在剛開始介紹難治性抑郁癥時，我們提及了一個臨床中的發(fā)現(xiàn)：很多難治性抑郁癥之所以難治，往往是因?yàn)橐钟舭Y合并了其它精神心理障礙或者軀體疾病。比如抑郁癥合并了人格障礙、強(qiáng)迫癥、成癮疾病、嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙等。
今天這篇文章著重分析其中一種情況——抑郁癥合并進(jìn)食障礙。這里所說的進(jìn)食障礙主要指3種：神經(jīng)性厭食癥（下簡稱“厭食癥”），神經(jīng)性貪食癥（下簡稱“貪食癥”），暴食障礙。
尤其是厭食癥和貪食癥，在青少年女性、年輕女性抑郁癥患者中尤為常見。她們都對體重增長有異于常人的恐懼，過度追求苗條、瘦削的體型，這除了與她們成長時期遭受的疊加性心理創(chuàng)傷有關(guān)，還與當(dāng)今社會“以瘦為美”的審美觀念有關(guān)。
先來談一談抑郁癥合并神經(jīng)性厭食癥。
關(guān)于抑郁癥的特點(diǎn)就不再贅敘了。但神經(jīng)性厭食癥的特點(diǎn)有必要簡單介紹一下。
神經(jīng)性厭食癥的患者有關(guān)于體重、體型的先占觀念，也就是往往表現(xiàn)為對瘦的無休止的追求，極度地、病態(tài)地害怕體重增加，恐懼進(jìn)食，拒絕維持正常體重。很多厭食癥患者明明已經(jīng)很瘦了，但仍認(rèn)為自己某個部位很胖。
美國女演員瑞秋十年前因患了罕見的神經(jīng)性厭食癥從六十八公斤瘦到十八公斤，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
因此，他們會長期地、刻意地減少熱量攝入，極端地限制進(jìn)食，導(dǎo)致低體重和營養(yǎng)不良。有時他們只是吃了幾口飯菜，立馬認(rèn)為自己暴食了，馬上采取代償行為，比如催吐、過度運(yùn)動、服用瀉藥等。
所以，厭食癥的患者體型瘦削，甚至可以說是瘦骨嶙峋、皮包骨頭，而且毛發(fā)光枯，大量脫落。
嚴(yán)重的厭食癥會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，如女性患者閉經(jīng)、性欲減退、子宮萎縮、甲狀腺功能減退；還易導(dǎo)致貧血、心力衰竭、腎功能損害、骨骼疏松等軀體癥狀。
那為什么患者會厭食呢？主流精神醫(yī)學(xué)在單胺神經(jīng)遞質(zhì)、腦影像學(xué)、遺傳等方面有一些發(fā)現(xiàn)和相關(guān)的病因假設(shè)，但目前都沒有確切答案。而我們更想通過多學(xué)科診療模式（MDT）的角度，尤其是大量深度催眠下病理性記憶修復(fù)（TPMIH）的臨床實(shí)踐來剖析心理社會因素根源。
抑郁癥合并有厭食癥的患者都遭受過疊加性的心理創(chuàng)傷，其中明顯有來自于體型、體重、外貌方面的心理創(chuàng)傷。
我們曾經(jīng)接診過一個青少年患者小柯，她在初中時經(jīng)常被同學(xué)嘲笑，還被當(dāng)眾打耳光，出現(xiàn)了典型的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）癥狀，后來發(fā)展到恐懼上學(xué)，休學(xué)在家。
（點(diǎn)擊回看小柯的案例：【真實(shí)病例】有暴食行為，便可被診斷為雙相情感障礙嗎？）
父母只好把她送到國外，想著換個環(huán)境就好了。在國外，她本來就內(nèi)向、敏感、不自信，還有偏執(zhí)型人格改變。有的同學(xué)嘲笑她胖，她非常受傷，下定決心減肥。
小柯極度嚴(yán)格地控制自己的飲食，還要求自己每天跑步4小時。在這種近乎自虐的減肥方式下，小柯很快瘦下來了。同學(xué)們很吃驚，夸她身材變苗條了、性感了，夸她有毅力。
小柯本來是很壓抑的、自卑的，十分在意別人的眼光，瘦下來后被人一夸，她興奮得不得了，虛榮心得到極大的滿足。
而且，這前后一負(fù)一正的情緒反差很大，一下子讓她形成了病理性正性情緒體驗(yàn)和錯誤認(rèn)知：一定要瘦下來才能得到認(rèn)可，才能再一次體會到被人夸獎的快感。
所以，她主觀上更加希望自己變得更瘦，絕對不能接受體重反彈，加強(qiáng)了她嚴(yán)格控制飲食的動機(jī)。再加上，她本來就遭受過很多心理創(chuàng)傷，而且節(jié)食又對內(nèi)分泌和情緒有影響，所以她整個人的情緒狀態(tài)是壓抑、低落的，甚至已經(jīng)達(dá)到了抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，這又會進(jìn)一步削弱食欲。
很多厭食癥患者到后期會覺得只是吃了一點(diǎn)東西，就腹脹、腹痛，便認(rèn)為是自己吃太多了，更加不愿意吃東西了。
其實(shí)，這可能是因?yàn)槲缚s小和胃排空延遲所致，也有可能是長期進(jìn)食不足后再進(jìn)食導(dǎo)致的急性胃擴(kuò)張?？傊?，因?yàn)殚L期進(jìn)食不足而導(dǎo)致的消化系統(tǒng)癥狀，又會反過來令患者覺得進(jìn)食很痛苦。
就這樣連續(xù)了4個月，小柯罹患了神經(jīng)性厭食癥，瘦骨嶙峋，膝蓋因高強(qiáng)度跑步而嚴(yán)重受損。她的身體迅速垮掉了，還出現(xiàn)了閉經(jīng)。
應(yīng)該說，大部分厭食癥的患者的心理過程和小柯是類似的：
一開始因?yàn)橄嚓P(guān)心理創(chuàng)傷，追求體型瘦削而節(jié)食；
體重下降后受到外界夸獎，強(qiáng)化了節(jié)食動機(jī)；
患者的抑郁情緒會進(jìn)一步降低食欲；
而長期節(jié)食后導(dǎo)致的消化道癥狀又會令他們的進(jìn)食變得困難。
很多人不能理解為什么厭食癥患者都餓成這樣了，甚至危及生命了，他們還不愿意進(jìn)食，甚至說自己不餓，或者對進(jìn)食感到極度恐懼。這里面其實(shí)是有一連串心理因素的。
對于嚴(yán)重的厭食癥患者來說，心理治療往往是難以起效的。他們需要的是盡快穩(wěn)住生命體征，降低多臟器衰竭而導(dǎo)致的死亡風(fēng)險。一項隨訪20年的數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)性厭食癥的死亡率高達(dá)20%，死因主要是營養(yǎng)不良、全身感染或自殺。
所以，必要時應(yīng)對患者采取強(qiáng)制性入院治療，甚至需要強(qiáng)制性喂食。
在臨床中，抑郁癥和神經(jīng)性厭食癥的共病率是頗高的，而且，患者的核心癥狀非常突出，在診斷上沒有太大爭議。但診斷上沒有爭議不代表治療上沒有難度。
一項隨訪10年的數(shù)據(jù)顯示，只有50%的患者達(dá)到痊愈，另外的患者有的沒有好轉(zhuǎn)、有的轉(zhuǎn)為神經(jīng)性貪食癥，有的仍有殘余癥狀，有的則已死亡。而對于單純的抑郁癥而言，也只有50%的患者服用了抗抑郁藥后有明顯效果。
所以當(dāng)有抑郁癥合并神經(jīng)性厭食癥時，治療會更加棘手。
可能有細(xì)心的患者留意到，上文提及有部分神經(jīng)性厭食癥的患者轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)性厭食癥，這聽上去有點(diǎn)匪夷所思。本來是不愿吃東西，怎么又變成忍不住貪食了？
要理解這個疑點(diǎn)并不難。小柯仍然是典型的例子。
上面提到小柯罹患了抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥，嚴(yán)重到出現(xiàn)閉經(jīng)，她的父母得知后心急如燎，趕緊把女兒接了回國，時刻陪在孩子身邊，非常痛苦、自責(zé)。
小柯看到父母這樣，她非常內(nèi)疚。她開始意識到自己的節(jié)食是不理性的，同時，也為了不讓父母痛苦，她開始強(qiáng)迫自己吃東西。小柯說，一開始很難，吃東西時覺得胃部很難受，想吐。但后來慢慢能正常飲食了，體重也逐漸上升，月經(jīng)也恢復(fù)了。
可這一吃，小柯發(fā)現(xiàn)原來吃美食讓人挺開心的。當(dāng)時，她即將要重新上學(xué)了，壓力大，容易焦慮，學(xué)習(xí)狀態(tài)不理想，抑郁癥狀也未能徹底消除，她便經(jīng)常忍不住通過吃美食來緩解壓力，吃的時候非常愉悅、放松。
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很快，小柯的體型開始發(fā)胖。她非常后悔，以往被同學(xué)嘲笑胖的創(chuàng)傷又被激活了，情緒波動很大，但她又忍不住吃。她曾經(jīng)想嘗試催吐，但是沒學(xué)會。
這時，她已經(jīng)罹患暴食障礙了。而如果她學(xué)會了催吐，那么就可以診斷為神經(jīng)性貪食癥。
也就是說，如果抑郁癥合并神經(jīng)性厭食癥患者受到了一些外界應(yīng)激，比如迫于家人的壓力，或者認(rèn)識到過度節(jié)食的嚴(yán)重后果，他們的行為或認(rèn)知發(fā)生了改變，可能會開始有意識地強(qiáng)迫自己進(jìn)食。
在這之后，如果抗抑郁治療起效，他們的心理創(chuàng)傷逐漸被修復(fù)，情緒趨于穩(wěn)定，親子關(guān)系和家庭關(guān)系都有所改善，那么他們有可能慢慢走向康復(fù)。
但如果他們的抑郁癥狀得不到改善，仍然壓抑、自卑，那他們體會到進(jìn)食的愉悅感之后，有可能會走另一個極端，將進(jìn)食當(dāng)做了解壓方式，導(dǎo)致越來越失控、頻繁的暴食行為。
因?yàn)槌詵|西本來就是一種帶來滿足感、幸福感的行為，尤其是吃甜食、糖分高的食物時，糖可令大腦分泌多巴胺，令人感到放松、愉悅。還有，辣的食物也可以刺激舌頭、口腔的神經(jīng)末梢，刺激大腦分泌多巴胺。
所以，當(dāng)抑郁癥患者體會到某種食物帶來的愉悅感、甚至興奮感時，這種情緒沖擊是很大的，可能很快就建立病理性的條件反射，這也是一種病理性正性情緒體驗(yàn)。
他們可能一想到某類喜歡的食物就感到開心，產(chǎn)生進(jìn)食沖動，然后想辦法實(shí)施，而在實(shí)施過程中非常享受。
至于進(jìn)食后有沒有代償行為（也就是用來抵消過度進(jìn)食后果的行為），比如催吐、過度運(yùn)動、服用瀉藥，這主要取決于患者的一些特定認(rèn)知或因素。
像小柯這樣的，想催吐但學(xué)不會，她的情緒波動會更劇烈。而有的抑郁癥患者并沒有過度追求苗條身材、低體重的觀念，也可能不會催吐，但這樣的患者較少。還有，臨床發(fā)現(xiàn)有的患者有“不能浪費(fèi)食物”的牢固觀念，他們也往往不催吐。
有催吐等代償行為的頻繁暴食，是神經(jīng)性貪食癥的典型特征；沒有催吐等代償行為的頻繁暴食，是暴食障礙的典型特征。這是兩者最大的區(qū)別。
當(dāng)然，有的抑郁癥患者的暴食行為也有其他因素。如在幼年、兒童時期受到來自身邊大人對進(jìn)食的過度鼓勵和夸獎，他們在很小的時候，就在進(jìn)食中感受到了強(qiáng)烈的愉悅感，形成頻繁的進(jìn)食沖動。
我們曾診療過一位女性患者小玲，她小時候嘴饞，愛吃、能吃，長得胖乎乎的，她的奶奶和媽媽的觀念很樸素，認(rèn)為“能吃是?！?，非常高興。所以，每次小玲吃飯，奶奶和媽媽就不停地夸她，“真棒！”“再吃點(diǎn)！”。
在這種長期、反復(fù)的過度夸獎下，小玲把吃東西當(dāng)成了癖好，這是小玲成年后罹患神經(jīng)性貪食癥的重要原因之一。
（點(diǎn)擊回看小玲的案例：【真實(shí)病例】創(chuàng)傷被徹底修復(fù)，折磨了她5年的貪食癥和雙相終于康復(fù)）
對于抑郁癥狀合并有頻繁的、失控的暴食行為的患者，精神科臨床診斷上有一定爭議。
有的醫(yī)生下診斷比較謹(jǐn)慎，對抑郁癥狀和暴食行為背后的心理活動有一定了解，他們認(rèn)為患者是抑郁癥共病貪食癥/暴食障礙。而因?yàn)檫@部分患者的治療難度大，藥物起效不理想，往往也被看作是難治性抑郁癥。
但有的醫(yī)生將暴食行為和暴食時的正性情緒理解為躁狂/輕躁狂發(fā)作，便認(rèn)為患者是雙相障礙共病貪食癥/暴食障礙。我個人認(rèn)為，這可能是過度診斷。暴食行為中的愉悅、放松和興奮感與躁狂/輕躁狂是有很大區(qū)別的。
躁狂/輕躁狂也有明顯的愉悅體驗(yàn)，但患者在某一段時期內(nèi)無論做什么事都是心境高漲的，顯得思維奔逸、精力充沛、愛夸夸其談，自我評價過高，遇事過于樂觀，容易給人一種自以為是，狂妄自大，信心爆棚的感覺。
但貪食癥或暴食障礙患者的愉悅情緒是特定的、短暫的，只有在想到進(jìn)食、準(zhǔn)備實(shí)施、實(shí)施暴食時有興奮的體驗(yàn)。而且他們是比較單純地享受食物和進(jìn)食的過程，并沒有對其它事物或自我評價方面過度樂觀，而且在進(jìn)食完畢后很快陷入內(nèi)疚自責(zé)的狀態(tài)。
所以，在國外，有的學(xué)者將貪食癥、暴食障礙與成癮疾病作對比，發(fā)現(xiàn)兩者有很多相似之處。貪食癥、暴食障礙的患者對特定食物、暴食行為有明顯的心理依賴（即“心癮”），實(shí)施時有興奮、愉悅感，事后不認(rèn)可自己的行為，感到后悔，但難以自控。
而在神經(jīng)生物學(xué)因素方面，研究者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性貪食癥與藥物成癮的患者都存在D2受體相關(guān)的缺陷。
因此，有的國外學(xué)者提出了“食物成癮”（food addiction）這一新概念。這是對貪食癥/暴食障礙的一個認(rèn)識上的進(jìn)步。
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還有一點(diǎn)值得一提。
研究發(fā)現(xiàn)，在厭食癥、貪食癥、暴食障礙等進(jìn)食障礙的非器質(zhì)性因素中，人格因素占據(jù)了重要位置?；颊叩娜烁癖碚鞫酁槊舾小⒌妥宰?、焦慮、完美主義傾向等特質(zhì)。
該研究發(fā)現(xiàn)與我們在臨床心理干預(yù)中的發(fā)現(xiàn)是相符合的。有進(jìn)食障礙的患者往往對自我要求高，自我施壓，追求完美，有明顯的強(qiáng)迫型人格特征，甚至強(qiáng)迫型人格改變。
而且我們分析過，強(qiáng)迫癥人格特征/人格改變的背后，也是疊加性的心理創(chuàng)傷和病理性的正性情緒體驗(yàn)。
基于以上的分析，在本文最后再來談?wù)勎覀儗τ谝钟舭Y合并進(jìn)食障礙的總結(jié)看法和干預(yù)方法。
在某種程度上，我們并不認(rèn)為抑郁癥和進(jìn)食障礙兩者之間是傳統(tǒng)的共病關(guān)系。也就是說，這兩個疾病的起源并不是獨(dú)立的，而是有共同的根源。
抑郁癥的心理根源是疊加性的心理創(chuàng)傷，而經(jīng)過上述分析可發(fā)現(xiàn)，無論是厭食癥、貪食癥、還是暴食障礙，其形成的背后也有大量的疊加性的心理創(chuàng)傷，另外還有部分病理性的正性情緒體驗(yàn)。
其中，疊加性的心理創(chuàng)傷很可能是外界對于患者外貌的嘲笑、貶低；還有其它創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的長期的情緒壓抑、低落、缺乏有效的、健康的壓力釋放方式。
而病理性的正性情緒體驗(yàn)則包括患者減重后，受到外界的認(rèn)可、注意和羨慕；享受美食時的愉悅、興奮感受；還可能有幼年時期在進(jìn)食方面受到大人的過度鼓勵和夸獎。
從這個角度看，抑郁癥和進(jìn)食障礙的心理社會根源是一致的——都是病理性記憶，都以疊加性的心理創(chuàng)傷為主。
因此，我們對待這兩種疾病的臨床心理干預(yù)方式也是一樣的，比較充分地了解了患者的癥狀、困惑和治療目標(biāo)，建立信任之后，利用深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）精準(zhǔn)化地定位癥狀背后的病理性記憶，然后高效修復(fù)，效果往往非常顯著。
當(dāng)然，這個技術(shù)在進(jìn)食障礙方面的應(yīng)用也不是一蹴而就的。上面提及，貪食癥和暴食障礙也被部分學(xué)者認(rèn)為是“食物成癮”，我非常認(rèn)同。曾經(jīng)，我也利用治療成癮疾病的思路，采取改良后的“多維度成癮快速治療法”，對患者實(shí)施心癮消除。
比如，有的患者特別愛吃奶油面包，我們就利用深度催眠下條件反射重建技術(shù)（CRRDH）消除其對奶油面包的心癮。希望憑此杜絕他們的暴食行為。
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但后來發(fā)現(xiàn)，這些患者是不愛吃奶油面包了，但情緒波動還是很大，暴食的食物種類會不斷發(fā)生轉(zhuǎn)移，根本問題還是沒法解決，治標(biāo)不治本。
而且，成癮疾病的治療目的一般都是令患者徹底消除成癮行為，比如消除煙癮、酒癮、毒癮、賭癮等。但食物成癮很特殊，不少患者暴食時的食物不單一，幾乎沒有種類之分。那這就不可能消除他們對大部分食物的進(jìn)食欲望，這樣會導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的成癮疾病的治療思路就行不通了。
經(jīng)過慢慢摸索，我們終于發(fā)現(xiàn)，對于“食物成癮”，我們還是應(yīng)該找到背后的心理根源，修復(fù)相關(guān)病理性記憶，才能高效地、更徹底地消除非理性的進(jìn)食行為。而且，往往非理性的進(jìn)食行為改善后，患者的情緒癥狀也減輕了，抗抑郁藥治療效果更好，難治性抑郁癥不再難治！
當(dāng)然，如我們一再解釋，目前我們的心理干預(yù)技術(shù)無法大規(guī)模普及，絕大部分患者、家屬無法接受這種高效心理干預(yù)。
而主流精神科的藥物治療對進(jìn)食障礙的收效確實(shí)不佳，專業(yè)的心理治療資源在國內(nèi)也比較稀缺，抑郁癥合并進(jìn)食障礙的難題，想要快速解決的話確實(shí)很有難度。但這并不代表沒有可能。
事實(shí)上，患者父母如果能對抑郁癥合并進(jìn)食障礙有理性、客觀、深入的理解，再加上一些技巧和步驟，完全可以幫助孩子加快康復(fù)的速度。下一篇【難治性抑郁癥】文章中我們會提供詳細(xì)建議，敬請期待。
參考文獻(xiàn)
1、沈漁邨精神病學(xué)第6版，2018年，陸林主編
2、喂食及進(jìn)食障礙的核心特征與治療，謝興偉等，2018年
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