仲景經(jīng)方——咳嗽證治
咳嗽是肺失宣降、肺氣上逆之臨床癥狀，又稱咳逆?？戎^無痰而有聲，肺氣傷而不清；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰。在臨床上，一般痰、聲并見，很難截然分開，故并稱之為咳嗽。
咳嗽可分為外感、內(nèi)傷兩大類。外感者，因外感六淫侵襲肺系所致，其中以風(fēng)、寒、熱（火）、燥為主；內(nèi)傷者，由臟腑功能失調(diào)引起，與肝、脾、胃、腎有關(guān)。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺氣上逆、肺失宣肅，而發(fā)生咳嗽。一般而言，外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，均屬實(shí)證。內(nèi)傷咳嗽，病程長，常反復(fù)發(fā)作，伴有其他臟腑虛實(shí)見證，可表現(xiàn)為虛證和虛實(shí)夾雜證候。
在臨床上，咳嗽可根據(jù)咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音及誘因來判斷。咳聲粗濁，為風(fēng)熱、痰熱。晨起咳嗽，連聲重濁，陣發(fā)加劇，痰出聲減，為痰濕、痰熱；午后黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，聲音輕微短促，屬肺燥、陰虛；夜間咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴咳喘者，為久咳致喘的虛寒證。聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者為實(shí)。飲食肥甘、生冷誘發(fā)加劇者屬痰濕，情緒波動、郁怒引起者為氣火，勞累、受涼加重者是痰濕或虛寒之證。同時，還要結(jié)合痰的形、色、質(zhì)、量、味等進(jìn)行分析。如咳痰少為燥熱、氣火、陰虛，痰量多為濕痰、痰熱、虛寒，色白而淸稀屬風(fēng)、寒，痰黃粘稠為熱，質(zhì)粘為陰虛、燥熱，淸稀透明呈泡沫者屬虛、寒。膿血相兼為肺癰。咯吐粉紅色泡沫痰，咳、喘而呼吸困難者，多屬心陽虛衰、氣不主血。痰氣腥臭或味熱腥者為痰熱，味甜者為痰濕，味咸者為腎虛。如咳嗽而呼吸困難者則作喘論之。
西醫(yī)學(xué)中上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等疾病以咳嗽為主癥時，均可參照本病辨證論治。
一、風(fēng)寒襲肺
癥狀：咳嗽，痰稀薄白，咽癢，常伴鼻塞、流淸涕、噴嚏、惡寒、無汗、頭痛、骨節(jié)酸痛等。舌苔薄白，脈浮戓浮緊。
分析：風(fēng)寒之邪外束肌表，內(nèi)襲于肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣閉郁，不得宣通，故咳嗽聲重，氣急咽癢; 寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰白淸稀; 風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，衛(wèi)陽被遏，故鼻塞，流淸涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗皆乃風(fēng)寒表證。苔脈均為風(fēng)寒襲肺之象。
治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。用麻黃湯、小青龍湯。
加減：（1）、咳嗽吐黃白痰量多，心煩胸滿，背惡寒，飲水后胃脘不適，苔白膩或黃膩，宜小青龍湯加生石膏。（2）、兼小便不利、便溏加茯苓。（3）、痰多者合半夏厚樸湯。
二、風(fēng)熱咳嗽
癥狀：咳嗽，痰黏稠或稠黃，咯痰不爽，咳時汗出，囗渇，咽痛，鼻流黃涕，惡風(fēng)身熱，頭痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)或浮滑。
分析：風(fēng)熱犯肺，肺失淸肅，而見咳嗽，氣粗或咳聲音啞，肺熱傷津，則見囗渴或喉燥咽痛; 肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰，故痰黏而稠或黃，咳吐不利; 風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表不和而見鼻流黃涕，頭痛，汗出或四肢酸楚，惡風(fēng)，身熱等表熱證。舌脈均為風(fēng)熱犯肺之征。
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用麻杏石甘湯 。
加減：（1）、肺熱重，咳嗽頻頻，加黃芩以淸熱止咳。（2）、津傷較重，囗渴較甚，加花粉以淸熱生津。（3）、肺熱咳嗽甚傷絡(luò)，咳嗽出血或痰中帶血絲者，加茅根. 藕節(jié)、丹皮. 生地廁柏葉以凉血止血。（4）、咳嗽黃稠，不易咳出加蔞皮、浙貝母、魚腥草以淸化熱痰。（5）、咳甚加銀花、浙貝母、杷葉、魚腥草、矮地茶或加馬兜鈴、漸貝母、前胡、枇杷葉宣淸肺熱止咳。（6）、咽痛、聲嘎加赤芍、山豆根、射亁、靑果；或射亁、馬勃淸熱利咽。（7）、若內(nèi)挾濕邪，癥見咳嗽痰多，胸悶汗出，苔黃而膩，脈濡數(shù)者加砂仁、佩蘭理氣化濕；或加苡仁、茯苓、半夏祛濕化痰。（8）、熱傷肺津，咽燥囗干，舌貭紅，加南沙參、花粉淸熱生津。（9）、若風(fēng)熱兼濕，癥見咳嗽痰多、胸悶汗出、舌苔白膩中黃、脈濡數(shù); 此為風(fēng)熱蘊(yùn)蒸、邪在上焦、肺氣失肅所致，宜加杏仁、苡仁、冬瓜仁宣肺化濕，以宣氣化濕。（10）、若夏令兼挾暑濕，癥見咳嗽胸悶，心煩囗渇，尿赤，舌貭紅，苔薄，脈濡數(shù); 此外感風(fēng)熱，夾時令之暑濕，侵犯上焦，肺氣不宣，其邪不能從汗外泄所致; 宜用香薷、前胡、鮮藿香、佩蘭、鮮荷葉、六－散《傷寒標(biāo)本心法類萃》：滑石、甘草，以疏風(fēng)解暑。（11）、若見便秘痰壅，喘促不寧，苔黃濁膩，脈象浮滑者，加枳實(shí)、瓜蔞仁、石膏、大黃。
三、涼燥咳嗽
癥狀：咳嗽、痰少或無痰，喉癢、咽亁唇燥，頭痛、惡寒、發(fā)熱、無汗。舌苔薄白而亁，脈浮緊。
分析：凉燥之氣，襲表犯肺，使肺氣失宣、表衛(wèi)失和，為本證的主要病機(jī)。與溫燥比較，亁咳無痰或咳嗽痰少，咯痰不利，咽亁唇燥等癥，同是“燥勝則亁”的表現(xiàn)，不同之處在于，涼燥兼見風(fēng)寒襲表的癥狀，如頭痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、苔薄白、脈浮緊等。
治法：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。三拗湯：麻黃、杏仁、生甘草（不炙）。
加減：（1）、涼燥化熱者用麻杏石甘湯。（2）、咳甚，加矮地茶止咳；一般加入貝母、杏仁更佳。（3）、表寒者，加防風(fēng)、蘇葉疏風(fēng)解表。（4）、表熱者，加連翹、桑葉、牛蒡子、黃芩。（5）、咽痛甚加桔梗、蟬蛻利咽止痛。（6）、鼻塞、聲重，加辛夷、蒼耳子開竅。（7）、熱盛囗渴痰黃者，加黃芩、梔子、花粉。（8）、久嗽者，加枇杷葉、貝母、冬花。（9）、陰虛者，加天冬、麥冬。（10）、咳而氣急，加蘇子降氣平喘。（11）、咳嗽痰多，胸脘作悶，舌苔白膩或滑，加半夏、茯苓、厚樸、蒼朮燥濕化痰。（12）、咽癢，加蟬蛻祛以風(fēng)。（13）、年老體虛，可加黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾之氣。
四、風(fēng)邪咳嗽
癥狀：亁咳，連聲作嗆，無痰或有少量黏痰，不易咯出，或痰中帶有血絲，咽亁，咽痛，唇、鼻亁燥，咳嗽甚則胸痛，初起或有惡寒發(fā)熱等癥。舌貭紅，苔薄白或薄黃，亁而少津;脈細(xì)數(shù)或浮數(shù)。
分析：風(fēng)邪傷肺，耗傷津液，故咳嗽少痰，或略有黏痰，咯出不易; 熱傷陽絡(luò)，則痰中帶血; 燥勝則亁故見咽亁，唇鼻亁燥; 初起或見表證，乃屬燥熱外客，營衛(wèi)不和。
治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。用桂枝加厚樸杏仁湯（和營衛(wèi)止咳）。
加減：（1）、外感溫燥偏甚，身熱較重，加銀花、連翹或前胡、蟬蛻、薄荷、連翹之類疏風(fēng)清熱。（2）、氣逆咳重，加百部、杷葉。（3）、痰多難咯者加貝母、瓜蔞潤肺化痰。（4）、鼻塞、咽癢，加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表。（5）、咳引胸痛，加全瓜蔞、枳殼、延胡寬胞理氣。（6）、邪傷肺絡(luò)，咳而見血，加生地、白茅根、白及、淸熱止血。（7）、燥熱現(xiàn)象甚或口亁舌燥明顯，加麥冬、知母、石膏淸肺泄熱生津。（8）、頭痛、發(fā)熱加薄荷、連翹、蟬蛻。（9）、咽痛明顯加玄參、馬勃淸潤咽喉。（10）、大便燥結(jié)者，加紫苑以清肺通便。（11）若風(fēng)濕咳嗽者，用麻杏苡甘湯。
五、痰濕咳嗽
癥狀：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于晨間咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，胸脘作悶，嘔惡，納差，腹脹，大便時溏，四肢乏力。舌苔白膩，脈濡滑。
分析：痰濕蘊(yùn)肺，肺氣失宣，故咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄; 晨間痰壅，故咳痰尤甚，痰出則緩; 濕痰中阻，脾為濕困，故兼胸悶脘痞或嘔惡納差，脘脹，大便時溏等癥。舌脈皆為痰濕內(nèi)盛之征。
治法：燥濕化痰，理氣止咳。用半夏厚樸湯。
加減：（1）、有內(nèi)飲者，加（或改用）苓甘五味姜辛湯。（2）如痰濕較重，痰多，脘悶或食少者，加蒼朮、厚樸、苡仁、杏仁、枳殼以增燥濕化痰之力。（3）、證屬寒痰較重，痰黏白沬，怯寒背冷者，加亁姜、細(xì)辛溫肺化痰。（4）、屬風(fēng)痰者，加制南星、白附子祛風(fēng)化痰。（5）、久病脾虛，神倦加人參、白朮、炙草益氣徤脾。（6）、食少、納呆、腹脹、便溏加黨參、苡仁、山藥益氣化濕。（7）、痰黏而稠、咽癢，加制膽星、射亁化痰利咽。（8）、痰濕化熱，咳痰稠黃，身熱，口亁，苔黃膩，治當(dāng)清肺化痰止咳，用清金化痰丸加減。（9）、痰滯食阻，而見痰多胸痞、咳逆痰涌，胸滿氣急， 食欲不振、苔濁膩脈滑者，合三子養(yǎng)親湯《雜病廣要》引《皆效方》：萊菔子9、白芥子6、蘇子6克，以順氣降逆、消食化痰。（10）、咳而氣促兼外感寒邪者加麻黃、杏仁、蘇子、白前、前胡止咳平喘。（11）、病情平和后可服六君子湯《醫(yī)學(xué)正傳》：人參、白朮、茯苓各9、炙草6、陳皮3、半夏4.5、大棗2枚、生姜3片，新汲水煎服。
六、痰熱咳嗽
癥狀：咳嗽或氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，甚或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或身熱，囗亁而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。
分析：痰熱壅阻肺氣，肺失淸肅，故咳嗽氣息粗促，痰多質(zhì)黏稠、色黃、咯吐不爽; 痰熱郁蒸，則痰有腥味; 熱傷肺絡(luò)，故胸肋脹痛，咳時引痛，戓吐血痰; 肺氣內(nèi)郁，則有身熱，口亁欲飲，舌脈之象皆為痰熱蘊(yùn)肺之征。
治法：清熱化痰，肅肺止咳。用小陷胸湯。
加減：（1）、痰熱甚者，加竹瀝、竺黃、竹茹淸熱化痰，以增淸熱化痰止咳之力。（2）、痰黃如膿或腥臭，加魚腥草、金蕎麥根、薏仁、冬瓜子、貝母清熱化痰解毒。（3）、肺熱壅盛， 胸滿咳逆，痰盛、壯熱、囗渇便秘，加銀花、魚腥草、石膏、葶藶子、大黃、芒硝瀉肺逐痰。（4）、痰熱傷津，加南沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。
七、肝火犯肺
癥狀：氣逆作咳陣作，咳時面紅目赤，引胸脅串痛或脹痛，甚則咳吐鮮血，或痰中帶血絲，煩熱囗苦囗亁，咽喉亁燥，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，性情急易怒，可隨情緒波動增減。舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。
分析：肝失條達(dá)，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降，以致氣逆作咳，咳則連聲; 肝火上炎，故咳時面紅，口苦咽亁; 木火刑金，煉液為痰，肺熱津虧，則痰黏或絮條狀，難以咯吐; 脅肋為肝經(jīng)循行之區(qū)域，故咳引脅痛。舌脈皆為肝火肺熱之征。
治法：清肺調(diào)肝，化痰止咳。用小柴胡湯加白芍、桔梗、杏仁、貝母、炙杷葉。
加減：（1）、胸悶氣逆者，加枳殼、旋覆花、桔梗、瓜蔞或加葶藶子、瓜蔞、蘇子、竹茹以利肺降逆。（2）、胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)。（3）、痰黏難咯，加海浮石、貝母、竹茹、瓜蔞、冬瓜仁淸熱豁痰。（4）、火郁傷津，咽燥囗亁，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、花粉、百合、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。
八、陰虛咳嗽
癥狀：亁咳無痰，或痰少黏白，或痰中夾血，咳聲短促，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，囗亁咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲。舌質(zhì)紅少苔;脈細(xì)數(shù)。
分析：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤，肅降無權(quán)，肺氣上逆，則見亁咳，咳聲短促; 虛火灼津?yàn)樘?，肺損絡(luò)傷，故痰少粘白或見夾血; 陰虛肺燥，津液不能濡潤上承，則咳聲逐漸嘶啞，囗亁咽燥; 陰虛火旺，故午后潮熱，手足心熱，顴紅，夜寐盜汗; 陰精不能充養(yǎng)而致形瘦神疲。舌脈之象皆為肺陰虧虛，陰虛內(nèi)熱之征。
治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。用麥門冬湯合百合地黃湯加杏仁、川貝母、炙杷葉。
加減：（1）、咳嗽甚者，加百部、紫菀、冬花潤肺止咳。（2）、痰黏不利者，加海蛤粉淸熱化痰。（3）、咯血者，加白及、茜草、藕節(jié)止血。（4）、若見心煩囗亁、心驚不寐、囗舌生瘡等癥者，為心陰偏虛，可改用玄妙散《醫(yī)醇剩義》：玄參4.5、丹參9、沙參12、茯神6、柏仁6、麥冬(朱砂拌)4.5、桔梗3、貝母6、杏仁9、夜合花6、淡竹葉10張、燈心100厘。功用養(yǎng)陰淸心，化痰止咳，原方主治心陰不足，咳嗽痰少，心煩，夜不成寐。（5）、若見咳聲連連、五心煩熱、腰膝酸軟、夢遺滑精者，為腎陰偏虛，可改用八仙長壽丸《醫(yī)級》：懷生地240、山茱萸120、懷山藥120、白茯苓90、牡丹皮90、澤瀉90、麥冬90、五味子60克。（8）、若因水虧于下，火炎于上，以致火灼肺金而喉痛亁咳，煩熱喜冷飲，囗瘡潮熱，便結(jié)溲赤，尺寸滑數(shù)者，宜潤燥之中以清火而存真水，用本方合四陰煎(天冬、麥冬、知母、貝毌、生地、白芍、百合、沙參、生甘草、茯苓) ，或合加減一陰煎(天冬、麥冬、知母、貝母、生地、白芍、熟地、生甘草、地骨皮) 化裁。（9）、若火不勝者，用二冬二母湯合六味地黃丸以肺腎同治(天冬、麥冬、知母、貝母、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮) 潮熱盜汗者，加靑蒿、白薇。（10）、若因肝火刑金，嗆咳頻作，咳痰粘而不爽，舌糜旋去旋生，囗亁咽癢，左脅引痛，或見痰中帶血，舌亁而絳者，當(dāng)保其金，瀉其火，平其木，養(yǎng)其陰，以二冬二母湯加白芍、玄參、黛蛤散、郁金、生石決、女貞子、生地之類，潤肺化痰，清火平肝。腎陰虧損，加生地、熟地。（11）、若因脾胃陰虧，土不生金，亁咳少痰，手足煩熱，納食不香，食后腹脹者，用二冬二母湯加山藥、茯苓、石斛、玉竹、炒山楂、炒谷芽等，甘淡扶脾，補(bǔ)土生金。中帶血加丹皮、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)淸熱止血。（12）、潮熱酌加功勞葉、銀柴胡、靑蒿、鱉甲、胡黃連以淸虛熱。（13）、陰虛盜汗加烏梅、癟桃亁、生牡蠣、浮小麥以収斂止?jié)＃?4）、肺氣不斂，咳而氣促加五味子、訶子以斂肺氣。
九、陽虛咳嗽
陽虛咳嗽者，肺、脾、腎陽虛也。肺者五臟之華蓋，至淸之臟，不耐寒熱，為一身氣之總司。肺陽素虛，衛(wèi)外不固，“內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳”?！妒?jì)總錄. 冷咳》曰：脾主中州，職司運(yùn)化，脾陽不足，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，上漬于肺，肺陽失調(diào)，氣失所主，上逆為咳。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”是也。腎者水臟，內(nèi)寓眞陽，腎陽不振，氣化不利，陽虛水泛，上逆于肺，“水冷金寒，亦咳。”《醫(yī)貫. 咳嗽證》所以，清代林佩琴在《類證治裁》中指出:“肺虛咳，必氣逆汗出”?！捌⒎翁摵?，怯冷痰嗽”。（1）、肺陽虛者用甘草干姜湯、苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯加半夏杏仁。（2）脾肺陽虛者用理中湯或附子理中湯加半夏杏仁。（3）肺腎陽虛者用四逆湯或真武湯加半夏杏仁。
加減：（1）、如兼有嘔噦或痰多者，加法半夏。（2）、咳嗽甚者，加苦杏仁、紫菀、款冬花（3）、氣滯胃脘脹者，加陳皮、枳殼1、砂仁（4）、脾虛食少者，加黨參、白術(shù)（5）、若喘嗽時時發(fā)作，不能平臥者，加麻黃、膽南星。（6）、短氣者，加黃芪、黨參益氣補(bǔ)虛。（7）、面目及足跗浮腫者，加桂枝、車前子、澤瀉。（8）、食少納差，加白蔲. 炒谷芽開胃健脾。（9）、腹瀉便溏，加赤石脂、炒山藥澀腸止瀉。
