編者按：本文來(lái)自微信公眾號(hào)“高山大學(xué)”（ID:gasadaxue），作者：翟長(zhǎng)斌、邱施運(yùn)，編輯：朱珍，36氪經(jīng)授權(quán)發(fā)布。
國(guó)家衛(wèi)健委《中國(guó)眼健康白皮書(shū)》中指出2018年全國(guó)兒童青少年總體近視率為53.6%。兒童青少年近視已成為中國(guó)視力損傷的主要原因。預(yù)防近視從娃娃抓起，那么，近視的原理你了解多少？如何預(yù)防近視？
矯正近視問(wèn)題，戴框架眼鏡、隱形眼鏡是常見(jiàn)的方式，當(dāng)然還有一部分人出于愛(ài)美、方便、工作等原因選擇近視手術(shù)。
有不少人會(huì)疑惑：什么樣的條件可以做近視手術(shù)？在極敏感的眼球上手術(shù)，安全性究竟如何？會(huì)有后遺癥嗎？全飛秒、SMART、ICL等不同的手術(shù)方式有什么區(qū)別，怎么選擇？術(shù)后修復(fù)面臨哪些問(wèn)題？
關(guān)于近視的預(yù)防和矯正手術(shù)，你想知道的都在這里。以下根據(jù)翟長(zhǎng)斌老師2020年11月28日在高山大學(xué)、GMIC及騰訊公益基金會(huì)聯(lián)合出品的“科學(xué)公益直播”的課程整理而成，經(jīng)老師審核后公開(kāi)發(fā)布。
北京同仁醫(yī)院眼科主任醫(yī)師翟長(zhǎng)斌
眼睛常常被稱為“心靈的窗戶”。在科學(xué)上，這是有一定道理的。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有知覺(jué)當(dāng)中，人有70-80%的日常信息是通過(guò)視覺(jué)獲得。我們閱讀文本的速度可以達(dá)到每分鐘數(shù)百字，而聆聽(tīng)語(yǔ)音往往沒(méi)有這么快。少了一雙雪亮的明眸，學(xué)習(xí)不免受到一些限制。
根據(jù)眼科學(xué)定義，5米外的平行光線，在眼球完全放松的情況下，經(jīng)過(guò)屈光系統(tǒng)的折射，可能產(chǎn)生四種焦點(diǎn)，對(duì)應(yīng)四種視力概念，如下圖所示：
通常我們說(shuō)的近視眼是由于眼球（眼軸）太長(zhǎng)或角膜屈光力太強(qiáng)所致。而遠(yuǎn)視眼則是由于眼球（眼軸）太短，或角膜屈光力太弱所致。
當(dāng)然，我們的眼球可以通過(guò)收縮和舒張睫狀肌改變晶狀體的彎曲度，調(diào)節(jié)焦點(diǎn)的前后位置，從而看清不同遠(yuǎn)近的事物。
散光眼是由于角膜或晶狀體各個(gè)方向屈光力不均所致。其中，散光眼又分為規(guī)則散光與不規(guī)則散光。
Normal Vision 正視，Nearsighted 近視
Farsighted 遠(yuǎn)視，Astigmatic 散光
中國(guó)的近視問(wèn)題不容小覷。
全球范圍內(nèi)，亞太地區(qū)的高收入國(guó)家平均近視率最高53.4%，其次是東亞國(guó)家51.6%；而在中國(guó)，城市的青少年近視率已高達(dá)67%。根據(jù)一份北京市學(xué)生視力調(diào)查，高中畢業(yè)生近視率甚至達(dá)到了80%以上。
從2001-2017年，全國(guó)學(xué)生的近視率呈現(xiàn)全面的攀升趨勢(shì)
近年來(lái)，致盲性疾病已經(jīng)從感染性疾?。ㄈ缃悄ぱ祝?，轉(zhuǎn)為了青光眼、糖尿病和高度近視眼。因此，普及眼科知識(shí)，了解并預(yù)防眼科疾病，勢(shì)在必行。
近視的原因很多，總的來(lái)說(shuō)，可以分成兩大類。
首先是先天遺傳因素。如果父母雙方都高度近視，孩子同樣高度近視的幾率比別人高。
其次是后天環(huán)境因素——長(zhǎng)時(shí)間大量看近處也容易造成近視。這樣的環(huán)境大體源自于三點(diǎn)：城市化發(fā)展讓更多的孩子長(zhǎng)期待在室內(nèi)；電子產(chǎn)品的使用頻率和時(shí)長(zhǎng)的增加；大量學(xué)齡前才藝班課程使孩子們頻繁用眼。
另外，在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，孩子的眼球體積會(huì)隨之而增長(zhǎng)，近視也是無(wú)法完全避免的。
剛出生的時(shí)候，嬰兒的眼球并未完全發(fā)育，比較短，處于高度遠(yuǎn)視狀態(tài)。到三歲左右，孩子視力發(fā)展到0.5-0.8，直到五六歲眼球體積才逐漸接近成人，視力約為0.8~1.0。根據(jù)科學(xué)家的調(diào)研，約65%的孩子存在0-100度的遠(yuǎn)視眼。
隨著繼續(xù)發(fā)育和長(zhǎng)高，眼球體積繼續(xù)增長(zhǎng)，孩子往往會(huì)開(kāi)始近視或近視逐漸加深，直到高中畢業(yè)才逐漸穩(wěn)定下來(lái)。除非我們不讓孩子學(xué)習(xí)和長(zhǎng)高，否則很難避免孩子出現(xiàn)近視的問(wèn)題。
可見(jiàn)，近視是一個(gè)防不勝防的問(wèn)題。
盡管先天基因、自然發(fā)育規(guī)律無(wú)法違逆，大環(huán)境也未見(jiàn)得可以改變，但我們依然能采取一些力所能及的手段來(lái)降低近視發(fā)生的概率。
每學(xué)習(xí)45分鐘就讓眼球放松休息15分鐘。眺望遠(yuǎn)方或做眼保健操，都能在一定程度上緩解眼部疲勞，進(jìn)而減緩近視發(fā)展。
建議五歲以下的兒童盡量不接觸電子屏幕，5歲以上每次接觸不超過(guò)20分鐘，上學(xué)之后每次不超過(guò)半小時(shí)，一天的使用頻率控制在三次以內(nèi)。
比如采取標(biāo)準(zhǔn)化的照明：黑板不反光，桌面照明不低于100Lx；使用符合人體工學(xué)的桌椅：眼睛與桌面保持30cm，至少不小于23cm；避免不良的用眼姿勢(shì)，如躺著看書(shū)、走路看書(shū)、晃動(dòng)中看書(shū)等等。
此外，要注意鍛煉身體，多參加戶外活動(dòng)，每周不少于10小時(shí)；飲食上注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、磷質(zhì)。
近視防控是一件異常復(fù)雜的事情，牽扯到生活的方方面面，但整體而言就是一個(gè)原則：科學(xué)用眼，讓眼睛得到充分的休息和營(yíng)養(yǎng)。做好防控以后，也要定期檢查學(xué)生視力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
一旦發(fā)現(xiàn)視力問(wèn)題，應(yīng)該先到正規(guī)的眼科進(jìn)行檢查和散瞳驗(yàn)光，了解自己準(zhǔn)確的視力度數(shù)，再考慮下一步的矯正。
得了近視不可怕，該矯正的時(shí)候必須矯正。尤其青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)，如果始終看不清楚，眼球會(huì)瘋狂生長(zhǎng)，加劇近視的度數(shù)。
最簡(jiǎn)單的矯正方法是戴眼鏡。近視鏡片是通過(guò)周邊厚而中央薄的光學(xué)結(jié)構(gòu)，補(bǔ)償眼睛過(guò)高的屈光能力，讓焦點(diǎn)重新落到視網(wǎng)膜上。
1、框架眼鏡
在各種眼鏡當(dāng)中，框架眼鏡是最簡(jiǎn)單、最實(shí)惠、最普遍的選擇。適用大多數(shù)屈光不正的患者，沒(méi)有年齡限制，也便于攜帶，而且費(fèi)用低廉。特別是孩子在初高中的近視度數(shù)可能每年增長(zhǎng)，眼鏡需要頻繁更換。
當(dāng)然，它也有它的限制。比如在劇烈運(yùn)動(dòng)中容易脫落；遇到較大溫差時(shí)鏡片容易產(chǎn)生霧氣。另外，高度數(shù)的鏡片邊緣處物體會(huì)呈現(xiàn)一定程度的變形。
2、角膜接觸鏡（軟性）：隱形眼鏡
如果有特殊場(chǎng)合需要摘掉框架眼鏡，可以考慮軟性角膜接觸鏡，即俗稱的隱形眼鏡。它輕薄舒適，能直接貼在眼球上，而且部分鏡片還可以改變虹膜顏色、放大眼瞳，有美瞳效果，受到時(shí)下青少年的喜愛(ài)。
但缺點(diǎn)是與角膜有直接的接觸，所以對(duì)衛(wèi)生護(hù)理的要求高；如果護(hù)理不當(dāng)，容易引起感染。另外，長(zhǎng)時(shí)間配戴容易造成角膜缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞減少及新生血管增生。
3、角膜接觸鏡（硬性）
除了軟性角膜接觸鏡，我們還有硬性角膜接觸鏡。
比如RGP，主要用于臨床控制近視發(fā)展和圓錐角膜，但舒適性較差，需要長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)，早期佩戴的時(shí)候感覺(jué)磨眼睛。對(duì)絕大多數(shù)的孩子而言，我們并不推薦。
另外還有一種硬性角膜接觸鏡，叫角膜塑形鏡，俗稱OK鏡。它采用特殊的逆幾何形態(tài)的設(shè)計(jì)，通過(guò)把角膜壓平，改變角膜的彎曲度和眼軸的長(zhǎng)度，進(jìn)而調(diào)整好眼球的屈光機(jī)制。一般在睡覺(jué)時(shí)佩戴，長(zhǎng)期佩戴后，即使不戴框架眼鏡也能把東西看清楚。
然而，這個(gè)效果是可逆的。一旦停戴，近視度數(shù)會(huì)回彈，所以不能作為近視的根本治療方案。
值得一提的是，OK鏡屬于最高級(jí)別的三類醫(yī)療機(jī)械（跟心臟瓣膜同級(jí)），受重點(diǎn)監(jiān)管，擁有嚴(yán)格的驗(yàn)配要求。據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局規(guī)定，OK鏡只有8歲以上的兒童才能佩戴，而且必須在具備相應(yīng)硬件設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由符合眼科資質(zhì)的醫(yī)生給孩子佩戴。
如果想佩戴OK鏡，一定要找正規(guī)眼科。驗(yàn)配的時(shí)候，一定要跟驗(yàn)光師認(rèn)真學(xué)習(xí)鏡片如何保存、清洗、佩戴等護(hù)理步驟。另外，一定要定期隨訪、復(fù)查，并按指示定期更換鏡片。
臨床中，有不少未遵從醫(yī)囑，沒(méi)有進(jìn)行定期復(fù)查的孩子發(fā)生角膜炎，在角膜上留下了白斑，影響了光線進(jìn)入眼球的透明度，也就影響了孩子的視力。
高中畢業(yè)以后，如果有參軍、航空、航海、軍事等特殊專業(yè)需要，框架和隱形眼鏡都不適用，近視也可以通過(guò)屈光手術(shù)矯正。
它的根本原理，基本上就是把近視鏡片“周邊厚而中央薄”的規(guī)律搬到眼球上，讓眼球的中央相對(duì)變薄。不過(guò)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，屈光手術(shù)碰的只是眼球最外層的角膜。如果把眼球想象成一個(gè)球，屈光手術(shù)只是在球皮上做形態(tài)變化，沒(méi)有碰球膽，眼球的解剖構(gòu)造依舊保持著完整。
為什么在角膜上進(jìn)行矯正？前面提到，近視的發(fā)生，要么因?yàn)檠圯S過(guò)長(zhǎng)，要么因?yàn)榻悄で饬μ摺?/p>
角膜的屈光力為+43D，占了眼球總屈光力+58D的74%；換句話說(shuō)，眼球之所以能聚焦，角膜扮演著主導(dǎo)角色。在角膜上做13微米的改變，就可以降低100度。相比之下，眼軸則比較難處理，而且每縮短1000微米的眼軸長(zhǎng)度，僅降低300度。
屈光手術(shù)主要分為兩大類：
1、激光手術(shù)
激光手術(shù)主要是利用準(zhǔn)分子激光或飛秒激光，改變角膜的厚薄結(jié)構(gòu)。
其中，一些手術(shù)針對(duì)角膜表層，比如準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK、T-PRK）、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）；一些也深入角膜基質(zhì)，像是準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、全飛秒激光微小切口透鏡切除術(shù)（SMILE）。
下面我將對(duì)不同的激光手術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹。
T-PRK，是在給角膜泡鹽水之后，直接在表層打激光，然后敷上一個(gè)繃帶鏡。
這個(gè)手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，但是術(shù)后比較疼痛，視力恢復(fù)也比較慢。同時(shí)，如果是瘢痕體質(zhì)，可能會(huì)出現(xiàn)角膜混濁，對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量反而造成很大的影響。
后來(lái)，醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研制出LASIK和LASEK手段，不直接在表層打激光，而是先在角膜表層切出一個(gè)角膜瓣，把角膜瓣掀起來(lái)，接著對(duì)角膜進(jìn)行激光，最后再將角膜瓣復(fù)位。
LASEK與LASIK的主要不同之處在于瓣的不同：LASEK的上皮瓣僅包含角膜上皮層，而LASIK的上皮瓣包含角膜上皮層、前彈力層及角膜淺基質(zhì)層。
如此一來(lái)，保留了角膜結(jié)構(gòu)的完整性，暴露的傷口僅僅是一條縫，術(shù)后恢復(fù)特別快，做完手術(shù)第二天視力就能恢復(fù)正常。而且疼痛少，用藥時(shí)間短。
但它也有不足之處。在制作角膜瓣的時(shí)候，機(jī)械半層刀或飛秒激光容易出問(wèn)題，手術(shù)后可能存在上皮植入，眼睛干澀或眩光、角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題。
由此，另一種全程不需要制作掀開(kāi)式角膜瓣的激光手術(shù)也于2011年應(yīng)運(yùn)而生，就是SMILE，這也是目前最主流的屈光手術(shù)——用飛秒激光，在角膜基質(zhì)里對(duì)兩個(gè)深度不同的層間進(jìn)行掃描和爆破，形塑一個(gè)基質(zhì)透鏡，最后通過(guò)一個(gè)2~4mm的微小切口取出。比如600度近視，在角膜基質(zhì)中形塑并取出一個(gè)600度凹透鏡后，角膜中央就能變薄而恢復(fù)正確的屈光程度。
SMILE切口非常小，術(shù)后康復(fù)快，而且由于不涉及角膜瓣，也不會(huì)造成角膜瓣并發(fā)癥。同時(shí)，角膜神經(jīng)切斷少，干眼發(fā)生率低，整體對(duì)角膜生物力學(xué)的影響更小。
不過(guò)，SMILE并不適于度數(shù)過(guò)低和過(guò)高，以及角膜過(guò)薄的屈光不正患者。
整體而言，根據(jù)美國(guó)2015年的一份大規(guī)模調(diào)查，95%的人術(shù)后對(duì)角膜激光手術(shù)滿意。而在中國(guó)，自飛秒激光面世，98%患者也表示對(duì)手術(shù)感到滿意。這也說(shuō)明目前激光手術(shù)已經(jīng)具備了很高的安全和有效性。
2、晶體手術(shù)
另一種屈光手術(shù)叫晶體手術(shù)，主要以眼內(nèi)鏡片植入術(shù)（ICL）為主。這相當(dāng)于把眼鏡片（晶體）縮小到毫米級(jí)別，然后把它折疊放進(jìn)眼睛里。這是非常新的一個(gè)技術(shù)，目前也在臨床上取得了不錯(cuò)的效果。
但它終究是一個(gè)眼內(nèi)手術(shù)，可能會(huì)發(fā)生出血感染或晶體排斥等問(wèn)題，并發(fā)癥稍微比角膜屈光手術(shù)多一些。所以盡管晶體技術(shù)的安全性、穩(wěn)定性以及跟眼球的相容性已經(jīng)越來(lái)越好，但本著最有效、最安全的手術(shù)原則，它主要針對(duì)角膜過(guò)薄或近視過(guò)高，無(wú)法進(jìn)行激光手術(shù)的患者。
手術(shù)的選擇，并不是簡(jiǎn)單遵照患者的意愿，而是依據(jù)患者的臨床檢查結(jié)果以及本身職業(yè)、年齡、工作習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估。
所以說(shuō)，最適合患者的手術(shù)，才是最好的手術(shù)。
總的來(lái)說(shuō)，孩子剛近視，選擇常規(guī)的框架眼鏡足矣。如果想控制近視進(jìn)展，可以用漸進(jìn)多焦的鏡片，或是角膜塑形鏡。如果有特殊需求，才再考慮手術(shù)。
視力問(wèn)題，要按部就班，不要一上來(lái)就拿高射炮打蚊子。能預(yù)防，就不要治療；能簡(jiǎn)單解決，就不要復(fù)雜；能不做手術(shù)，就不要做手術(shù)。
Q：術(shù)后炫光，會(huì)隨著時(shí)間的推移慢慢恢復(fù)嗎？
翟長(zhǎng)斌：會(huì)的。剛做完手術(shù)，除了眼干，夜間出門的時(shí)候，燈光可能會(huì)顯得比手術(shù)前要花，光圈比較大。在傷口早期愈合的過(guò)程中，炫光可能會(huì)輕度加重，但術(shù)后半年到一年的時(shí)間會(huì)恢復(fù)至正常。
順便科普一下：我們每個(gè)人先天都有不同程度的炫光。晚上的星光或燈光，理論上只是一個(gè)光點(diǎn)，但我們往往會(huì)在光的周邊看到一個(gè)彩虹或放射狀的尾巴，這尾巴實(shí)際上是高階像差的一種體現(xiàn)，也就是炫光。只是沒(méi)有手術(shù)前后的對(duì)比，大家可能認(rèn)為星星天生就這個(gè)樣子，沒(méi)想到是炫光。
Q：如今，AI在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用愈加廣泛，AI在眼科是否也扮演著什么角色？
翟長(zhǎng)斌：目前，AI參與了屈光手術(shù)的流程設(shè)計(jì)，協(xié)助我們將度數(shù)把控得越來(lái)越精準(zhǔn)，同時(shí)也給患者模擬了手術(shù)的過(guò)程展示。另外，在大批量人群的近視防控上，我們也采用了AI的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。
至于手術(shù)過(guò)程本身能不能由機(jī)械臂協(xié)助，目前而言，機(jī)械裝置還達(dá)不到手術(shù)要求的10-15微米精度。
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