌頭特別的腫脹呢？因為左邊是木氣升達(dá)的地方，說明了木氣升達(dá)受到了阻惡，左路不升右路就不降了，所以左邊的舌頭腫脹的比較厲害，右邊的舌頭就相對的小了。這個舌頭肯定是有氣分的郁結(jié)，有沒有血分的瘀結(jié)呢？左邊的舌體還是比較淡紅，右邊的光線比較正常，右邊的舌頭就相對比較暗些，所以這個舌頭是有血分的瘀結(jié)。但這個血分瘀結(jié)不是很厲害，因為沒有明顯的瘀斑，所以是以氣分郁結(jié)為主，伴有少許的血分瘀結(jié)。一般氣分郁結(jié)郁久了后，多少都會有血分的瘀結(jié)。我們再看下這個舌頭的中間部有凹陷，說明中焦不運(yùn)，脾精虧虛。
我們接下來看下舌苔的情況。在講舌苔之前，我想先和大家學(xué)習(xí)下舌苔是怎么形成的。我們都知道，脾精上呈于口舌后形成舌苔，正常的舌苔是不多不少，不燥不膩的。所以正常的舌苔應(yīng)該滿足兩個條件，第一是脾精充盛，第二脾精上呈的通路是通暢的，也就是木氣是條達(dá)的。我們來看下這個患者有比較明顯的剝苔，說明胃氣上呈不均勻。所以一個剝苔就可以說明有肝郁和脾虛?；颊叩纳嗵Ω渴潜容^厚的，說明下焦的痰濕比較多。為什么比較多呢？傷寒論里面有句話叫做“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。說明痰飲必須以溫藥方能化解。這個患者下焦痰濕多，說明下焦虛寒，虛寒了就無法化下焦的痰濕了。這個舌苔稍微有點發(fā)黃，說明這個痰郁久了，有化熱的傾向。
我們再來看下患者的嘴唇，右邊的相片比價真實，這個嘴唇紅得有點艷了。大家有沒有注意到，她的臉上還有散在的痤瘡，這都說明了上焦虛火還是比較明顯的表現(xiàn)。所以我們在望診的時候，盡量不要錯過一些細(xì)節(jié)。
通過上面的舌診我們得出了的結(jié)論就是：中焦不運(yùn)，肝郁氣滯，上熱下寒的體質(zhì)。
我們接下來分析下主訴，患者經(jīng)常上火，肺部熱，嘴唇紅，冬天還出現(xiàn)破皮的現(xiàn)象，經(jīng)常咽喉疼痛，這都是虛火上浮的象。夏天更明顯，甚至失眠，因為夏天陽氣是外張的，加上本來虛火就旺，所以夏天虛火就更明顯了。陽氣外浮，收不回了，陽就無法入陰，就會導(dǎo)致失眠。小腹寒，經(jīng)常痛經(jīng)，這是下焦虛寒之象。偶爾會有蕁麻疹，我們都知道蕁麻疹是由于肺的宣發(fā)肅降出現(xiàn)了問題。肺的根源于中土，是由于土不生金導(dǎo)致的肺失宣降，所以從這我們可以得出這個患者的中焦不運(yùn)的結(jié)論。勞累后白帶較多，白帶是痰濕之象，痰濕較多，也說明中土不運(yùn)。為什么勞累白帶明顯增多呢？這是因為勞累后，當(dāng)陽氣都消耗了后，來運(yùn)化中土的陽氣就少了，中土化濕能力就減弱了，從而導(dǎo)致白帶增多。從主訴可以得出病機(jī)的結(jié)論：肝郁脾虛，上熱下寒的體質(zhì)。
這是個女性患者，所以就必須得分析她的月經(jīng)。她的月經(jīng)是推遲的，月經(jīng)量是正常的。月經(jīng)推遲一般有兩種情況，一種是肝腎陰精虧虛的，這類患者往往月經(jīng)量會比較少，質(zhì)地都比較稀。因為體內(nèi)的精血，必須先滿足體內(nèi)五臟六腑的需求后，剩余的血才可以來月經(jīng)，所以陰血虧虛的患者，往往會延期，常常伴有腰酸軟乏力等癥狀。另一種是肝郁的患者，就象這位患者就是肝郁比較明顯，我們知道月經(jīng)來潮必須是肝氣的疏泄和腎氣的收斂來配合，才不會月經(jīng)過多或過少，不會推遲或者提早。如果患者的肝氣疏泄不好的話，月經(jīng)就會推遲，這種證型往往伴有乳房脹痛、易怒、煩躁等癥狀。所以從月經(jīng)來看的話，可以得出這個患者是肝郁為主，腎虛為輔的病機(jī)。
患者平時的情緒是比較容易思慮和驚悸。我們都知道脾主思，脾胃不好的人都容易亂想。思則氣結(jié)，氣結(jié)容易肝郁，肝郁容易化火，化火了就容易傷陰，陰虧了心血就虛了，就容易驚悸。所以這些癥狀都是有連帶的關(guān)系。
綜合上述的分析：我們從患者的舌象和主訴癥狀對比的話，兩者基本上是一致的。大家對患者的病機(jī)還有什么疑問可以提出來，我們一起學(xué)習(xí)下。
問：可以分析下這個患者的舌苔為什么會發(fā)黃嗎？
答：首先有舌苔，肯定是陽虛無法運(yùn)化水濕所致，所以舌苔厚的根源是陽虛。因為脾胃的運(yùn)化不好，痰濁不容易排出去，在加上上焦虛火偏旺，痰郁久了就容易化火。
問：可以講下蕁麻疹的治療嗎？
這個病之前李老師有講過了。蕁麻疹主要是中土虛導(dǎo)致的，所以治療必須以健運(yùn)中焦為中心，該升達(dá)肝氣的升達(dá)肝氣，該化痰的化痰，該補(bǔ)腎的補(bǔ)腎的辨證論治。傷寒論中不是說：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
問：這個患者月經(jīng)推遲除了肝郁，還有腎虛嗎？
答：這個患者以肝郁為主，我們都知道她肝郁化火了，化火了必然傷及陰血，所以陰精必然有虧虛的一面，故患者平時有驚悸和來月經(jīng)會腰酸的表現(xiàn)。所以一個患者往往不是只有一個病機(jī)，身體的五臟六腑都會互相影響的，可能有多個病機(jī)，但是一般都是以一個病機(jī)為主，其他病機(jī)為輔。
我們接下來講一下治療方面。既然這位患者的是上熱下寒的體質(zhì)，這就牽涉到“降火”怎么治療。我們平時生活中的“上火”，我們歸納了3種治療方案：1、熱者寒之，2、虛火斂之，3、火郁達(dá)之。
我們先講一下“熱者寒之”。這個方案大家應(yīng)該都很熟悉，包括市面上也充斥著很多這一類的中成藥，比如：黃連上清片、牛黃解毒片、碧生源常潤茶還有王老吉等等。包括這個患者之前找的中醫(yī)看病，也是用了大量的苦寒藥治療也屬于這種情況。我們都知道中醫(yī)里面有八綱辨證：寒熱、虛實、表里、陰陽。很多人包括一些中醫(yī)都只看到了寒熱之象，卻沒有看到寒熱背后的虛實之象。就象黃元御老師在《四圣心源》里面提到的一句話“方見上熱，當(dāng)知下寒”，所以黃元御會對寒涼派嗤之以鼻。
說到這里，現(xiàn)在正處于小暑，就快到三伏天了，我想把這句話稍微改下“方見外熱，當(dāng)知內(nèi)寒”。夏天到了天氣很熱，世間萬物都處于開散的狀態(tài)。人體也不例外，人體的陽氣充斥于肌表，而體內(nèi)的陽氣就少了，也就是我們的五臟六腑是處于虛寒狀態(tài)的。所以我們夏天的胃口比冬天差，因為夏天脾陽是不足的，運(yùn)化水谷精微的力量就減弱了，故夏天飲食宜清淡。如果這時候吃寒涼的食物，象雪糕、冰激凌、冰鎮(zhèn)的水果等等，無疑是雪上加霜了，其危害是可想而知的。就象李可老師校注的《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中提到的一個例子：挖煤工當(dāng)夏天的時候，地面上是非常熱的，但是他們在地底下挖礦的時候是穿著棉襖的。當(dāng)冬天地面上是冰天雪地的時候，他們在礦下是打著赤膊在挖煤的。自然界是這樣的，人生于天地之間，所以人體的身體必然也是這樣的規(guī)律。這就是為什么老師要求病人一定忌口寒涼的食物的原因所在。
我們來講下“虛火斂之”。這個治療方案最經(jīng)典的案例是在李老師的《臨證辨象》里面的一個腎虛發(fā)熱的小孩子，就是在腎藏病治療篇里面。這個孩子主要是腎虛不守，虛陽外越之象，導(dǎo)致的高燒不退，面紅如妝，脈象是虛浮外越的，稍沉取即無。這種的治療就不能苦寒直折了，只能往下收斂。老師用了大量的桂附地黃丸，配合童子尿加上封髓丹治療，效果很好。這個案例太經(jīng)典了，我就不多說了，大家自己去看。另外《傷寒論》少陰病中，有個條文“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。我在臨床中應(yīng)用黃連阿膠湯，治療產(chǎn)后陰血大虧，導(dǎo)致的大汗淋漓、失眠、怕熱、心悸、浮腫等效果特別好，大家可以在臨床中驗證下，由于時間關(guān)系我就不多說了。
我們接下來著重講一下“火郁達(dá)之”。這個方法是李老師最經(jīng)常用的方法。說到火郁達(dá)之，就得跟大家提一下治療胃火上攻的“清胃散”了。清胃散是出自金元四大家的李杲的《脾胃論》，有學(xué)過方劑學(xué)或一定臨床基礎(chǔ)的同學(xué)應(yīng)該都知道。后世清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中，在這個方子的基礎(chǔ)上加了丹皮和生石膏，其實意思都一樣，我個人覺得李杲的原方更高明些。
清胃散的組成：當(dāng)歸、升麻、生地、黃連。大家有沒有發(fā)現(xiàn)這個方子似曾相識的感覺？對了，看過去和李老師的用藥很象，也許這就是傳說中的“英雄所見略同”吧。好的我們來分析下方子，這個方子用了當(dāng)歸、升麻，李老師也經(jīng)常用這個藥對。當(dāng)歸升達(dá)左路的血分，升麻升達(dá)左路的氣分。這里用生地是因為火盛容易傷及陰血，故用它養(yǎng)陰血，同時生地還有清熱的功效。說到這里可能有些同學(xué)會問，這里也用到了黃連啊，黃連不是苦寒的藥嗎？說到這里我們就得單獨學(xué)習(xí)一下黃連了。黃連生長于我國西南部的四川，故又叫做川連，同時它長得像雞爪，又叫雞爪連。黃連生長在海拔較高的陰暗潮濕的環(huán)境中，而且長得很結(jié)實。大家想象下在這么陰冷潮濕的而環(huán)境中，還長得這么結(jié)實，故它的收斂固澀之氣是很強(qiáng)大的，同時需要很強(qiáng)的化濕能力。所以黃連清熱并不象薄荷、連翹、金銀花等那樣把郁熱散掉，而是把郁熱往下拽一下，往下收斂一下。這樣左路用當(dāng)歸、升麻升達(dá)一下，右路用黃連往下拽一下，一起周流就轉(zhuǎn)起來了，這樣郁火就好了。所以當(dāng)我們把一氣周流學(xué)好了后，一切好的方劑都可以為我們所用的。
但是李老師平時很少用黃連給患者“清熱”，這是為什么呢？這里有得牽涉到古今人的體質(zhì)差別了。大家都知道古人的生活比較有規(guī)律，都比較早睡覺，而且思慮沒有現(xiàn)在人這么多，所以陰精都相對足些。由于冰箱的發(fā)明及交通的發(fā)達(dá)，現(xiàn)在的人吃了很多寒涼的食物，以及吃了很多的滋膩食物，所以現(xiàn)在的人中焦都普遍虛寒，一氣周流的通路普遍都比較阻塞。如果現(xiàn)在的人輕易用了黃連的話，一容易敗壞中陽，二容易收斂太過導(dǎo)致瘀結(jié)不容易開達(dá)而加重郁結(jié)。所以現(xiàn)在的人剛開始用黃連會有些效果，后面越用越上火就是這個原因了。所以我們在學(xué)習(xí)古人的寶貴經(jīng)驗是，要辯證的看待問題，做到“師古而不泥古”。這就是為什么李老師熟讀了《四圣心源》，而不用里面的方子的原因。
好了我們把“火”氣治療的三個方面都講完了，我們現(xiàn)在結(jié)合下這個患者的病情一起來分析下。這個患者的總的治療原則是：疏肝運(yùn)中，溫養(yǎng)下焦，如果用兩個字的話就是：溫散。我們總的治療框架就是要給患者疏通為主，養(yǎng)陰為輔。我想用4個藥來高度慨括一下這個方子的方向：枳殼、干姜、肉桂、熟地。枳殼主要是用于破氣，干姜溫運(yùn)中土，肉桂溫化下寒，熟地滋養(yǎng)陰精。
大家以后再學(xué)習(xí)李老師開方的時候，不能把李老師的方子套上去后，再慢慢找藥塞進(jìn)去，這樣是不行的。李老師的方子雖然看過去都差不多，其實每一個方子里面，都有自己的君臣藥，都有自己的框架，往往一味藥變化了，整個方子的方向就變化了，所以大家還是要活學(xué)李老師的處方。
我們都知道火性是炎上的，水性是趨下的。但是人體就不能這樣了，心火必須斂降來溫養(yǎng)下焦的腎水，這樣腎水就不會過于寒涼。下焦的腎水必須升達(dá)到上焦，這樣上焦的心火就不會太熱，這樣才能水火既濟(jì)。我們知道這個患者是上焦虛火過旺，下焦腎水過于寒涼，屬于《周易》的火水不濟(jì)卦。我們怎么樣才能從火水不濟(jì)變成水火既濟(jì)呢？我們得找一個切入點，就是中焦，中焦是交通上焦下焦陰陽的中軸。所以李老師每個方子的前兩味藥一定是干姜、炒山藥，一燥一潤相配，這是強(qiáng)調(diào)中土的重要性。
中土的藥也可以用白豆蔻，我們都知道辛香的藥一般是升達(dá)的，而白豆蔻是斂降的，剛好符合了六腑以通降為順的特性。白豆蔻和砂仁有點象，都是往下收斂的，但是白豆蔻偏于中焦，砂仁偏于下焦補(bǔ)腎。竹茹也可以用，可以降氣化痰的功效。宋代的陳言在《三因極一病癥方論》中的“溫膽湯”，這個方子里面的君藥就是竹茹了，可以和胃利膽，降氣化痰，治療痰火擾神效果特別好。中土的藥老師還經(jīng)常用的就是枳術(shù)丸，炒白術(shù)和枳實相配，一固一通，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦效果特別好。但是這個患者的炒白術(shù)量不能用大，因為白術(shù)偏固守了，這個患者的用藥方向還是流通為主。
左路升達(dá)得藥，我們可以用當(dāng)歸、升麻，就是剛才我們講的清胃散里面的升達(dá)左路的藥對。丹皮、桃仁、山楂之類的來通血分的瘀結(jié)。枳殼可以破氣，把左路阻塞的郁滯之氣破開，有利于流通氣分的郁結(jié)。柴胡必須用，可以疏通左路氣分的郁結(jié)。但是這個患者的量不能用大，因為這個患者居住在東南方，東南方是屬于木氣升達(dá)和火氣開散的狀態(tài)，所以這里的人的肌表腠理普遍沒有北方人那么緊密，所以柴胡的量不能大。而且柴胡有劫肝陰的弊端，這個患者有陰虧的一面。這里柴胡只需要用到8g就行，同時8是木氣的數(shù)，河圖里面有“天三生木，地八成之”，所以雖然只有8克，但是里面蘊(yùn)含的能量是不一樣。
針對下焦的用藥，我們必需用到肉桂溫養(yǎng)下元，枸杞、黃精滋養(yǎng)陰精，陰陽并補(bǔ)。
針對化痰的我們可以用桔梗，桔梗除了化痰之外，還兼顧行氣疏肝是功效，一舉兩得。白芥子溫化寒痰，偏燥不能用多了，一來容易傷陰，二來這個患者本來上焦虛火偏旺，容易加重上焦郁火。瓜蔞化痰，性偏涼，可以防止痰飲化熱，同時瓜蔞偏潤，兼顧滋陰的功效。
最后是通路的問題，可以用上大黃和黑丑。大黃比較清透通腑的同時兼有活血化瘀的功效，主要用于有血分瘀結(jié)的患者。黑丑比較滑利，可以化痰排痰之功效。
好的，我們治療原則和用藥原則都和大家大致的講了一遍，大家有什么疑問可以提出來一起探討一下，也可以出個方子我來一一給大家點評下。
問：清胃散不用黃連，那要用什么？
答：我們都知道現(xiàn)在的人的體質(zhì)和古人有很大的區(qū)別，現(xiàn)在人的火氣，往往得從左路疏通，然后再升己土降戊土，火氣方能下降。盡量少用清熱解毒之類，以免傷及中陽。
問：干姜6， 白寇6， 柴胡12， 陳皮6， 丹皮9， 元胡9， 黑丑5， 大黃 5， 肉桂5，升麻10， 丹參20， 炒白術(shù)20， 天冬15， 當(dāng)歸15， 白芨12， 枸杞子20， 炒麥芽30， 大棗5， 益智仁20， 山楂15， 熟地20， 枳殼5；這個方子這樣開可以嗎？
答：當(dāng)我們開處方的時候，一定得明白自己的用藥方向，是該升達(dá)還是該斂降。這個方子的方向比較模糊，這個病人我們的目的主要是升達(dá)。而方子中的白芨、益智仁等偏于收斂，有礙于木氣的升達(dá)。還有方子中陳皮和枳殼同用破氣的量偏大，可以把陳皮去掉。另外因為這個患者居住在東南方，屬于木氣升達(dá)，火氣開散的地方，柴胡的量沒必要用那么大。
問：有沒有病人左路正常，右路不降的呢？
答：現(xiàn)代的人壓力、欲望都比較強(qiáng)，故一般很少有左路正常的。另外如果右路不降的話，肯定會影響到左路的升達(dá)，這是必然的，所以不可能說右路不正常，左路正常。一氣周流就象一個輪子，前面往下走了，后面必然往上走，前面不走了，后面也必然不會走，大家要把五行當(dāng)成一個整體來看。
問：可不可以用些吳茱萸呢？
答：吳茱萸是個好藥，也是溫降的藥，傷寒論里面的吳茱萸湯中的君藥就是它，所以也可以用，但是量不要太大。我們方子里面用了干姜、白寇、竹茹等一起用，其實意思也是一樣的。
問：中焦用藥是不是一定得左溫升右涼降呢？
答：這個也不一定，只是這樣用的效果比較好，剛好符合了辛開苦降的道理。如果你要用溫降的話也行，但是效果就要差些。
好的，今天我就講到這里吧。謝謝大家！我最后把方子發(fā)上來，讓大家參考下：
干姜6g 炒淮山20g 山楂12g 丹皮12g 柴胡8g 枳殼6g 桔梗12g 白芥子4g 白寇6g 竹茹12g 炒白術(shù)15g 枳實5g 當(dāng)歸12g 升麻12g 肉桂6g 桃仁12g 枸杞20g 黃精20g 大棗5個 黑丑3g 酒大黃5g 瓜蔞12g
三付
附：患者的病例資料：
1、患者基本信息
性別： 女 年齡：27
出生年月日：1988.12.12 居住地： 杭州
婚否： 未婚 職業(yè)： 學(xué)生
身高： 163 體重： 110 腰圍： 73
2、主要癥狀（請詳細(xì)描述）：
1.經(jīng)常性上火，嘴唇過紅，上火期間感覺鼻子嘴巴干燥冒火，肺部很熱，腦子漲，牙有時候會松動，嘴唇會腫且顏色加深，冬天甚至?xí)破ぁＩ匣鹁退缓?，感覺肺部氣很熱，尤其夏天會失眠，睡不好到第二天就精神差，脾氣差。上火嚴(yán)重一點就扁桃體發(fā)炎，整晚沒的睡，喉嚨很癢，再來就開始感冒發(fā)燒，通常從扁桃體發(fā)炎到感冒發(fā)燒時間不超過三天，很快。
2.小腹寒，以前經(jīng)常痛經(jīng)，現(xiàn)在稍微好轉(zhuǎn)
3.每隔半年多一點就會起蕁麻疹
4.勞累后白帶很多
3、發(fā)病及治療經(jīng)過（請詳細(xì)描述）：
中學(xué)開始容易上火，吃辣的就上火，夏天更容易上火。吃過蠻多黃牛解毒片，黃連上清片等降火藥，起初有效到后面完全沒效果。高中看中醫(yī)師吃中藥，中藥成分大都有黃連成分。由于住校熬藥不方便，中藥吃的時間不規(guī)律，而且喝完會拉肚子，后面吃了大概五帖中藥就停了。高中時候整個發(fā)炎到發(fā)燒頻率高，一兩個月就一次。后面就是通過吃東西節(jié)制些，平時多喝水，早點睡覺，生活習(xí)慣好起來，現(xiàn)在上火情況好了一些，頻率是四五個月有一次扁桃體發(fā)炎發(fā)燒。
月經(jīng)（女性） ： 有 后期 暗 偶爾有血塊 經(jīng)量正常
月經(jīng)伴隨癥狀：乳房脹痛 腰腿酸痛 惡寒 腹痛喜按 頭暈
白帶（女性） ： 有 少 白 黃
7、情緒描述（最近哪種情緒偏多）
思慮 驚悸
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【臨床帶教7月17日網(wǎng)絡(luò)課】后附病案資料
大家好，講課之前先和大家說下網(wǎng)上診病的弊端。網(wǎng)上診病有些缺陷，舌象不是一個動態(tài)的、及時的信息，它的變化相對慢一些，而且不是完全同步或者完全一致，會出現(xiàn)滯后性，所以呢網(wǎng)上的診斷難免會有偏頗。
我們主要是給大家講辨證治療的思路，真正的處方可能不見得跟患者的病情完全的吻合，效果特別的好，做到這一點可能還比較難。由于時間比較有限，所以呢我們更多的是作為一種教學(xué)、學(xué)習(xí)的方式，同時對提供案例的患者朋友表示感謝。如果網(wǎng)上的診斷不是特別準(zhǔn)確，效果不是很理想的話，請?zhí)峁┌咐呐笥讯喟?/font>
這位朋友提供的信息來看是基本偏虛的癥狀，大便無力，排便不干凈，大便不成形，一般來講這都是脾腎虛的表現(xiàn)。小腹比較涼，晚上睡覺蓋毛巾，月經(jīng)的時候會痛經(jīng)，會脹著疼，量比較少，這也是虛寒的像。另外，自汗嚴(yán)重，一般來講自汗嚴(yán)重是偏虛的比較多，而且稍微一動就出汗，背部出汗多。我們知道背部是督脈為主，膀胱經(jīng)為主，背為陽，背部出汗多應(yīng)該就是陽氣不能潛藏，陽氣外散，有點類似虛陽外脫的意思。所以這里只是內(nèi)虛，而且氣應(yīng)該是有往外散的趨勢。
耳朵里經(jīng)常長痘痘，膽經(jīng)都是經(jīng)過兩個耳朵的，內(nèi)部估計是郁結(jié)比較重，這就是肝氣郁的一個表現(xiàn)。頭暈也是上盛下虛，虛證的頭暈一般沒有烏云壓住的感覺，她有烏云壓住的感覺應(yīng)該說就不光是虛了，肯定里面郁結(jié)也比較重一些。冬天小腿皮膚經(jīng)常非常癢，癢的很難受，癢是氣血虛而不通，也是顯示身體內(nèi)部虛的一個像，靜脈曲張是伴有郁結(jié)。
她的發(fā)病的經(jīng)過，是說94年臺風(fēng)致頭部受傷導(dǎo)致頭部出血。瘀血主要在右邊，還傷及了頸椎和腰椎，以后身體就變得慢慢差起來了，氣血越來越弱，臉色變得發(fā)黃，人覺得疲勞，記憶力差等等，這種外傷導(dǎo)致的內(nèi)部淤血，特別是大腦內(nèi)部的淤血，確實相對來說不是好處理的。因為頭部淤血沒有一個痛快的往外排出的一個通道，只能靠身體內(nèi)部慢慢化解，這是比較難的。有時化解不干凈內(nèi)部的淤血，長期對體內(nèi)氣血流通有一個比較明顯的影響，所以癥狀跟他的受傷肯定是有一定關(guān)系的。
那么是不是完全是因為受傷，身體就變成這樣了呢，肯定還有其他的原因?？此募韧罚袑W(xué)就有鼻竇炎，還拔過一次牙，我們知道腎呢主骨生髓，牙齒也是腎氣所在，拔牙會傷及腎氣。拔牙術(shù)后出現(xiàn)面癱了，面癱是一個虛郁并兼的問題，一般是氣血虛的時候臉受涼或者不小心受風(fēng)，把面部的氣血擋住了，本身的氣血流通不了了，出現(xiàn)面癱。像術(shù)后一定會傷及氣血，傷及腎氣。從她目前提供的信息來看都是腎陰虧，內(nèi)有郁結(jié)的一個象。
今年三月底到于浩老師那邊看了八天，一星期這個情況想這么快的時間有一個好轉(zhuǎn)也是不太現(xiàn)實的。她喝了兩次血府逐瘀湯，喝了后，咳出兩口膿樣的東西，舌頭麻木的癥狀就減輕了不少。血府逐瘀湯是化瘀的，說明他的淤血還是存在的，活血化瘀之后濁氣出來了一些，吃藥后大便越來越溏，這個藥勁比較大，看來是傷脾胃的。
我們來看他提供的舌象，前面把癥狀給大家捋了一下，整體給我們的感覺體質(zhì)比較弱，脾腎雙虛，里面有瘀血的郁結(jié)。她給了7.8—7.15一個星期的舌象，好幾張，我們都看一下，7.8和7.11這兩張舌象差不多。先看7.11的舌象，首先感覺舌頭胖胖的，不是很硬的感覺，舌頭周邊有齒痕，還是比較軟的，好像跟面包發(fā)酵的感覺。舌頭比較胖大，這種軟而虛浮的胖大，這種胖大是典型的腎氣不藏，腎氣虛的癥狀。臨床上一見到這種滿滿的、鼓鼓的，又不是特別結(jié)實，有點虛有點軟，這種舌頭都是腎虛比較厲害的才會出現(xiàn)這種舌象。腎氣虛這是其一，跟我們剛才看到的癥狀推斷，舌象表現(xiàn)是一樣的。腎氣虛，腎氣不收，所以背部出汗也多，氣收不住。其二呢他的中焦脾胃這一塊，看她的中間舌苔稍微有點粘滯，脾虛才會生痰，所以脾胃也是虛的比較厲害。所以患者是一個脾腎雙虛的象。
那么再看他的舌尖部，舌兩側(cè)齒痕很明顯，這也是陰經(jīng)虧，脾虛有濕的一個象。那么舌尖部有類似顏色比較深的小點點，小疙瘩樣的點狀東西，這是上焦的比較陳舊的瘀血為主的郁結(jié)。還有呢舌頭的前部有淺淺的裂紋，兩道比較明顯比較淺的裂紋，凡是出現(xiàn)裂紋都是郁結(jié)比較深，比較嚴(yán)重的。裂紋一般是有形的瘀結(jié)和氣分的郁結(jié)糾結(jié)在一起才會出現(xiàn)的。所以她的內(nèi)部血瘀有了、氣郁也有了、中焦痰瘀也有。
我們看下面7.9號的舌象。拍的比較清楚一些，這兩個舌象也差不多，亮一些，這個舌象可能也看的更真實一些?？梢钥吹缴囝^胖胖的，是一個很明顯的虛胖，稍微有點發(fā)脹的感覺，還是腎虛的像。整個舌面不是很鮮紅、很紅火的顏色，是微微發(fā)暗的顏色，這個顏色實際上是體內(nèi)陽氣比較弱。一個人如果陽氣足，舌頭應(yīng)是紅潤，比較鮮活的紅色，他的顏色比較黯淡，一個是陽氣弱，再一個可能是內(nèi)部有淤血。
7.9號舌尖前部能明顯看到接近黑色的瘀血點，舌尖部，說明他上焦的淤血還是比較明顯的，這就是陽虛、瘀血都能看出來。另外舌苔看的更清晰一點，中間的舌苔還是稍微厚膩一些，而且舌苔有一點略微發(fā)黏，稍微有點板滯的感覺，像抹水泥，抹的有點不太清透、不太透氣，說明里面瘀結(jié)還是比較重的。里面氣淤和痰淤糾結(jié)在一起的感覺。一般體內(nèi)痰瘀比較重的話，舌苔不只是發(fā)黏，好像是水也比較多，水潤粘滑的感覺。他的舌苔是略微有點干燥，不夠滑潤，一方面說明她陰津不足，陰津虧。另一方面說明她瘀結(jié)重，津液已經(jīng)散不開了。
臨床上有一些老人年齡比較大，住院時間比較長的，他的舌頭是干燥的，干的都快裂了，喝水都不能解渴，實際上并不是完全的陰虧。這種老人往往是陽氣虛，陽氣無力布散津液，再一個就是瘀結(jié)重，把整個氣血津液的尋行都擋上了出不來。所以這個患者的舌苔略微有點偏燥，這個跟體內(nèi)陰津虧和瘀結(jié)重都有關(guān)系?？此劬Φ恼掌劬€是比較干凈的，雖然有一些血絲，可以看到有瘀血，說明體內(nèi)瘀血癥狀比較明顯的，但整個眼神還算是干凈，心性還算是不錯。
來看7.15的舌苔，跟前面的大同小異，給人的感覺是更不清透一些，沒有7.9的清楚，感覺更穢濁一些，痰濁這方面好像更重了一些，舌面有點不清爽，這就是濁氣。是不是天氣熱了，這兩天是不是天氣不好有點悶，天氣對人體的影響也是很明顯的。有時趕上桑拿天，天氣悶悶的，人的舌苔也會變得不清透一些。
從她的整個癥狀描述，和他發(fā)給我們的舌像來看，尤其是7.9的比較清楚，舌根部是明顯凹陷下去的，凡是舌根部明顯凹陷下去的舌象都是腎陰虧的比較厲害的。出現(xiàn)這種舌象患者最大的表現(xiàn)就是腰以下容易涼，就是小腹、膝蓋等等容易發(fā)涼，不容易暖過來，這不是單純的陽虛，而是由于氣血不足，不通達(dá)。那么氣血過不來，陽氣也過不來。象這種情況，如果用溫陽溫通的藥，往往只能取效一時，越是用溫通的藥就會消耗陰經(jīng)，越難恢復(fù)。
從癥狀描述來看，比如耳朵長痘痘，胸悶心煩這種虛火的像，實際上還是一個上熱下寒，上盛下虛上面淤結(jié)重，根基陰經(jīng)虧，中焦也無力運(yùn)轉(zhuǎn)的象 。這就是上盛下寒，一個很典型的格局。我們治療的原則上是滋補(bǔ)下焦，流通破解上焦的淤結(jié)，加上運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，幫助整個氣血可以轉(zhuǎn)起來。她虛的很重，郁結(jié)看起來也很重，中焦也比較虛。
我們下手總要有一個側(cè)重點?；颊邇?nèi)心憂郁，甚至還想自殺，這就是西醫(yī)講的抑郁癥，抑郁癥實際上是腎虛肝郁的一個象。飲食比較少，喜歡吃辣的，喜歡喝粥，飲食少就是中土脾胃差。我們在用藥時要考慮她身體正氣的承受能力，之所以要看他對飲食的描述呢，就是看她能承受多大的藥力。如果她連飯都吃不下去，一點胃口都沒有，那么中焦可能就比較差了，就沒有能力運(yùn)化藥物了。如果單純看舌像，有時只能看個大概，中焦到底虛到什么程度還要結(jié)合問診，結(jié)合癥狀的描述。所以要多方面的參考，從舌象來說是比較虛的，雖然吃飯吃得少，大便也不痛快，至少還能吃，這時用藥的時候可以考慮破結(jié)和補(bǔ)腎并重來進(jìn)行。
如果中焦虛的很厲害，飯都快吃不下，這時就不能給他治病了，只能先給他養(yǎng)脾胃固守正氣。問診單上寫還能正常吃飯，只是少一些，中焦應(yīng)該是能支撐我們用的藥力，大的方向是扶正和驅(qū)邪，簡單地說這兩塊我們可以并重，結(jié)合的運(yùn)轉(zhuǎn)中焦。
有的人如果中焦瘀的很厲害的話，我們是首先給他運(yùn)中焦的。從邪正虛實兩方面來講，如果正氣虛的很厲害，就先扶正了，顧不上治病，只要正氣虛的不是很厲害，我們首選的是先驅(qū)邪。其次看哪個地方邪氣重就從哪個地方先下手。如果中焦的郁結(jié)重就從中焦先下手，如果上焦的郁結(jié)重就從上焦先下手。從這個舌象來看，中焦也有痰濁，上焦也有瘀血，我們結(jié)合她以前頭部受傷的經(jīng)過，以及她現(xiàn)在的癥狀表現(xiàn)，我們感覺上邊的瘀血的癥狀更明顯一些，可以考慮先流通上焦的瘀血。這就是打通通路，氣血要周流，正常的周流時候身體才沒有問題，疾病才能好，這是從驅(qū)邪的角度來講，運(yùn)中和化痰作為一個輔助，同時并重的是補(bǔ)腎。補(bǔ)腎和破上焦郁結(jié)這兩方面，我們以破上焦郁結(jié)為主，以補(bǔ)腎為輔，這兩個都是并重的，稍微有一個主次是還是以破瘀為主，補(bǔ)腎為輔。
我是幫大家把這個大的局面分析一下。框架給大家確立一下。那么剩下的問題呢，你們就可以，發(fā)表一下自己的意見，每個人也可以出一個方子。我們給大家點評一下，這樣就能看看大家在用藥上對這個局面的掌控怎么樣，感興趣的可以開方子，不太會開方子的，也可以說說自己的看法?；蛘哂谐伤?，你覺得幾個成藥搭配一下也可以，方法有很多，沒有一定說絕對只有哪一個方子好。這樣的話我可以根據(jù)大家發(fā)表的意見談一下我的感受，我們就是互相學(xué)習(xí)互相交流。這樣的話呢，慢慢的訓(xùn)練的多了，可能大家也就會有進(jìn)步。
問：干姜6炒山藥15山楂12丹參15 柴胡8陳皮6天冬15桂枝6 炒白術(shù)25枳實5肉桂6桃仁8
當(dāng)歸12升麻12莪術(shù)15紅花8 白蔻6竹茹12皂角1大棗6 枸杞子15黃精20酒大黃5黑丑6 可以嗎？
我看一下啊。這個方子整體的思路還是不錯的，他這個有活血化瘀，包括山楂、丹參、莪術(shù)、紅花、桃仁，都是活血化瘀的，力度也不小。那么另外也有黃精、枸杞子這些養(yǎng)陰的，也有運(yùn)中焦的。但是呢有一點，就是他用了桂枝，桂枝這味藥呢，它在瘀結(jié)重的時侯，它是幫不上忙的，桂枝是偏于走上焦，偏于溫通的，直來直去的這么一個藥，像他這個上焦瘀結(jié)這么重的，用上桂枝啊，我佶計他是通不開，只能是添亂。所以這時用桂枝有點早。
再一個就是用皂角，因為他感覺濁氣比較重，用了點皂角，那么他這個腎精虧的很厲害，這個時侯用皂角呢，不是說不可以，用1克我覺得有點多，可以不要超過0.5克，因為皂角這個藥勁很大。同時因為他的主要問題是瘀血，不是痰濁，痰濁是次要的，如果他的主要問題是痰濁的話，用皂角沒問題，所以這個時侯呢，用皂角那就容易傷陰，再加上她本身陰精虧的比較厲害。其他的都還問題不大，白術(shù)也稍微用得早一些，瘀結(jié)重的時侯，白術(shù)它偏固守的，也容易加重中焦的瘀結(jié)，白術(shù)可以晚一點再用更好，這個方子就說到這兒了。
問：干姜6，炒山藥20，三七8（2次沖服），紅花6，柴胡10，桂枝4，天冬20，桔梗12，白蔻6，竹茹12，炒白術(shù)25，枳實3，當(dāng)歸12，川芎6，肉桂4，枸杞子20，黃芪20，大棗5個，酒大黃5，黑丑3 可以嗎？
答：這個方子上來，這也是用了桂枝，但桂枝用的量少一些，也是用了白術(shù)，就不再說了，都是一樣的需要注意的地方。那么他用了三七，這個用的很好，三七是既能活血，又能養(yǎng)氣的，這個用的非常好，像他這種情況瘀結(jié)瘀血又重，又很虛的情況，三七就非常合適。我給病人用一般是用元胡，用元胡呢也能活血，可以稍微配上一點黨參、西洋參什么的也可以，它相對便宜一些，因為三七比較貴一些，病人如果經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，可以用元胡來代替，效果差不多。
那么這個方子里面呢，活血的力量不夠，主要就是三七和紅花，但是你要知道她這個舌頭有一點濁，或者說他這個化痰的力量不夠。這個比較濁的時侯，有瘀血、看著比較晦暗，伴有痰濁，這個時侯用桃仁是比較好，桃仁不光能活血，桃木可以避邪的，桃仁那股氣是一股正氣，它是可以化濁氣的，用點桃仁是比較合適的，其他的藥用的還是不錯的，還可以。
問：這個補(bǔ)腎又怕傷腎陰怎么兼顧？
師：凡是補(bǔ)腎的都是偏收藏的，怎么會傷腎陰呢，你要是溫腎陽的話，可能會傷腎陰，所以你可能對補(bǔ)腎的理解還不太一樣。
問：用血府逐瘀加上黃精、枸杞子、三七、少量的白芥子，這個方案是比較不錯的，因為血府逐瘀活血的力量是比較大的。加上黃精和枸杞子呢，相當(dāng)于是補(bǔ)腎氣了。三七是加強(qiáng)了活血的力量，少量的白芥子是把他這個痰氣也化一化。各方面都考慮到了，唯一的呢，就是他脾胃比較虛，這些藥里面其實再加上一點大棗可能更好一些。因為大棗更柔和一些，養(yǎng)養(yǎng)中焦。這個組合很好，固護(hù)中焦這個力量還稍微欠缺一些。
問：你們這樣加減，藥效還有沒有效果？
師:不敢說一定有很好的效果，但是呢，我們是讓大家都根據(jù)自己的判斷來拿出一個治療方案。我們最后會選一個比較好的方案，相對比較好的方案供患者參考，因為在網(wǎng)上嘛，主要以學(xué)習(xí)為主。
問：用點生地可以嗎？
師：生地這味藥略微偏寒一些，他本身還是陽氣弱，用生地不如黃精柔和。
問：血腑逐瘀、理中丸和桂附地黃合用可以嗎？
師：這個思路上、方向上來講是沒有問題的，去瘀的、運(yùn)中的、還有補(bǔ)腎的都用上了，思路來講是沒問題的。但是呢，你要知道這個丸藥啊，本身藥力比較緩和，這是其一。其二呢，他并不是只有血瘀，他還有氣滯，還有痰瘀，那么這幾個丸藥，它對這幾個方面就顧及不到，估計效果不會太好。
問：血腑逐瘀湯里的生地是否該換成熟地？
師：因為丸藥呢，沒有吃太多的，吃上兩丸，也就二十克，這個量比較少。而生地在血腑逐瘀湯里他不是味主要的藥，你要買成藥的話，也沒人給你換，除非你自己做。所以這不是一個主要的問題。
問：能否用點陳皮、半夏？
師：他這個內(nèi)在的瘀結(jié)已經(jīng)是有形的瘀結(jié)了，陳皮不是不可以，但力量是有限的。半夏，有點化痰的效果、有點鎮(zhèn)降的效果，但是它這個力量是有限的，跟他的病情相比都有點弱，用上可以，但有點病重藥輕，效果不會太大。
問 ：在滋陰基礎(chǔ)上能用0.5克細(xì)辛推一下嗎？
師：這個提議還是很好的，稍微用點細(xì)辛給他推一下，他的流通就會更好，這個建議很好。
問：脾胃虛弱，枳實敢用嗎？
師：枳實這味藥它比較苦降，如果單純用枳實的話，他脾胃恐怕承受不了，和固護(hù)脾胃的藥一塊用的話也問題不大。而且枳實量如果不大的話，問題不大，同時有黨參等顧護(hù)著。比如張仲景的枳術(shù)丸，白術(shù)和枳實是運(yùn)化中焦的，也是很好的一個方子。
問：用點蟲類藥可以嗎？
師：從道理上講，用點蟲類藥也沒問題，我個人是不喜歡用動物藥，所以我一般是不用。
問：可以用點白芥子和全瓜蔞嗎
師：之前用有人提皂角太燥烈的話，那么用白芥子就更穩(wěn)妥一些。用上白芥子的話，再用全瓜蔞配合往外排痰，這也是常規(guī)的對藥了，都可以用。
問：蠶砂用上可以嗎？
師：蠶砂這個藥，它這個氣比較輕柔一些，它適用于痰氣、痰濕相對來說比較好流通的時候，像這個患者它瘀結(jié)比較重，他氣血流通已經(jīng)很困難了，蠶砂的力量不足以帶動他的流通，所以用上蠶砂估計沒有多大用處。如果他這個舌頭很軟、很粘，他這個痰濕那種流動性更好，這個時侯用上蠶砂是可以的，現(xiàn)在用蠶砂估計用處不大，因為蠶砂本身降濁的力量比較弱一些。
問：抑郁癥能否用上香附？
師：像他這種瘀結(jié)呢，用香附或者用點薄荷都可以。我們單純從舌象上看，他主要問題是腎陰虧伴有有形的血瘀、氣滯。從她自己描述這個心情抑郁上來看，是跟他內(nèi)部有形的郁結(jié)密切相關(guān)的，如果你把里面有形的瘀結(jié)給他破開，神氣層面的瘀結(jié)也是會得到緩解。如果你這時候給他用上香附同時舒散，也是可以的，不用也問題不大
問：他這舌象兩邊有齒痕，是脾腎雙虛嗎，
師：有齒痕呢，推斷為虛是沒有問題的，但是不是脾腎雙虛，不一定，一般來說腎虛的可能性居多。脾虛還是要結(jié)合舌頭軟不軟、舌頭整個中間的這個舌象再來參考。
問：藥方里的藥已經(jīng)很多了
師 ：這個藥多少沒有關(guān)系，只要有章法不怕多，沒有章法，一味藥也是錯的，它跟藥的多少沒有關(guān)系的。
問：干姜炒山藥山楂元胡莪術(shù)紅花柴胡陳皮白蔻竹茹當(dāng)歸升麻威靈仙棗十個，冬爪子，黑丑?？梢詥幔?/font>
這個方子路子是不錯的，藥的布局、路子都對，一個是化痰的力度，因為他中焦還是有點痰濁，要加上化痰的，再一個就是排濁氣，單純冬瓜子排濁氣力度還是差一些，最好是再加上一點帶著濁氣往外走的，排濁的力量還不夠，加上點瓜蔞、桃仁可能會更好一些。
好的我們總結(jié)個方子上來，
干姜（打）6 炒山藥20 山楂10 丹參12
柴胡8 陳皮6 紅花6 延胡15
黨參15 枳實5 白芥子（打）6 桔梗12
當(dāng)歸12 升麻12 肉桂（打）6 山萸肉20
枸杞子20 黃精20 酒大黃5 黑丑（打）3
瓜蔞12 桃仁（打）8
好的看一下這個方子，這個方子比較全面一些，還是不錯的，也基本上各個方面都照顧到了。用紅花、元胡，山楂、丹參這兩個對藥來活血，山楂、丹參它比較柔和，緩緩的酸柔，流通的。元胡、紅花比較剛猛一些，一剛一柔，整個血分的瘀結(jié)都有一個比較好的破解。再加上少量的柴胡、陳皮和枳實，來給他流通氣分，氣分血分雙調(diào)了。然后有桔梗、白芥子比較柔和的來化痰，后面有這個瓜蔞、桃仁、黑丑來化濁排痰。養(yǎng)腎精養(yǎng)陰氣的枸杞子、黃精也都有。
用上山萸肉呢，山萸肉這味藥它不錯。山萸肉就是當(dāng)你腎氣比較虧，整個氣偏往外散的時侯，用山萸肉可以緩緩的往里收，收的同時呢，它還能引導(dǎo)這個氣呀往正常的通路上流通，所以用山萸肉可以針對他這個背部汗出、小腿的靜脈區(qū)張，山萸肉可以在這方面起一些作用。
問:腎氣有瘀結(jié)，用山萸肉可以嗎？
師：山萸肉這味藥呢，它雖然也是補(bǔ)腎收藏的藥，它的好處呢，它不是說給你收死。它主要是以酸味為主，酸味入肝呀，肝是主升發(fā)的呀，所以它是在收藏的過程中，一邊收一邊推著你走，是這么一個作用。它不像說五味子或者砂仁，你要用多了，一下收得有點過緊，山萸肉它基本上不會。所以呢，這個患者她是腎氣很虛，沒有力量去推動，然后用上山萸肉，實際上是幫著把他這個腎氣收一收，利用收藏的這股腎氣帶動、推動正氣在體內(nèi)運(yùn)行，來去破開上焦的瘀結(jié)，是這么一個意思。
所以用了山萸肉呢，要是常規(guī)的情況下呀，一般腎氣很虛，瘀結(jié)又重的時侯，我們一般不會把這個腎氣給他收得這么急，這個患者因為他腎氣虛的太厲害了，他自己已經(jīng)沒有力量把這個瘀結(jié)推開了。原因就是他這個舌頭整個都偏暗，根部凹陷得比較厲害，所以用上點山萸肉就是人為的幫他推一下。如果你要用這個細(xì)辛呀或者附子這樣的藥來推也可以，那么它就會耗散陰氣比較多，那么用山萸肉來推呢，它就會柔和一些。
你說有沒有可能會加重里面的瘀結(jié)，有可能。因為他里面這個瘀結(jié)呀畢竟是比較緊致、時間也比較長，所以用20克山萸肉呢，也有可能瘀結(jié)會推不開，當(dāng)然也不可能一下子就推開，有可能短暫瘀結(jié)會加重。他可能會覺得身上哪個地方會有點麻、有點疼，甚至?xí)X得頭會有點暈呀，所以在服藥的時侯可以少量的喝，多分幾次喝，不要一下子喝很多，慢慢喝，這樣的話藥勁就會柔和些。但是用山萸肉呢，我覺得方向是對的，因為目的是為了流通，更不是單純?yōu)榱搜a(bǔ)腎，實際上是為了流通，所以我覺得用上也是合適的。
問：用五靈脂可以嗎？
師：用五靈脂是可以的，他這個瘀結(jié)比較重的用五靈脂是沒問題的。如果要用五靈脂的話，山萸肉就不能用這么大的量了，山萸肉就要減量，山萸肉可以減到12克左右。因為五靈脂濁氣比較重一些，它是以濁氣來引發(fā)人體的排濁反應(yīng)，要是山萸肉用多了，它就偏于收藏了，它往外排的力量可能就會差一些。所以用上五靈脂的話，山萸肉就要減量，防止把這個濁氣收在里面。
病例資料：
陰虛 肝郁 脾虛
1、患者基本信息
性別： 女 年齡：40
出生年月日：1974.07 居住地：廣州市
婚否： 未婚 未育 職業(yè)： 工程師
身高： 161 體重： 116 腰圍： 77
2、主要癥狀（請詳細(xì)描述）：
1.有便意，大便無力，便不干凈的感覺，大便不成型（喝枸杞水就成型些），經(jīng)常完谷不化; 小便頻，量少，腹脹，有噯氣，晚上經(jīng)常腳心發(fā)熱，有時濕，白天腳時熱時冷，時干時濕，有腳臭。手暖偏熱。
2.小腹冰涼，晚上腹部要多加一條毛巾蓋上，痛經(jīng)（脹痛），量少一般一到兩天就開始收尾，淤塊多，排卵期出血，一直在做艾灸（快三個月了）現(xiàn)在有好轉(zhuǎn)，拍卵期還有血絲，出血持續(xù)時間也短了。
3. 右邊舌頭微麻，右邊臉感覺微木（有面癱史）。
4.2012年4月開始咳嗽一直到今年5月，咳嗽基本止住了，咽喉處還有些癢，少痰，主要是白痰，偶爾有膿樣的痰，鼻子干。左胸口有個點痛，持續(xù)了約2年，現(xiàn)在痛感少了。
5。自汗嚴(yán)重，主要是背部出汗（吃6副浮小麥的方子，吃的時候沒那么嚴(yán)重，停了藥又狠嚴(yán)重，上周用酒泡后的金櫻子煮粳米粥，自汗減輕許多）
6.右耳里經(jīng)常長痘痘，有幻聽，長期不舒服，左耳偶爾也長痘痘，比右耳好些。
7.頭暈，原來有烏云壓住的感覺，晃頭就更難受（最近自己調(diào)理有所好轉(zhuǎn)），記憶力非常差。
8.冬天小腿皮膚經(jīng)常非常癢，很難受，小腿有靜脈曲張的現(xiàn)象。
3、發(fā)病及治療經(jīng)過（請詳細(xì)描述）：
94年12級臺風(fēng)，頭部受樹枝重?fù)魧?dǎo)致頭部內(nèi)出血，淤血主要堆積在右邊，傷及頸椎及腰錐，低頭和彎腰困難，剛開始那幾年坐在辦公室常常出現(xiàn)突發(fā)性頭暈，全身無力并大漢淋漓軟癱約幾分鐘后緩解，以后多年氣血一直向下走，臉色慢慢變成黃色，常感疲勞，無力，躺下去就不想起來，記憶力越來越差，這期間常常感覺內(nèi)心很憂郁，經(jīng)常想自殺，因為臉色臘黃常有人以為我有嚴(yán)重的肝病，2004年去口腔醫(yī)院做了一次挖除右邊埋伏生長的智慧牙，約半年左右開始出現(xiàn)第一次右面癱，2007年再次右面癱，2007照MR顯示腦部仍有不少積液，至今常常出現(xiàn)面癱前兆，舌右邊的味覺不全，微麻，右面感覺微木，常服用煙酸來緩解面癱的出現(xiàn)，2008-2012年底開始出現(xiàn)大便困難，無力，粘。2010年開始出現(xiàn)排卵期出血至今，
4既往史：既往得過什么慢些疾病或者傳染病等，比如：糖尿?。?型或II型），高血壓病（平時血壓控制在多少，最高多少），腎炎等慢性病，以及肝炎、肺結(jié)核等傳染病。并描述現(xiàn)在的情況。
1、中學(xué)時期開始得鼻竇炎，并有息肉，長期中鼻竇肥大至呼吸困難，2000年左右做了縮小手術(shù)，鼻子現(xiàn)在常常聞到不存在的氣味，很難描述。
2、2003年之前每年季節(jié)轉(zhuǎn)換會出蕁麻疹。
3、2004年右邊智慧牙埋伏生長，做了挖除手術(shù)，第一次面癱是在做了手術(shù)后半年多左右發(fā)生。
5、身體狀況（可多選，不知道的可不選）
面色： 經(jīng)常無華 見太陽就有些氣色
眼：無血絲
舌： 有齒痕，舌頭味覺不靈敏
齒： 整齊
目： 干澀
口： 不干
鼻： 微熱 （ 左孔 右孔 ）
胸： 有些悶
腹： 脹 滿
外陰：涼
心和心跳次數(shù)： 煩
心下： 悶
胃： 脹 涼
頭： 昏，有點沉
項：微酸
肩：微 酸 有點凝 （ 右）
臂： 微麻 （ 右 ）
手： 熱 有點濕 （ 左 右都有 ）
腰：微 酸 （ 左 右 ）
腿：微酸，重
6、日常狀況（可多選，不知道的可不選）
飲： 少 喜熱 喜辣
食： 少 喜粥 厭油膩
睡眠： 多 多夢 易醒
大便： 經(jīng)常溏瀉，色深，喝枸杞水就可以成型 一日一次
小便： 夜尿頻，量少 不暢 色黃 次數(shù)多
房事：無 未婚未育
以下主要針對女性：
月經(jīng)（女性） ：有 基本準(zhǔn)時 稠 有血塊 經(jīng)量少（這個月剛走完，血塊少了，也沒那么濃稠了）
月經(jīng)伴隨癥狀：乳房脹痛 腰腿酸痛 惡寒 頭暈
白帶（女性） ： 有 少 血絲
7、情緒描述（最近哪種情緒偏多）
思慮 心煩 內(nèi)心憂郁
8、其他情況（未盡事項請一并說明于下）
這么多年一直在調(diào)理，有醫(yī)生開藥，也有自己食療，生活一直很規(guī)律，喜歡戶外運(yùn)動，沒有什么不良愛好。2008年之前的調(diào)理是越調(diào)越差，2008年后開始自己學(xué)習(xí)一些中醫(yī)知識，并主要以食療為主，氣色開始有些起色，今年3月底又慕名去找了十堰的余浩醫(yī)生，他對我的脈象描述是氣血兩虛，正氣全無，主要給我開的補(bǔ)氣健脾的方子，在那里呆了8天，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但感覺他的方子對我起色不大，從4月份開始我就堅持艾灸，和一些食療，中間也嘗試吃了一些逍遙丸配合六味等中成藥，起色都不大，喝了兩次血府逐瘀湯，喝了后咳出兩口膿樣的東東，舌頭麻木癥狀就減輕了不少，只是感覺吃藥后，大便就越來越溏，最近又在喝枸杞水等。
附照片：以下照片都是早晨照的，有些在室內(nèi)，有些在太陽底下照的。平時觀察舌像，以第一張舌像多。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【臨床帶教7月31日網(wǎng)絡(luò)課】后附病案資料 蕁麻疹的治療
今天晚上的這個案例是個年紀(jì)比較大的老人家，廣東汕頭66歲的一位老人家，這位老先生他主要的問題就是蕁麻疹，咱們俗話講就是皮膚過敏，他這個疾病通過他的描述，已經(jīng)6年左右了，就是從60歲已經(jīng)開始發(fā)病了，他的特點是發(fā)病的時侯全身會發(fā)熱，全身起很多小包包，非常癢，而且有七八年的時間非常怕熱，夏天就像火在燙，蕁麻疹一般是小孩多見，成年人相對比較少，一般是三歲以下的小孩比較多發(fā)，小孩這個蕁麻疹和大人差別比較大，小孩蕁麻疹相對比較簡單，主要是痰氣，痰濁瘀結(jié)，或者是吃東西吃的不合適，或者用藥用的不合適，傷了脾胃引起的，大人的蕁麻疹往往是以瘀結(jié)比較重為主，以瘀結(jié)為主，蕁麻疹相當(dāng)于中醫(yī)講的風(fēng)疹，它來的快，去的也快，小孩因為他的氣比較清透，陰陽俱盛，所以小孩的蕁麻疹往往發(fā)展成濕疹，他表現(xiàn)的就更重一些，雖然從道理上來講蕁麻疹和濕疹是兩個病，實際上它根源是類似的，小孩表現(xiàn)的形式以濕疹為主，比較輕一點的也表現(xiàn)為蕁麻疹的這個形式，大人往往是蕁麻疹的形式居多，比較重的也會出現(xiàn)濕疹的癥狀，這兩個病其實是相關(guān)的，有一些細(xì)微的差別，濕疹就是濕氣偏重一些，蕁麻疹就是風(fēng)瘀偏重一些，本質(zhì)上它們都是中氣的瘀結(jié)影響了肺氣的開達(dá)，我們知道肺主皮毛，肺氣能夠正常升降的時侯，肺氣的開達(dá)肅降能夠正常的時侯，你這個皮膚就是比較通透的，它這個升降出入是沒有障礙的，一旦中焦瘀結(jié)或者通路的瘀結(jié)影響了肺氣的宣降，肺氣不通透了，那么整個肌表皮毛，整個氣機(jī)就會瘀滯上了，不能很好的出入，所以表現(xiàn)在外在的癥狀上就是皮膚局部的這種瘀結(jié)，輕一點的就是比較癢的蕁麻疹，來的快去的也快，重一點的伴有濕氣，伴有痰濁的，就會演變成濕疹，如果濕氣很重、頑固不去的，也有演變成慢性的皮膚病的，所以雖然病名不同，它的根源其實也就這么多，根源都在臟腑的層面。
那么這個老先生他描述的癥狀一個是蕁麻疹，一個是怕熱，這是兩個癥狀，那么在發(fā)病經(jīng)過里面，他介紹說，以前年輕的時侯因為天氣熱喝過很多青草水，蛇舌草，就是清熱解毒的這些藥，以前胃病反酸比較嚴(yán)重，口臭口苦比較嚴(yán)重，那么這些呢都說明他以前中焦脾胃受的寒涼是比較明顯的，蛇舌草這類清涼、清熱解毒的這類中藥還是偏于苦寒，如果喝的比較多，中焦陽氣必然受損，寒主收引，中焦陽氣受損相當(dāng)于是中焦氣機(jī)就被寒氣給壓住了，給收藏住了，它展不開，就不能很好的運(yùn)轉(zhuǎn)，必然中焦瘀結(jié)，中焦瘀結(jié)的話，濁氣不能下降，所以他口臭口苦嚴(yán)重，應(yīng)該是跟這個有關(guān)系，為什么年齡大了，反而癥狀輕了呢，因為年齡大了，正氣越來越虛弱，那么正邪抗?fàn)幝郎p輕，表現(xiàn)出來的癥狀也會減輕，并不是說這個病緩解了，而是對抗減輕了，實際上這個病根、病灶變化不大、還在，其他方面看他這個描述都問題不大，他后面附上了兩個舌象：
第二張比較暗，氣機(jī)瘀的比較重一些
以他這個癥狀來看，估計第二張舌象會更接近真實一些，我們以第二張作為依據(jù)來分析這個案例，大家看這個舌象，第二張，嘴唇比較暗的這張，給我們的第一感覺舌頭圓鼓鼓的，氣瘀氣滯、瘀結(jié)的象很明顯，不是很柔和、很軟的感覺，整個鼓的有點發(fā)漲的感覺，這肯定是有氣機(jī)瘀結(jié)在里面，第二個呢，整個顏色是偏暗的，尤其嘴唇特別明顯，這種暗呢，一定是內(nèi)部有有形的瘀血，血瘀于內(nèi)的這么一個像，包括整個舌象，整個舌頭的顏色也是發(fā)暗的，說明他病的時間比較長了，患者說只是蕁麻疹就已經(jīng)六年了，實際上他這個病機(jī)應(yīng)該不只是六年，久病入絡(luò)呀，久病入血，所以象這樣的舌象整個舌象發(fā)暗、整個舌頭發(fā)緊，不夠柔和的，一定是內(nèi)部有這個有形的瘀結(jié)，他這個有形瘀結(jié)主要是偏于血分瘀結(jié)，從這個發(fā)暗的顏色能看出來，血分瘀結(jié)大部分都是受寒呀、血虛呀這兩方面為主的因素引起，氣瘀久了也會引起血瘀，那么這就是氣分、血分兩方面的瘀結(jié)都很明顯了，都能看出來，這是一個象；另外，我們看他的舌頭，前面中部有裂紋，右側(cè)也有一點淺淺的裂紋，那么這兩部分呢，都屬于對應(yīng)人體的上焦，心肺的位置，尤其是他右側(cè)這兩個淺淺的裂紋，說明他整個肺氣瘀結(jié)也是比較重的，跟他這個皮膚病剛好相應(yīng)，凡是皮膚上的問題，一定是肺經(jīng)、肺氣開展不利，一定有這方面的這種氣機(jī)的改變，致于是什么原因引起的這個肺氣氣機(jī)不利，有的可能是直接肺臟受邪，也有的是其它原因?qū)е碌摹?/font>
我們來看一下，從這個舌象上能看到什么呢，他這個裂紋呀，這個上焦比較明顯的比較重的瘀結(jié)，剛好是跟肺臟、跟上焦相應(yīng)，因為只有這個內(nèi)部有形瘀結(jié)時間比較久了，把這個氣機(jī)阻滯的比較嚴(yán)重了，他才會出現(xiàn)這種裂紋，這也是說明病情比較重，病史比較長，這也是一個依據(jù)，剛好跟患者的這個描述相吻合，這種相當(dāng)于定位了，剛才我們是寬泛的定性—氣血雙瘀這么一個定性，那么再具體的定位，我們主要從他的裂痕來看，我們判斷主要瘀結(jié)是瘀結(jié)在上焦，以肺氣為主的這么一個瘀結(jié)，那么再看這個整個舌象，我們看第一個舌象，看的能稍微清楚一些，他這個舌頭左右是不對稱的，左邊是相對來說比較薄一些，比較小一些，右側(cè)這個舌頭顯得比較厚，隆起鼓得更厲害一些，更大一些，其實第二張舌象也能看出來，看他右側(cè)這一部分，患者的右側(cè)這一部分舌頭鼓的更厲害一些，漲的更嚴(yán)重一些，那么從一氣周流這個角度來看，舌象是左升右降這么一個大的格局，所以他一定是右路下行不夠通暢，我們知道肺屬金，它是偏于肅降，肺氣最終它是要往下走的，但是它下不去了，瘀在這了，當(dāng)肺氣不能下行，瘀在上焦的時侯，那么肺主皮毛，皮毛之氣就不能開達(dá)，不能很好的開達(dá)，不能很好的布散，這個氣機(jī)不能很好的宣通的時侯，他的整個氣血就會瘀在整個機(jī)表，那么瘀在整個機(jī)表如果瘀的不是很厲害，他可能就會覺得身體發(fā)熱，如果瘀得厲害了，他說晚上九點或者上午他就會起蕁麻疹，為什么呢？因為那個時侯都是肝氣比較旺的時候，早上是陽氣升發(fā)呀，往上升發(fā)被肺氣這個瘀結(jié)擋住了、出不來怎么邊，只好鼓個包出來，就在皮膚那長了很多小包包，這就是蕁麻疹，晚上九點的時侯臟氣入內(nèi)，陰氣盛，整個氣機(jī)要往回走，要往回收了，回不去，往下降的通路是擋著的，回不去就都堵在外面了，也會起這個蕁麻疹，所以呢我們通過這個舌象啊，以及患者的描述可以看到，他這個主要病機(jī)應(yīng)該是肺氣瘀結(jié)比較重，導(dǎo)致整個肺氣不能下行，瘀在肌表，主要是這么一個原因，當(dāng)然這個呢，如果只是一個單純的肺氣瘀結(jié)呀，也好治，單純的肺氣瘀結(jié)無非就是麻黃湯之類的，宣達(dá)一下就好了嘛！那么他這個肺氣瘀結(jié)，他不是單純的氣分瘀結(jié)，他還牽扯到了肝氣偏于血分的瘀結(jié)，肺這個有形的血瘀和無形的氣瘀都是比較明顯的，這兩方面要兼顧，另外，凡是舌象比較暗淡的，除了瘀血的因素，一定有內(nèi)在陳寒的因素，因為陽氣的力量是比較大的，一般的邪氣很難擋住他，能夠擋住陽氣的邪氣要么就是寒氣，要么就是比較黏滯的濁氣，這兩種病氣對陽氣的損傷或者影響是最大的，從患者的舌象來講，他的舌苔還不算是很黏膩，根部有一點黏苔，不是很多，總體上這個舌頭還是一個偏暗淡這么一個象，所以應(yīng)該是以瘀血和內(nèi)部的寒氣為主，內(nèi)部一定是有陳寒的。經(jīng)過這么一個大概的分析，我們就可以確定一個大概的治療方向，而且他后面還有腿部發(fā)病時侯的照片
我們可以看到老人家腿部大腿內(nèi)側(cè)的一個照片，你看他一片一片起的這個小包包，顏色也不算特別紅，偏紅一些，一片一片的，他自己的感覺一個是熱，一個是癢，癢是氣血不足、氣血不通的一個象，熱是陽氣瘀結(jié)不能透發(fā)的一個象，所以結(jié)合舌象，我們知道他這個主要還是病表現(xiàn)在外，病根在內(nèi)、在內(nèi)在臟腑，尤其是以肺臟為主的臟腑氣機(jī)不能很好的通降，降不下去，是這么一個情況，所以我們治療就應(yīng)該以破內(nèi)部氣分血分的瘀結(jié)、通降肺氣，讓他內(nèi)部的瘀結(jié)得以化解，讓內(nèi)部臟腑的氣機(jī)得以流通，使肺氣可以正常的斂降，那么，外在肌膚層面的瘀結(jié)自然就會跟著緩解、跟著減輕，然后呢等把內(nèi)部的瘀結(jié)完全的疏通差不多了，我們再用宣達(dá)肺氣，就是類似麻黃湯這樣的方子，用宣達(dá)肺氣這個方法，把整個肌表之氣給他通達(dá)一遍、疏通一遍，這就是表里兼治，這個病應(yīng)該基本就能夠解決了。所以這個病相當(dāng)于分成兩部分，一個就是外在的癥狀，就是肌表的問題，這個問題其實不是最重要的，雖然對于患者來說這個肌表的癥狀是他的主訴，是最重要的問題，但治療的時侯這不是我們首先要解決的問題，因為他的根源在臟腑層面，在臟腑的瘀結(jié)，所以我們治療的時侯先疏通內(nèi)部臟腑的瘀結(jié)，到最后再給他解決外在肌表的瘀結(jié)，是這么一個順序。
今天呢，咱們給他提的治療方案，就先以疏通破解內(nèi)部臟腑的瘀結(jié)，尤其是以肺臟的瘀結(jié)為主，大家可以發(fā)表一下自己的意見，可以發(fā)上來自己開的方子，大家討論一下。
廈門-小屁孩同學(xué)這個方子還是很不錯的，柴胡、枳殼、桔梗、香附，主要是從破氣分瘀結(jié)用的藥，莪術(shù)、元胡主要是從破血分瘀結(jié)角度用的藥，另外年齡大了，中焦氣比較弱，用點黨參養(yǎng)一養(yǎng)也是很好的，這個方了唯一的缺點在哪里呢，就是這個患者舌頭前部裂紋還是比較明顯的，也就是說他這個病灶的定位是在上焦肺氣這一塊，心肺這塊應(yīng)該是都有，那么流通肺氣，破解肺氣瘀結(jié)這種藥可以適當(dāng)加一點，針對病位比較準(zhǔn)的藥還欠缺一點，流通破解肺氣瘀結(jié)的藥加一點就更好了。
看下王海軍的方子，海軍這個方子總體上開的路子也不錯，那么有一點，他用了天冬，天冬這個藥他是比較寒涼的一味藥，雖然不是大寒，但是是偏寒偏涼的一味藥，這位患者實際上是偏陰寒的一個象，這個時侯用天冬就不太合適，這個時侯我們主要是給他溫散瘀結(jié)、盡量以溫散為主，如果選用滋養(yǎng)的藥，盡量選用黨參這樣比較平和的，天冬要慎用。 再一個他用了川椒，他用川椒的目的我知道他是想開肺氣瘀結(jié)，那么像這種時間比較久比較頑固的肺部瘀結(jié)呢，川椒這味藥其實它是比較燥的，比較燥烈，那么就有點太急了，而且這個患者年齡大了，他本身陰氣有點虧，用6克川椒就有點太燥烈了，他有這個意思了，知道去破肺部瘀結(jié)，但是這個藥選的不夠合適，應(yīng)該用更柔和的、流通性更好的藥去破這個肺部的瘀結(jié)。
福建-陳軍這個方子里用了蟬衣，就是蟬蛻，那么這個對于蕁麻疹急性期、正起的時候效果是很不錯的，肌表的相當(dāng)于是火氣的瘀結(jié)，你要用一個東西給他壓一壓，這個時候用蟬衣是很好的，急性發(fā)作的時候用蟬衣是很好的，如果沒有急性發(fā)作，平時用蟬衣，蟬衣這味藥是蟬的外殼嘛，還是一股清涼的金氣，偏收斂的，這和我們破解內(nèi)部瘀結(jié)的方向是相反的，所以平時用蟬衣是不合適的，急性發(fā)作時用還是合適的，另外，他用了1克細(xì)辛，這個用的還是不錯的，細(xì)辛這味藥呢辛散的力量還是比較大的，不能用大了，用大了不行，因為他這個時間比較久，瘀結(jié)比較深，不是說能夠一下子就能給他破開，所以用細(xì)辛可以，但量不能大，他用1克，這很不錯，這個方子總體思路還是挺好的，氣分血分的瘀結(jié)都給他考慮到了，這是不錯的。
任麗哲這方子用了一點砂仁，前邊我就不說了，活血呀、破氣呀，破氣的力量還有點不夠大，她用了陳皮，前面幾位同學(xué)用了枳殼、枳實，破氣的力量就比較大一些，陳皮的力量就小一些，和他這病機(jī)吻合的就不夠好，意思是對的，力量就比較差一些，另外破結(jié)的力量元胡只用6克對他也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，用到15克到30克都是沒問題的，另外用了砂仁，砂仁這味藥啊，它是芳香清透，偏收斂、偏補(bǔ)腎的，這個時候我們的重點是給他破瘀流通，而不是給他滋補(bǔ)，枸杞子比較柔潤，稍微給他用一點也可以，不用都沒問題，砂仁用的這個偏補(bǔ)的勁就偏大了，砂仁可以先不用。
北京-子龍：茯苓15 細(xì)辛3 皂角刺10 元胡15 桃仁10 澤瀉10 黑丑10 冬瓜子12；這個方子雖然小，但意思很好，皂角刺破結(jié)的力量是很強(qiáng)的，而且它是偏于破肌表的瘀結(jié)，那么他用茯苓澤瀉這一點，他是想通過利濕的方式來很快緩解肌表騷癢的癥狀，蕁麻疹急性期從西醫(yī)的角度講就是急性的水腫，所以急性期的皮膚病，用一些五苓散這類的利濕流通，就是通過利濕來流通陽氣的辦法，可以緩解癥狀，但是像這個老年人，他年紀(jì)比較大了，老年人都是陰氣虧呀，他只是臨時的氣瘀，瘀得重了，起的蕁麻疹，所以你用這么多利濕的藥就會傷他的陰氣，所以在平時調(diào)養(yǎng)的時候用利濕的藥，這個思路是不對的，急性期緩解癥狀是可以臨時用的，重點還是從破瘀結(jié)，尤其是流通肺氣瘀結(jié)，從這個角度來看，效果可能更好一些，但是皂角刺用的很好，很有針對性，值得我們學(xué)習(xí)，細(xì)辛3克，也還可以，不超過3克應(yīng)該這個患者也還可以承受，再多了，估計是有點太急了，他可能就承受不住了 。
看劉昊亭的方子， 他破結(jié)的藥用了三七，三七是既能破血分瘀結(jié)又能稍稍補(bǔ)氣，對于老年人來講這個就更合適，這個用的很好，另外用了少量的白術(shù)，我們的主要目的是破結(jié)流通，白術(shù)這味藥用多了是偏于守中焦，所以不能用多了，他用的量不大，只用了6克，枳實也是用了6克，所以這個對藥還是偏破的，問題不大，如果白術(shù)用到15克以上，估計就會影響我們流通的目的，少量的用上也可以，砂仁我就不說了，砂仁用的比較早，剛才說過了，這個時候還不適合過早的用砂仁，它是偏收的，其他的都很好，那破肺氣瘀結(jié)的藥還是沒有，缺這么一個環(huán)節(jié)。
看黃星亮這個方子，這個方子相對來講就比較全面一些，柴胡、枳殼，柴胡他用了8克，這個氣瘀啊，柴胡這個量可以用得再大一些，柴胡相對還是比較柔和的，8克這個流通的力量還是有限，用到15克都是沒問題，破結(jié)他選用的元胡紅花，我們常用的對藥，他這里面用了肉桂來溫通，我們除了破氣分瘀結(jié)柴胡、枳殼，破血分瘀結(jié)元胡、紅花，這兩個方面都有了，還要用點流通的藥，那當(dāng)歸、升麻是在整個的、大的一氣周流的層面上去給他流通，而肉桂是偏于溫通，帶著一點推動的力量，但是這個肉桂呢，如果瘀結(jié)很重的時侯用肉桂，它有點急，破的力量差一些，肉桂如果換成少量的細(xì)辛可能效果就更好，另外，他后面用了全瓜蔞，瓜蔞它主要是走肺經(jīng)的，相當(dāng)于是通大腸以開肺氣，等于是把里面這個濁氣瘀結(jié)把它帶下來，另外，小薊這味藥他用的很好，小薊這味藥它是專門開肺氣瘀結(jié)比較好的一味藥，小薊一般我們講是止血的一味藥，實際上小薊它就是個草嘛，用的都是葉子，葉子都是金氣，是入肺的，走肺經(jīng)的相當(dāng)于是，它帶著很多刺，它很柔和，緩緩破肺氣的瘀結(jié)，用的量大一些，效果還是很不錯的，這個就是把專門破肺臟瘀結(jié)的藥也加上了，這個方子就比較完善了。
我看下林育新的方子，剛才劉昊亭的這個方子里還有杏仁我忘了說了，這個思路也很好，肺氣瘀結(jié)不能降的時侯，杏仁是降肺氣，是降泄肺氣，相當(dāng)于是破散肺氣，是很好的，但是你要記住這個通路不通透的話，這個杏仁用上也沒有用，因為他內(nèi)部這個氣分血分上的瘀結(jié)都很重，所以這個時侯用杏仁呢，不能說是沒有效果，但效果就會打折扣，如果我們先用活血破氣的藥，先把整個通路上的瘀結(jié)給他破一破，然后吃上幾付藥之后你再加上杏仁的話，這個效果可能就更好，現(xiàn)在用杏仁呢，因為杏仁本身沒有破的力量，只是強(qiáng)行往下散，但是在里面瘀結(jié)堵上了，往下走的話它也走不動，所以這個時侯用杏仁，效果不見得理想，所以杏仁可用可不用，用的話量不能大了，因為杏仁它還是有點偏收藏的意思，用多了反而把這個氣收住了，所以杏仁用的意思很好，只是稍微有點早。
問：肺部瘀結(jié)用上紫莞20、小薊50可以嗎？
師：一般肺部有形瘀結(jié)，你比如說肺結(jié)核呀、肺部腫瘤呀，一般都是正氣比較虛、瘀結(jié)又比較重的情況，用上這兩味藥都是可以的，小薊這味藥也比較柔和，用上30-50克問題都不大，一般我用30克，應(yīng)該就足夠了。
問：元胡用生的還是用醋的？
師：元胡一般我們能夠買到的都是醋制過的元胡，生元胡少，用生的也可以，醋制的可能更柔和一點。
問：肉桂換成威靈仙行嗎？
師：這也可以，肉桂這味藥因為它溫散的力量還是略微急一些，威靈仙就更柔和一些，可以換成威靈仙，不過他整個病象是偏陰寒的象，他是個陰證，不是個陽證，威靈仙這味藥雖然它流通性比較好，但它又缺乏了那股開通破散的陽剛之氣，所以就不如細(xì)辛更合適，所以用細(xì)辛更好，當(dāng)然，如果怕用上細(xì)辛患者受不了，因為有可能用上細(xì)辛之后，蕁麻疹會臨時加重都有可能，如果從穩(wěn)妥的角度來講少量用點肉桂也可以，它可能不如細(xì)辛好么好，威靈仙通散的力量不如細(xì)辛，溫通的力量不如肉桂，這兩方面都略微差一些，所以不作為首選。
看郭旭這個方了，麻黃、杏仁這個意思已經(jīng)有了，我們剛才說這個案例，實際上是內(nèi)外都瘀上了，里面是臟器瘀，外面是肌表瘀，如果肌表不瘀，他也不可能出現(xiàn)蕁麻疹，如果臟器不瘀，就不可能引起久病不癒。這種頑固性的久病，我們很難給他表里兼顧，他里面的瘀結(jié)為重，所以我們最好是分開給他調(diào)，先破里面的瘀結(jié)，里面的瘀結(jié)給他破的差不多了，最后再給他宣散肌表瘀結(jié)，如果這時侯就加上麻黃、杏仁同時宣散肌表瘀結(jié)的話，他年齡大了，正氣不足了，那么氣血就不夠用了，你是在里面破瘀結(jié)呢，還是到外面給他破瘀結(jié)呢，他兩頭都顧不上了，所以這個時侯給他用麻黃、杏仁有點早，要過一段時間，等他里面瘀結(jié)都緩解了，然后給他用麻黃、杏仁，可能他一付藥就好了。
問：能用白茅根嗎？
師：白茅根這味藥，它流通之力比較柔和，一般是用于下焦瘀熱，他是緩緩?fù)峦?，通過小便往外流通的，那么他這個瘀結(jié)主要是在肌表，所以用白茅根，病位的層次不相應(yīng)，病機(jī)來講，瘀熱是合適的，但他內(nèi)部的瘀結(jié)是偏寒的，用白茅根就不太合適。
問：少量附子可以嗎？
師：像這種頑固的瘀結(jié)，我們需要有一股陽剛的力量幫助他去通散，所以少量的附子也是可以的，像這種老年人，我建議不要超過6克，3克左右就可以了，可以用，但是用多了我估計會傷他的陰氣，這個瘀結(jié)不是說能夠一推就散的，它需要慢慢去消磨、慢慢去化解的。
這個方子稍微調(diào)整了一下，這就不錯了，這就可以。
問：莪術(shù)可以用嗎？
師：用莪術(shù)是不錯的，用莪術(shù)與用元胡的意思是一樣的。
問：附子與瓜蔞能同用嗎？
師：附子與瓜蔞應(yīng)該是可以同用的。
方子先吃三付試試，別吃多了，行吃吃試試。
問：為什么枳殼、枳實同用？
師：他這個氣瘀比較重一些，枳殼破氣瘀偏于破周身氣瘀，枳實比較小、比較緊致一些，它偏于走六腑、偏于通腑氣相當(dāng)于是，枳殼一身的氣瘀都能破，枳實更偏于腑氣，走六腑相當(dāng)于是，往下散，枳殼稍微緩一些、枳實稍微急一些，之所以一起用，無非是加大破氣的力度，如果沒有枳殼只有枳實，或者是沒有枳實只有枳殼，那你用一樣，那用的量大一些也沒問題。
問：用點半夏不好嗎？
師：半夏是鎮(zhèn)降的一味藥，他這個肺氣不降不是單純的氣下不來，而是有瘀結(jié)堵著，如果想讓肺氣下來，必須得把瘀結(jié)破開，半夏基本沒有什么破瘀結(jié)的力量，所以用半夏估計沒什么作用。
問：用蒼術(shù)呢?
師：蒼術(shù)比較燥，它本身也沒有太大破瘀結(jié)的力量，只是中焦?jié)駳庵氐臅r侯用蒼術(shù)合適，現(xiàn)在老人本身有點偏陰虧的，你看他舌頭根部還是偏下陷的，所以用蒼術(shù)的話會傷陰，而且無助于他瘀結(jié)的開散，可以不用。
問：可以用黃精嗎？
師：用黃精是可以的，黃精是比較柔和，可以養(yǎng)陰的，也不影響氣機(jī)的流通。
大家的議建基本上也就這么多了，我出一個完整處方，供這位蕁麻疹的老先生參考。
干姜6 炒山藥20 山楂15 丹參15
柴胡12 枳殼6 紅花6 元胡15
白蔻6 竹茹12 黨參15 枳實5
當(dāng)歸12 升麻12 細(xì)辛1 桃仁8
枸杞20 黃精20 瓜蔞12 黑丑3
酒大黃5 大棗5個 小薊30
問：買不到酒大黃，用大黃代可以嗎？
師：大黃還是稍微偏寒一些，你把大黃炒一炒，灑點酒就可以了，流通性就會更好一些，破瘀血的效果就更好一些了。
今天就講到這里了，好吧！
附：病案
蕁麻疹
1、患者基本信息
性別： 男 年齡：66
居住地： 廣東汕頭
婚否： 已婚 職業(yè)： 自由職業(yè)
身高： 160CM 體重： 53KG
2、主要癥狀（請詳細(xì)描述）：
1、蕁麻疹：6年左右病史，發(fā)病時全身發(fā)熱，臉爆紅，視物模糊，全身很快起很多小包包，極癢；發(fā)病完全身乏力，第二天都精神較差。以前發(fā)病胃（心下）非常難受，現(xiàn)在發(fā)病不會，一般2小時以內(nèi)會消除。
2、極度怕熱：7-8年，病人形容夏天肩膀皮膚有點像火在燙，前幾年很嚴(yán)重，現(xiàn)在好點。
3、老胃?。何覆?0多年，病人以前忙，吃飯不對點。
4、吃過飯后容易犯困。
3、發(fā)病及治療經(jīng)過（請詳細(xì)描述）：
1、蕁麻疹發(fā)病原因：幾乎每次（清明、冬至）去爬山掃墓都要發(fā)病，早上去的，太陽會比較大；最近這次發(fā)病，天氣非常熱，喝蛇舌草藥水一段時間，晚上9點左右突然發(fā)起。
發(fā)病時間：發(fā)病多在晚上，但也有在下午，早上發(fā)病。前幾年發(fā)病很頻繁，現(xiàn)在三個月左右發(fā)一次。
治療經(jīng)過：紅糖水非常有效果，發(fā)病后馬上和很濃的紅糖水，蕁麻疹就得到控制；同時用驅(qū)蚊水搽發(fā)病部位，能較快去掉包包。吃過防風(fēng)通圣丸，溪黃草。
2、怕熱：年輕的時候天氣熱喝過很多青草水（蛇舌草這類），吃過較多進(jìn)補(bǔ)的藥，比如高麗參這類藥。
3、胃病：以前反酸很嚴(yán)重，口臭口苦嚴(yán)重，現(xiàn)在反酸較少，口苦口臭輕一點。以前吃過很多胡椒豬肚。
4既往史：既往得過什么慢些疾病或者傳染病等，比如：糖尿?。?型或II型），高血壓?。ㄆ綍r血壓控制在多少，最高多少），腎炎等慢性病，以及肝炎、肺結(jié)核等傳染病。并描述現(xiàn)在的情況。
無。
5、身體狀況（可多選，不知道的可不選）
面色：黃枯，受熱易暴紅。
眼： 眼皮腫
舌： 肥大 中有裂紋
耳： 有耳鳴
目：有時會流淚、眼睛紅
口： 苦 干 酸
胸： 有點悶
心和心跳次數(shù)：有時心煩
胃： 脹酸
頭： 有時候昏、沉重
背： 背部有一個點很涼
膝： 有點骨質(zhì)增生、走路有點痛
6、日常狀況（可多選，不知道的可不選）
飲： 多、身體熱那幾年喜涼，現(xiàn)在多喝溫的；
食： 正常，喜米
睡眠：睡眠挺好的，躺下就睡，有時坐椅子就能睡，少夢
大便：平時軟，有時會 一日一至二次
小便：色黃，次數(shù)正常
房事：正常，現(xiàn)無房事。
7、情緒描述（最近哪種情緒偏多）
情緒會低落點，現(xiàn)在坐著容易犯困，有時容易發(fā)脾氣，發(fā)無名火，性格固執(zhí)，做事專注。
8、其他情況（未盡事項請一并說明于下）
病人年輕時身體很好，身體冬暖夏涼，精力旺盛，睡眠也非常好。50多歲更年期后精神狀況較差，易頭暈犯困，冬冷夏熱，病多纏身。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群【臨床帶教8月14日網(wǎng)絡(luò)課】后附病案資料
今天講的是一位女性患者，自己描述有齒痕舌、嗜睡、多夢、月經(jīng)量少、說話氣短等表現(xiàn)。從描述來看我們有一個基本的判斷，這個患者是以虛為主。齒痕舌一般是虛的比較厲害才會出現(xiàn)的，嗜睡也是陽氣不足、升發(fā)不上來的象。頭發(fā)油這是腎精不能收藏的象，其他如月經(jīng)量少、經(jīng)期腰腿酸痛、手腳冰涼等這都是腎精不足的表現(xiàn)。
她說之前有找過一些中醫(yī)看過，說是脈象比較沉。我想她這個體質(zhì)不僅僅是一個脈沉，肯定還有虛澀細(xì)一些，力量也不會太大。癥狀和脈象應(yīng)該也是相符的，都是一派虛象。
這個患者提供了幾張照片，由于拍攝的角度及光線的問題，我們只取第一張舌象來看。
這張照的比較全，而且可以看到舌根部。這個患者的病情從她的描述來看的話，病機(jī)是比較簡單的，就是一派的虛象。雖然我們沒有見到人及把脈，這個比較單純的病情，我們看她的舌象也可以估計出這個患者的脈象。
這個舌象第一個直覺是比較單薄的，不是那種厚實的，比較軟、薄、瘦弱。舌尖有明顯的齒痕，有齒痕往往是舌頭比較軟，氣陰都虧得比較厲害才會出現(xiàn)。這個舌頭中間有個明顯的凹溝，兩邊有比較明顯的突起，就是舌頭撐不起來的感覺。舌苔還是比較均勻的，沒有明顯的黏膩苔，所以中焦脾胃運(yùn)化還不至于太差。這個舌象的氣郁也不是很明顯，如果氣郁的比較明顯的話，一般不會有明顯的齒痕舌。
這個舌頭總體給人的感覺就是比較虛，而且沒有明顯的氣滯和瘀斑，是比較簡單的氣陰雙虛。這個患者虛久了后，必然會伴有少許的氣郁、血瘀，但是從這個舌象來看的話，不算嚴(yán)重。
還有一個重要的望診就是望神，望神主要看患者的眼神，但是從這個患者的照片中，我們看不到她的眼神，而且照片的眼神和你親自看的眼神也是完全不一樣的。但是看舌象也可以大概看出個端倪來，這個給人的神氣就是羸弱。舌體只是略微發(fā)暗一些，沒有明顯的瘀血之象，如果舌頭出現(xiàn)發(fā)黑板結(jié)的象是，這種舌頭就是郁結(jié)比較深。
總上所述，這個舌象是以正氣虛為主，瘀結(jié)不明顯。下焦陰精虧，升發(fā)的力量沒有根源，陽氣升發(fā)不起來，上焦的神氣就不足，所以總是嗜睡。嗜睡其實就是陽在陰分中，總是出不來。
我們在治療的時候，我們不能一看到她陽氣不能升發(fā)，就給她用上大量溫通的藥，讓他升發(fā)下，這樣只能起效于一時。這樣做的后果就是她的陰精會消耗得更厲害，病情只會越來越重，所以只能想辦法給她養(yǎng)陰精，把他的陰精儲備起來。當(dāng)陰精足夠充沛的話，氣血就足夠飽滿，這樣升發(fā)就有根基了，自然就容易流通了，神氣自然就上來了，各方面的癥狀都會減輕的。
所以這個患者的總體治療思路是，收補(bǔ)腎陰為主，稍微佐上溫運(yùn)中焦，升達(dá)木氣為輔，這樣正氣得補(bǔ)，氣血就會慢慢的流通有力了。
這種案例，治療時候不能太心急。就象瘦人長肉的時候，不是說我這一餐多吃上兩碗飯就可以長胖了，這個需要循序漸進(jìn)的。象這種情況治療，至少得給她養(yǎng)兩個月以上，才會有明顯的改善。藥物配合是一方面，另一方面飲食上不要進(jìn)食生冷，防止傷及中焦。其次是不能熬夜及用眼過度，要不然會耗傷陰氣，這樣就更不容易恢復(fù)了。還有就是自己心態(tài)要比較好，少發(fā)脾氣，少思慮，安心靜養(yǎng)才會有更好的效果。臨床上經(jīng)常會碰到這種虛的病人，但是這種病人往往很忙，思慮重，熬夜等，這種就好得比較慢。
這個患者我們就分析到這里，接下去大家根據(jù)這個分析，可以發(fā)一些方子我們來交流一下：
問：附子6，肉桂6，干姜6，炒山藥20，山茱萸15，黃精20，當(dāng)歸12，升麻12，黃芪30，黨參20，熟地30，白蔻6，竹茹12，赤芍12，丹皮12，柴胡9，陳皮6，枳實5，酒大黃5，黑丑3，大棗5個，枸杞子15
師：這個方子開得還是不錯的，用了少了的附子來溫通陽氣，佐上山萸肉來收斂，這個思路還是不錯的。黃芪、黨參、炒山藥、黃精、熟地、枸杞滋補(bǔ)陰精?；旧细鞣矫娑颊疹櫟搅耍歉阶优谥频姆椒ǜ鳟?，所以效果差別還是比較大的，患者對附子的感受還是不太一樣的。如果藥勁比較大的話，6克的附子量還是偏大了，用個2-3克就行。山萸肉是從外周往里收的，但是他收的還不夠深，因為這個患者陰精虧得還是比較厲害，用上五味子的話會更好，因為五味子往里收得更深一些，這樣會更好。
問：桂枝6，天冬20，紅花6干姜6，炒山藥15，丹皮8，丹參12，柴胡8，桂枝4，白蔻6，竹茹12，白術(shù)15，枳實3，當(dāng)歸12，黃芪20，肉桂4，桃仁6，枸杞子15，山萸肉10，熟地20，大棗5個，黑丑3，酒大黃5
師：這個方子開得很好，比較周全，比較平和。這個患者正氣虛，所以柴胡用8g是很好的。凡所有的藥物都是要耗散正氣的，所以當(dāng)這個患者比較虛的時候，用藥量就需要少些。這個處方的收藏還是不夠的，這里用了山萸肉是氣往外散的時候，氣虛欲脫的時候收藏效果比較好，但是如果從腎藏精的角度來看的話，他的力度還是不夠的。
問：干姜6，炒山藥20，山楂10，丹參15白蔻6，竹茹12，炒白術(shù)25，枳實5 當(dāng)歸15，黃芪12。肉桂6。五味子6 枸杞子15，砂仁6，阿膠6，黑丑3 黃精20，大棗5個
師：這里用了山楂10g，量還是比較大的，因為山楂的磨化的力量還是比較大的，這個患者虛的還是比較明顯，中土比較薄弱，所以山楂的量要小些。這個方子出來流通的量稍微大了一點，其他藥用的還是不錯的。這個方子用的還稍微黏膩一些，用點瓜蔞排痰的話，效果會更好。
問：干姜6，炒山藥20，山楂10，丹參15， 柴胡12，桂枝6，炒白術(shù)25，枳實5，白蔻6，竹茹12，肉桂6，五味子6，枸杞子15，砂仁6，黃精30，酒大黃5，黑丑3
師：這個方子除了柴胡、山楂量比較大，還有就是沒有用上黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，這兩味藥用于氣陰雙虧得時候效果比較好。如果不用的話，這個處方就會偏散，其他都沒有什么問題。
問：干姜6炒山藥15山楂10炒麥芽25 柴胡12陳皮6白蔻6竹茹12 黨參15枳實5肉桂6桃仁8 當(dāng)歸12升麻12桂枝6白芍12 枸杞子15砂仁6熟地20黑丑3 黃精20五味子6大棗5個全瓜蔞12
師：這個方子主要是桂枝、白芍同用，這個思路還是不錯的。陰虧的時候，需要給她養(yǎng)陰，養(yǎng)陰有直接象黃精、熟地、枸杞等藥物來滋補(bǔ)。另一方面用收藏腎氣的藥來收藏腎氣，比如象砂仁、益智仁、五味子等。還有一個就是象用桂枝、白芍來化合陰精，當(dāng)桂枝量多，白芍少的時候，主要是溫化陽氣。當(dāng)白芍多桂枝少的時候，主要是用來化合陰精。這個患者中土比較弱些，升達(dá)的力量比較小些，用上了熟地偏滋膩一些，不利于中土的運(yùn)化和陽氣的升達(dá)。
問：干姜6 白蔻6 砂仁6 白術(shù)10 枳實6 竹茹12 肉桂8 當(dāng)歸12 升麻10 柴胡10 黨參20 黃芪20 桃仁6 紅花6 熟地20 枸杞15 杜仲15 大棗5個 酒大黃3 全瓜蔞10 黑丑1
師：這個方子也開得不錯，用的這個數(shù)大部分是陰數(shù)為主，有暗含養(yǎng)陰的意思在里面，這樣挺好的。這個患者的舌頭不是太黏膩，所以白術(shù)用的量可以在大一些，可以用到25克都沒有問題。這個處方整體的流通比較柔和，這里用了杜仲也是比較好的，但是杜仲的藥氣略微偏封藏，杜仲和山萸肉有點象，都是收得稍微有點急，又不能完全收到臟腑的層面，對于陰精虧得比較厲害的患者，還是用上五味子往往更好。還有肉桂用的量偏大了些。這個方子收藏腎氣的藥量就比較薄弱一些，可以再用上砂仁、五味子、益智仁等效果會更好一些。
問：現(xiàn)在有些小孩晚上頻繁磨牙，去醫(yī)院檢查又不缺鈣，中醫(yī)對磨牙是怎么看的？
師：小孩磨牙一般是土郁、木郁的比較明顯一些。食積導(dǎo)致脾胃不運(yùn)引起木氣郁結(jié)而致的風(fēng)動之象。
好的今天大家開的方子還是比較好的，最后我們總結(jié)一個方子發(fā)上來給大家參考一下。
干姜6g（打） 炒山藥20g 山楂6g 丹參12g 柴胡8g 桂枝6g 炒白術(shù)25g 五味子6g 白蔻6g（打） 竹茹12g 黨參15g 枳實3g 當(dāng)歸10g 黃芪15g 肉桂6g（打） 桃仁8g（打） 枸杞20g 砂仁6g（打）黃精20g 瓜蔞12g 黑丑3g（打） 大棗5個
氣血“交通警”
快速搶答題：作為一個司機(jī)，行使在北京的街道上，最怕的是什么？
好吧，答案很簡單，就是堵車。
下一個問題：堵車的時候應(yīng)該怎么辦？
對于司機(jī)來說，除了依靠交警和信號燈外，只有一個字就是——等。
既然大家都等在路上，那我們就玩兒個模擬游戲吧。
如果有一天交警叔叔們不是標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)出，而是根據(jù)不同的情況各具特色分級化管理，而我們還可以根據(jù)不同的情況選擇不同的“交警”，那我們會怎么選擇呢。
擁堵一級：一級狀況下，車輛還是可以行走的，只不過沒有那么通暢，車速相對來說都比較慢，車速不穩(wěn)定，不能快速地通過路口。這時候需要的是負(fù)責(zé)疏通的“交警”第三梯隊，他們由薄荷、桂枝、麻黃等擔(dān)當(dāng)，主要職責(zé)就只是引導(dǎo)車輛快速通過，減少停車、拐彎等不必要的動作，給司機(jī)一個幫助，幫助它們快速通過。不過這個梯隊里“薄荷”酷酷的，不茍言笑，“桂枝”兄較為溫和，“麻黃”兄辦事效率高，但是性格急躁，如果街道比較窄，司機(jī)都是新手hold 不住的時候就不要考慮它了。
擁堵二級：二級情況下，車輛擁擠的比一級要多一些了，有些車已經(jīng)不能連續(xù)行走了，需要走走停停了。這個時候“交警”第二梯隊就要出馬了，代表為“柴胡”和“威靈仙”。第二梯隊能夠迅速找到擁堵的癥結(jié)，然后最快地進(jìn)行分流，也就是把擁堵的“氣”適當(dāng)?shù)摹捌崎_”。在這個梯隊里，柴胡主要負(fù)責(zé)大車輛的擁堵并負(fù)責(zé)分流，而威靈仙可以發(fā)現(xiàn)那些小車和自行車的不暢問題，并且把他們分流到自己應(yīng)該去的道路上，最快地分擔(dān)主路的壓力，破開擁堵的郁結(jié)。還在申請加入這個梯隊的還有“升麻”兄。
擁堵三級：如果二級情況繼續(xù)發(fā)展，就到了三級情況了，這時候會發(fā)生很多車糾結(jié)在一起，不知道要去哪個方向，沒有明顯的去路，大部分車都無法動彈。這時候就需要多派一些第二梯隊的人，或是選派幾個第一梯隊的人增援一下。這樣通破分流的能力會更強(qiáng)大一些。
擁堵四級：我想如果是三級擁堵發(fā)生在路上，交警叔叔的情緒和容忍度就會差好多。所以我感覺四級這種完全走不動，路完全被擋住的擁堵情況一般情況下是很難發(fā)生的。不過如果擁堵的中心發(fā)生了事故，而這個事故又發(fā)生在狹窄的路口，或是本身路面狀況就很差或是天氣很差的狀況下，而又有一兩輛車壞在了路口，真是“屋漏偏逢連陰雨”，這樣的情況就可能發(fā)生了。這時就需要第四梯隊的三棱、莪術(shù)、元胡、三七、當(dāng)歸等這些人了。他們擁有多項技能，而且能力比較強(qiáng)。不僅可以幫助司機(jī)推車，而且還擁有多種設(shè)備，會開多種特種車輛，能夠把這些因事故擁堵的車輛根據(jù)不同的問題解決好，疏通開。這些第四梯隊的“交警”各有特色。其中三七領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)、耐力耐性好，隨身還攜帶著各種維修工具對事故車輛提供有效幫助，能夠長期堅守在工作崗位，絕對是道路疏通的主力隊員 。三棱、莪術(shù)有把子力氣，能夠用蠻力把事故車輛一點點挪開，然后讓車輛再靠自己的力量通行過去。而元胡、三七則偏于處理路面較差的狀況，他們可以迅速改善路面坑洼、積水等情況，專業(yè)性很強(qiáng)。另外，一旦有車因為沒油拋錨堵在路中間時，當(dāng)歸就當(dāng)仁不讓了，帶著汽油、柴油沖上去，先給拋錨車加上油，讓它先能動了，再指揮著疏導(dǎo)交通。
擁堵五級：我自己覺得一般狀況下應(yīng)該是不會有五級擁堵的情況發(fā)生的，如果發(fā)生，只有可能是所有司機(jī)聚在一起打群架……這是誰也不希望看到的狀況。不過模擬狀態(tài)下，這樣的狀況發(fā)生了，那我們就要派特級梯隊的“交警”先生們了。激憤狀態(tài)下打群架的司機(jī)是不會聽得進(jìn)去一般的引導(dǎo)和疏通的，這時候就需要有特種技能的特級梯隊了。首先是白芍同志，一個嚴(yán)格執(zhí)法說一不二的老特警了。他一出現(xiàn)，氣場強(qiáng)大，直接針對那些最能嚷嚷的刺頭們，專門鎮(zhèn)壓囂張氣焰，威風(fēng)又威武。這個梯隊另外的一些能手們，聽聽這些名字，鱉甲、穿山甲、土鱉蟲，聽上去就是專門啃硬骨頭的。他們或是有特殊的溝通和談判技能，或是能夠瞬間一招制敵制服老大，或是強(qiáng)制性的拉開阻塞人群和車輛，總之，他們是一群在特殊情況下處理特殊任務(wù)的交警們，一般狀況下還是不用為好，因為他們一旦出馬，造成的麻煩也會比較多，后期還需要大量的工作清除他們帶來的影響。
其實，在上周學(xué)完治療氣滯血瘀的藥物之后，我就一直想怎么再模擬一個場景能夠把這些疏氣活血通滯的藥物也形象地加以區(qū)分。在想到快要放棄的時候想到了道路，感覺車流就像是氣血運(yùn)行，周流無端，那么處理交通問題的不就是交警了嗎。雖然與真正的一氣周流和藥氣作用還有差距，不過總是盡量向我腦中的那個場景靠近了，也算是個類比吧。
生扶制化
亢則害，承乃制。
——題記
對于一個孩子來說，是根據(jù)親疏喜好來判斷好壞的。人、事情、物品都有好有壞，好的東西就多多益善，壞的東西就最好不要出現(xiàn)。
我們都經(jīng)歷過這樣孩子氣的階段。
不過在慢慢地長大過程中，我們慢慢地了解，好的東西并不是越多越好，壞的東西也許有一天在某種情形下會變成好的，甚至好壞的判斷也慢慢地變得模糊。
可是我們又需要經(jīng)歷什么才能發(fā)現(xiàn)，這個世界其實沒有所謂好壞，有的只是適合不適合呢？我們一生都在尋找的是那個最適合自己的東西，人、工作、環(huán)境……
可究竟什么樣才叫適合呢？
西方的心理學(xué)家曾經(jīng)做過這樣的實驗，將愿意參加實驗的心理健康的“好”人隨意分成兩組，一組扮演獄卒，一組扮演犯人，來研究人性。實驗本來安排了兩周，設(shè)計實驗的心理學(xué)家本來認(rèn)為這會是無聊的兩周，因為這些都是“好人”啊，不會有什么事兒發(fā)生的。但是出乎意料的是，實驗僅僅36個小時后，就有一位“犯人”退出了實驗，原因是無法承受。而最后實驗只持續(xù)了一周，終止的原因是該實驗對扮演囚犯的實驗者造成了傷害。有一部電影《死亡實驗》就是根據(jù)這個案例改編的。“好”人最后是怎么變成殘暴的“獄卒”和反抗的“犯人”的，尤其是他們已經(jīng)知道這是實驗的情況下。當(dāng)時了解了這個實驗后我一直都無法理解，難道換個環(huán)境就會如此大幅度的改變?nèi)说男愿窈托袨閱幔?/font>
中醫(yī)里一般講陰陽五行，我是在接觸了一點點命理四柱的知識之后，才更加了解了五行分陰陽的觀點，而就是這個東西解決了上面的問題。四柱十神描述的是八字中干支跟日元的關(guān)系，其中比較兇的有“七殺”、“梟神”、“傷官”等，其中又以七殺為甚。可是七殺除了一個霸氣的名字以外，其本質(zhì)也是同性克日元，相對克的比較狠而已。官殺（正官、七殺）都是克日元的，只是克的力量不同就產(chǎn)生了一個吉一個兇。所以才有所謂的官喜生扶，殺喜制化。那些“好人”在正常的社會中，他們的那些“七殺”之氣被制化的很好，而一旦進(jìn)入模擬監(jiān)獄，這些“制化”的因素就不起作用了，而是一個適應(yīng)“七殺”生存的環(huán)境，所以“好人”就變“惡人”了。
由此就想到，我們要怎么為自己身上的細(xì)胞創(chuàng)造環(huán)境呢，是個七殺的環(huán)境，還是個正官的環(huán)境呢，都全在我們自己。而藥物本身也有自己的脾性，那些藥性猛烈剛強(qiáng)的，“殺”氣就比較盛；那些柔和輕巧的，就是“殺氣”比較弱、“官氣”比較旺的。不過也不是正官越多越好，因為還有一個詞叫“聚官成殺”，官氣太旺獨大，也會慢慢變?yōu)椤捌邭ⅰ敝畾獾?。說到底，“適合”看似簡單的兩個字，卻確實是很需要智慧才能做到的兩個字。比如方子，選擇“官”還是“殺”為特性的藥，選擇什么樣的劑量發(fā)揮作用，甚至是選用“生扶”還是“制化”的策略，這其中都蘊(yùn)含著醫(yī)生本人的性格和智慧。
現(xiàn)在有很多人，喜歡吃的東西會一直吃到吐，喜歡玩的游戲會一直不放手，不喜歡的工作會一直拖延到最后。前幾天新聞里那個治療拖延癥的電擊手環(huán)把我嚇到了，這拖延癥得多嚴(yán)重才需要電擊啊。不知道這算不算是某種意義上的“官殺混雜”。其實，給自己的生活也開個藥方，讓它自然而然地流通起來，殺逢制化，官有生扶，也許這些問題不需要電擊也可以解決。中醫(yī)和中國傳統(tǒng)文化其實不僅是可以放在書架上進(jìn)行研究的所謂學(xué)問，它也是生活的智慧，就看我們有沒有發(fā)現(xiàn)“真”的眼睛。
藥·毒
你是醫(yī)我的藥
——題記
人吃五谷雜糧，怎能不生病呢？
所以人為了治病，就離不開藥。
普通人會覺得，藥物和毒物根本就是完全不同的東西。藥物是好的，能夠治病緩解痛苦；而毒物是不好的，不僅增加痛苦，甚至還能危害生命。所以聽說一個東西有毒就如臨大敵，聽說一個東西有藥效就奉若至寶。其實在學(xué)習(xí)藥學(xué)相關(guān)專業(yè)課以前我也這樣認(rèn)為的。雖然我是不到萬不得已堅決不吃藥。
不過本科的時候有一門毒理課程。別擔(dān)心，這可不是教人怎么配制毒藥的課程，而是研究怎樣研究藥物毒副作用的課程。其實，藥物和毒物是一樣的，在某些條件下，藥物可以成為毒物，而反過來，毒物也可以成為藥物，而對于毒理學(xué)來說，這個最重要的條件就是藥物劑量。當(dāng)然這是西方人的思維了。而中國古老的智慧早就明言“是藥三分毒”。
后來，聽了徐文兵老師的《重新發(fā)現(xiàn)中醫(yī)太美》才讓我第一次重新了解“毒”字?！岸尽逼鋵嵤蔷奂械囊馑迹疚锲鋵嵵皇撬幮镔|(zhì)的聚集。就是說，其實一般藥物只是“不太集中”，而毒物是“集中”得有些猛，沒有本質(zhì)的區(qū)別。
一本美國人寫的《我們?yōu)槭裁瓷 犯亲屛覐氐最嵏擦藢κ澄铩⑺幬锖投疚锏恼J(rèn)識。這本書是以達(dá)爾文進(jìn)化論為理論依據(jù)，講述我們生病的原因，講述現(xiàn)在處于主流的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法的無法自圓其說之處。簡單說就是，所有放進(jìn)嘴里的東西都有偏性，都會對我們?nèi)祟惡蛣游镌斐捎绊?。不過我們作為食物的那些植物，因為適應(yīng)性強(qiáng)，所以靠的是數(shù)量完成在地球的生存，而那些我們作為藥物或是被我們看成毒物的植物，因為適應(yīng)力弱，無法大面積繁殖，所以就聚集了很多毒性，靠能夠?qū)游锖腿祟愒斐啥拘酝{來達(dá)到它們的生存平衡。就是說，越稀有越奇特，藥性或毒性就越大。
其實，李玉賓老師對這個問題的闡述可能更清晰。李老師給我們講，人稟天地之氣全，藥物稟天地之氣偏，以藥之偏氣糾正人生病時發(fā)生了偏差的一氣，這就是藥物可以治病的原理。植物氣不偏的，可以作為食物，比如日常我們所食的米面等；氣偏得不厲害的，可以作為補(bǔ)藥添補(bǔ)人之不足，比如人參、甘草等，或者作為常用藥治療一些小??；而人一旦病得重了，一氣也就發(fā)生了大的偏頗，此時非厲害的“毒藥”不能對治，“毒”其實就是氣偏得厲害，與人之正常一氣差距大而已。所謂“有病病當(dāng)之，無病人當(dāng)之”，就是說，如果用對了藥，“毒”也是最好的“藥”；如果用得不對，“藥”也就成了“毒”！
所以，大家不要看到媒體報道說哪個東西查出有毒性就人心惶惶，其實說白了，完全沒有“毒性”的東西，也就不會有藥性。
所以，如果我們把藥理解成具有一定偏性可以影響人體的東西的時候，也是我們open the mind 的時候了。其實，藥不僅是出現(xiàn)在藥店里，包裝在盒子里供人買賣的物品；也不僅是在藥柜里，被制作成各種形狀，需要熬煎的飲片。藥可以是任何東西，任何東西都可以成為藥。藥無非是在對的時間、對的地點出現(xiàn)的正好對癥的對的“信息”。對于營養(yǎng)不良的難民，米粥就是他的藥；對于睡眠不足熬夜者，睡覺就是他的藥；對于擁有心結(jié)的愧疚者，打開心結(jié)就是他的藥；對于精神壓抑的人，放松心情就是他的藥……所以，真正重要的不是“藥”本身，而是找到“對”的藥。
我們每天也在用言語和行動影響著周圍的人。這種影響可以是“藥”，也可以是“毒”。我們至少可以選擇，自己做別人的“藥”還是“毒”。
上火喝涼茶？不如滋陰火自降
夏季炎熱，很多人喜歡喝“下火”的飲品，殊不知，清熱下火的飲品大多過于寒涼，長期飲用會對身體造成隱患。
夏季為什么愛上火呢？實際是因為，夏季陽氣在外，人體內(nèi)反寒涼，因為沒有足夠的陽氣在體內(nèi)收藏，因此極易虛火上炎。此時，養(yǎng)陰收藏，才是最好的對治方法。
“白芨養(yǎng)顏飲”就是為此而誕生！
新鮮白芨自然兼具五色，五色入五藏，因此白芨可以潤養(yǎng)五藏。能夠養(yǎng)五藏的藥很少，品質(zhì)好的人參可以，但人參主要養(yǎng)五藏之氣。再就是白芨，白芨可養(yǎng)五藏之陰。
白芨有股稠厚的精氣，能把體內(nèi)的精氣保護(hù)起來，有胃病的人，藥物里加上白芨胃會感覺很舒服。白芨還可起到補(bǔ)水涵木，潤養(yǎng)筋脈的作用，對眼睛有好處。補(bǔ)腎的時候，加白芨效果也更好，因為養(yǎng)潤的同時帶有一些封藏之力。因此，白芨還可用于美容、美白。
以白芨為主要原料的“白芨養(yǎng)顏飲”，配方精致，經(jīng)過長期臨床檢驗，具體獨特的滋陰養(yǎng)顏、和胃補(bǔ)腎、潤肺除燥等功效。
品名：白芨美顏飲
出品：京城著名中醫(yī)李玉賓老師領(lǐng)銜研發(fā)，坤鶴百草堂中醫(yī)館制品。
主要成分：白芨、山楂、大棗等。
功效：滋陰養(yǎng)顏，和胃補(bǔ)腎，潤肺除燥。
適宜人群：壓力大、熬夜、易疲勞、皮膚粗糙暗斑等陰津虧虛的人群。
使用方法：袋裝飲品，熱飲、涼飲均可（建議溫飲）。
