希望每一個早產(chǎn)寶寶都能成功打怪
撰文 | 燕小六
“重450克，出生后無呼吸、無哭聲，肌張力低下，無咽反射，心率每分鐘40次。”女嬰“小石榴”在媽媽子宮里剛待滿23周，就出生了。
相較于大部分正常新生兒出生心率在每分鐘100-140次，這近乎是瀕死狀態(tài)。
圖片說明：小石榴出生時資料圖片。/受訪者提供
“胎齡22-25周出生，一般作為生命極限早產(chǎn)兒的界定范圍，屬于超早產(chǎn)兒救治的灰色地帶。是積極救治、還是走一步看一步，或出生就放棄，都合乎法理人情。”四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師陽倩告訴“醫(yī)學(xué)界”。
此時，孩子的主要器官都有了，但就是個結(jié)構(gòu)，功能不行。肺部完全沒有形成肺泡，幾乎無法自主呼吸。大腦表面平滑，溝回尚不明顯。
多項研究報道，胎齡23-24周的超早產(chǎn)兒生存率為50%，4%-25%左右會出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷。包括腦癱、發(fā)育遲緩、聽力障礙、視力障礙等后遺癥風(fēng)險極大，搶救費用高昂。而且隨時可能人財兩空?！吨袊?dāng)代兒科雜志》2017年數(shù)據(jù)顯示，在胎齡＜28周的早產(chǎn)兒中，放棄治療率達(dá)34%。
但“巴掌寶寶”小石榴活了下來，如今已經(jīng)兩歲，神經(jīng)發(fā)育達(dá)到相應(yīng)年齡正常水平，未出現(xiàn)腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)異常情況，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病經(jīng)治療恢復(fù)良好。
“醫(yī)生說小石榴是生命的奇跡。因為現(xiàn)實中，遇到這種孕周的寶寶，大多數(shù)人都會選擇放棄。每個家庭有各自的價值觀和不同處境。但是我想，當(dāng)你知道23周小石榴的成長故事后，你會怎么想？”小石榴媽媽說。
圖片說明：兩周歲的小石榴，愛吃愛笑愛鬧。/受訪者提供
重要抉擇：保，還是不保？
小石榴的媽媽在孕22周+4天時，出現(xiàn)宮縮、出血等“快要生的信號”，緊急入院。
第二天，產(chǎn)科、新生兒科等MDT會診，發(fā)現(xiàn)孕囊整個掉進(jìn)陰道，宮口近開全，流產(chǎn)不可避免。
醫(yī)學(xué)上將出生胎齡＜28周的嬰兒定義為“超早產(chǎn)兒”，出生體重＜1000克的嬰兒定義為“超低出生體重兒”。
“我們能很自信地說≥28周、體重≥1000克，新生兒重癥監(jiān)護(hù)（NICU）最近五年救治成功率在90%-95%。但，四川省內(nèi)沒有23周超低體重兒的存活先例，國內(nèi)外相關(guān)案例都鳳毛麟角，后遺癥風(fēng)險無法預(yù)估……”會診現(xiàn)場，陽倩直率地說。
除小石榴媽媽，會診邀請重要家屬都到場。雙方聊到超早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的多種病情發(fā)展方向。如果孩子闖過生死關(guān)、未來會如何……甚至，還說到安寧治療和臨終關(guān)懷方式。
“產(chǎn)婦態(tài)度很堅定，要保。”陽倩回憶。
“我的受孕過程艱難曲折，6年的求子道路上，受盡白眼和冷嘲熱諷，已經(jīng)失去過一個18周已成型的寶寶，其中有多少心酸苦楚……”小石榴媽媽告訴“醫(yī)學(xué)界”。
“我曾被診斷為輸卵管粘連，經(jīng)腹腔鏡治療，通過輔助生殖終于懷上了。懷到約18周，半夜突然破水。醫(yī)生說可能是宮頸松弛，孩子大了、兜不住。第一個孩子就這樣沒了。
幾個月后，我又被發(fā)現(xiàn)輸卵管粘連。做了兩次腹腔鏡手術(shù)治療，再次開始輔助生殖。打了幾個月促卵針，肚皮上幾百個針孔，9個手術(shù)傷口，我實在不想再打針了。
2019年年初，就在我決定放棄時，丈夫夢見我生了個女兒，還開口叫爸爸媽媽。也是那天，我鬼使神差地買了驗孕棒?？吹絻蓷l紅線越來越深，我興奮得流淚了。
因為有過中期流產(chǎn)的經(jīng)歷，這次我小心翼翼。知道懷孕之初，就開始臥床休息。
但到孕15周，我感覺不對勁，總感覺肚子在往下墜?！?/strong>
“孕19周，她到我們醫(yī)院檢查，羊膜囊突出達(dá)2cm，被確診為宮頸機能不全。這相當(dāng)于宮頸提前開門了，不成熟的胎兒隨時可能娩出?！彼拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師凌波告訴“醫(yī)學(xué)界”，妊娠期反復(fù)宮頸問題導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，多半是宮頸機能不全引起的。
宮頸機能不全可能源自宮頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，致孕產(chǎn)婦無法維持妊娠至足月。其誘因包括不良妊娠史，如復(fù)發(fā)性中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史；宮頸創(chuàng)傷史，如多次人工流產(chǎn)及術(shù)中反復(fù)機械性宮頸擴(kuò)張、引產(chǎn)及急產(chǎn)等導(dǎo)致宮頸裂傷；以及，宮頸錐切手術(shù)、宮頸廣泛切除術(shù)等。還有一些少見情況，如藥物、感染、子宮畸形等。
凌波實施了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。這是臨床治療宮頸機能不全的唯一有效術(shù)式?！笆中g(shù)可以擇期做，比如孕前經(jīng)腹或腹腔鏡下完成，或是中孕期沒有發(fā)生宮頸擴(kuò)張時，目的是把宮頸門關(guān)關(guān)緊。擇期手術(shù)效果較好。若已經(jīng)懷上且發(fā)生宮頸擴(kuò)張，可以做緊急環(huán)扎。”
環(huán)扎術(shù)后，小石榴媽媽為求保險，換了一家醫(yī)療機構(gòu)，住院養(yǎng)胎。
孕22周，內(nèi)褲上出現(xiàn)鮮紅血跡，嚇得她再次求醫(yī)。“醫(yī)生說孩子保不住了，要剪線引產(chǎn)。我就嚷不要剪線，要保孩子。我要找給我縫線的醫(yī)生，再縫一次，哪怕多撐一個月也好??！”小石榴媽媽說。
“堅決要?！钡谋澈?，是對未來能不能再生的憂慮。
凌波解釋，宮頸機能不全有很高的復(fù)發(fā)率。這一胎保不住，以后即使懷上，極大可能會再流產(chǎn)，且發(fā)生孕周會越來越早，保胎難度越來越大。
幾輪商榷和家庭會議后，小石榴媽媽一家和醫(yī)生們達(dá)成一致：孩子生下來，先“挺一下”。如果搶救成功、孩子生命體征能穩(wěn)定住，那就積極救治。如果不行，再談放棄。
圖片來源：誰能想到百天后的小石榴如此軟萌。/受訪者提供
闖過第一關(guān)：孩子有呼吸了
2019年6月26日，小石榴經(jīng)陰道分娩產(chǎn)出。出生1分鐘時，新生兒評分（Apgar評分）為1分，也就是瀕死兒。
Apgar評分是孩子出生后，立即檢查身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法，包括5項生命體征：肌張力（Activity）、脈搏（Pulse）、運動反射（Grimace）、外貌（膚色，Appearance）和呼吸（Respiration）。出生0分或僅有微弱心跳評1分的，即為瀕死兒。
“想過孩子狀況不好。但真看到，還是挺難受的?！标栙恍囊怀?。
產(chǎn)房內(nèi)的現(xiàn)場急救開始了：保暖，氣管插管，T組合正壓通氣，胸外心臟按壓，腎上腺素，生理鹽水……爭分奪秒！
5分鐘時，Apgar評分升到5分；10分鐘，6分；15分鐘，8分?！暗竭@時，我們覺得有戲了。孩子有一些自主呼吸和肢體動作，心率和氧飽和度相對穩(wěn)定了，生命力很頑強啊，可以轉(zhuǎn)入NICU?！标栙徽f。
圖片說明：為了更精準(zhǔn)地監(jiān)測小石榴生命體征，NICU從麻醉科“借來”價值約40萬元的高檔生命體征監(jiān)護(hù)儀。圖片顯示小石榴轉(zhuǎn)入NICU時的監(jiān)測數(shù)據(jù)。/受訪者提供
早在小石榴媽媽決議要“保”時，NICU就已忙活起來。
四川省人民醫(yī)院的NICU分4個區(qū)。其中3區(qū)專門收治＜1000克的早產(chǎn)兒，能容納七八張病床。當(dāng)時，NICU床位未收滿?？紤]到超早產(chǎn)兒太嬌嫩、極易感染，在保證其他患兒安全的前提下，醫(yī)院騰空整個3區(qū)，經(jīng)全面消毒，做成超大隔離單間。
然后，3區(qū)的大門玻璃上貼出“溫馨提示”。一共5條：
1.入室請更衣
2.靜音，減少聲光刺激
3.嚴(yán)格手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作
4.呼吸機面板、電腦鍵盤每日消毒兩次
5.寶寶很脆弱。希望大家用心呵護(hù)，加油?。?！
因為新生兒來不及取名，又因為住16張，醫(yī)護(hù)們給她取了個小名：“小石榴”。
這名字還有一層寓意。四川視石榴為逢兇化吉的吉祥物?！拔覀兿Ｍ∈衲荜J過生死關(guān)?！标栙徽f。
圖片說明：因為光線控制，也不敢用閃光燈，照片拍出來都是暗的。/受訪者提供
嫩如豆腐的寶寶，怎么護(hù)理？
“從小石榴住進(jìn)NICU，凌師就義無反顧扛起護(hù)理重則。白班8小時，身穿隔離服的凌師一個人關(guān)在幽暗寂靜的大房間里，和小石榴共呼吸、同心跳?！标栙凰f的“凌師”，是兒科副主任護(hù)師凌其英。她被選中、對小石榴實施“專人專護(hù)加強班”。
“這能減少人員接觸，預(yù)防感染，也讓護(hù)理照護(hù)更有連續(xù)性。選我，可能是因為我在新生兒專科照護(hù)方面工作時間長，操作更熟練一些。”凌其英告訴“醫(yī)學(xué)界”。
“凌師是我們科室的置管操作明星。外周動靜脈、PICC、臍靜脈……都是手到擒來。醫(yī)院流傳著一句話，如果你因為穿刺失敗而絕望，那你太脆弱了。如果你請凌師穿刺還是失敗，那就真的可以絕望了——但這個幾率為零?！标栙徽f。
出生當(dāng)日下午，小石榴的臍靜脈導(dǎo)管置入成功。這是繼呼吸通路后，NICU為小石榴建立的又一條輸入營養(yǎng)、注入希望的“生命管道”。
這時，小石榴手臂不如成人的小拇指粗，臍帶也是又短又細(xì)的一截。凌其英和陽倩兩人把腦袋幾乎貼到保溫箱上，分辨小石榴的臍帶血管、清除血痂、擴(kuò)張臍靜脈，調(diào)整置管角度、直到預(yù)期深度。有了這根管道，兩周內(nèi)就無需反復(fù)靜脈穿刺，還能避免高滲營養(yǎng)液經(jīng)外周靜脈導(dǎo)致的靜脈炎。
圖片說明：凌其英和陽倩在給小石榴做臍靜脈導(dǎo)管置入。/受訪者提供
凌其英自述，此前自己也有一對一的護(hù)理經(jīng)歷。但病情沒小石榴這么特殊。
出生僅幾小時，小石榴的入院診斷已是長長一溜：新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒肺炎伴呼吸衰竭，新生兒膿毒癥，新生兒休克，新生兒重度窒息，超早產(chǎn)兒，超低出生體重兒……
“孩子爸爸去NICU。醫(yī)生說最危險就是第一周，簽了好多張病危通知書。要說不害怕是假的。”小石榴媽媽說。
“胎齡小、體重低，要過的關(guān)口比一般早產(chǎn)兒多得多，沒有護(hù)理經(jīng)驗可尋。”凌其英回憶“明顯長于過往的一對一護(hù)理”時說，“那我們就自己創(chuàng)造經(jīng)驗?！?/p>
一過“環(huán)境關(guān)”：小石榴對外界環(huán)境嚴(yán)重不適應(yīng)，輕微聲音、微弱光線或操作刺激，都可能引起生命體征波動。于是，凌其英在“隔離間”內(nèi)，嚴(yán)控聲光電。完成操作后，大部分時間，她就靜靜坐在小石榴身邊，不時地查看監(jiān)控數(shù)據(jù)。
圖片說明：受訪者提供
二過“喂養(yǎng)關(guān)”：由于免疫學(xué)和營養(yǎng)學(xué)益處，母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)來源。出生24小時內(nèi)，NICU啟動母乳口腔護(hù)理，用母乳給小石榴潤唇、保護(hù)口腔粘膜、感受媽媽的愛；48小時內(nèi)，啟動母乳喂養(yǎng)。
但小石榴胎齡太小，媽媽的乳房還沒準(zhǔn)備好，沒奶。于是，NICU統(tǒng)計了正在住院的新手媽媽名單，正好有幾位身體健康、又是本院職工的愛人，就請大家捐獻(xiàn)母乳。就這樣，小石榴喝著“百家奶”，直到媽媽有了母乳。
三過“感染關(guān)”。出生時胎齡越小、體重越低，在NICU待得時間越長。由此一來，院感，尤其是反復(fù)感染幾率大增。
凌其英記憶特別深刻的是皮膚管理流程?！靶∈竦钠つw像嫩豆腐似的。貼個心電監(jiān)護(hù)電極片，超聲探頭劃過，甚至用手輕捏一下、把靜脈暴露出來，皮就掉了，是難以愈合的損傷，感染率會增加。我們查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)可以給她抹凡士林，然后蓋上紗布，保護(hù)皮膚。涂抹的動作要非常輕，抹一次得半個多小時，甚至一個小時?！?/p>
護(hù)師們還集思廣益，根據(jù)小石榴的尺寸，手工制作“迷你尿不濕”“專用眼罩”“專用鳥巢”等。有研究顯示，鳥巢式護(hù)理能加速早產(chǎn)兒體重增加，明顯縮短住院天數(shù)。
出生后最難的半個月，小石榴走得磕磕絆絆?！耙惶欤医拥结t(yī)院電話，說臍帶插管太久，不能再用了，必須換手臂或大腿，重新建立生命通道。萬一孩子承受不住深度置管，隨時可能不在了?！毙∈駤寢尯炞值臅r候害怕了，一個人坐在走廊上按著心口，安慰自己、鼓勵孩子，“希望她能聽到媽媽在加油打氣。”
幸運的是，PICC置管成功，小石榴一切穩(wěn)定。
圖片說明：NICU為小石榴“手工縫制”的“專用鳥巢”。/受訪者提供
超早產(chǎn)兒護(hù)理經(jīng)驗 從零到好
住院約1個月，小石榴從“單間”轉(zhuǎn)出，開始和其他早產(chǎn)兒同室而居。
兩斤四兩時，小石榴媽媽接到電話，興奮得一晚上都在笑：“可以進(jìn)去抱一抱孩子了?！?/p>
“對小石榴來說，這是她要過的最后一關(guān)：'過渡關(guān)’?！绷杵溆⒄f，相比其他早產(chǎn)兒，超早產(chǎn)兒適應(yīng)外界環(huán)境及后期養(yǎng)育都更困難。新手爸媽們需要學(xué)習(xí)很多。
脫掉無創(chuàng)呼吸機后，小石榴媽媽每天或隔天，都會進(jìn)NICU做親子接觸。一待就是幾小時。一開始，小石榴媽媽“好怕、孩子那么小，一點都不懂”。慢慢地，她跟著護(hù)士學(xué)各種技巧，換尿布、能喂奶，懂得把孩子貼在胸前抱著、做袋鼠式護(hù)理，掌握突發(fā)情況應(yīng)急處理技能，寶寶成長每個階段的要點都牢記于心?！搬t(yī)生給我時間，鼓勵我，讓我?guī)耍賻Ш⒆踊丶??！?/p>
圖片說明：小石榴3個半月時。/受訪者提供
2019年11月11日，住院135天后，小石榴從出生胎齡23周，糾正到胎齡42+5周；從出生體重450g，長至2700g；從身長32cm的“玻璃寶寶”，長成47cm、大眼睛愛抱抱的小可愛。
這一天，她出院回家?！斑@比雙十一清空購物車，要興奮多了。”陽倩笑著說。
小石榴媽媽抱著孩子，走出醫(yī)院大樓，穿過側(cè)門，走進(jìn)和醫(yī)院一墻之隔的小區(qū)。門到門，也就三五分鐘的步行距離。為了不錯過隨訪、復(fù)查，以及孩子情況變化時能盡快上醫(yī)院，小石榴一家在這里租了房，住了近1個月。
“但，小石榴至今就沒再入過院。這在全國都是非常罕見的?！标栙徽f，醫(yī)院主診老師、護(hù)士，和這家人加了微信。NICU每周安排兩次醫(yī)生、主管護(hù)士，去她家里訪視。對于抵抗力不過關(guān)的小石榴而言，新鮮、陌生的東西都可能危及生命。此外，有些檢查需要在院內(nèi)完成。醫(yī)護(hù)們到點就發(fā)消息，提醒她們來隨訪。
圖片說明：凌其英登門訪視小石榴。/受訪者提供
2021年6月26日是小石榴的兩周歲生日，醫(yī)院給她準(zhǔn)備了生日派對。醫(yī)護(hù)們發(fā)現(xiàn)，原先擔(dān)心的“神經(jīng)發(fā)育延遲”等問題，并未出現(xiàn)。小石榴在大運動、精細(xì)運動、語言、社會適應(yīng)性等方面，都是“到時間就學(xué)會了”，表現(xiàn)一點不亞于同年齡段孩子。早前出現(xiàn)的視力和聽力異常等問題，經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)，也都恢復(fù)良好。
獨獨是體格發(fā)育，讓醫(yī)護(hù)們有點著急，“她胃口很好，媽媽做飯也非常精細(xì)且多樣化，但就是不吸收。出院時還有點小肉肉，后來越長越瘦，出現(xiàn)了比較明顯的體格發(fā)育遲緩?！?/p>
也是在小石榴兩歲生日這天，四川省人民醫(yī)院啟動“早產(chǎn)居家訪視指導(dǎo)項目”，結(jié)合小石榴的護(hù)理、康復(fù)經(jīng)驗，推出針對本院早產(chǎn)兒出院后“醫(yī)護(hù)登門訪視、微信指導(dǎo)”等，希望切實惠及更多的早產(chǎn)兒及家庭。
“我們發(fā)現(xiàn)全程堅持母乳喂養(yǎng)，非常重要。小石榴只有幾天因腹脹，同時她媽媽也發(fā)生胃腸炎，所以改成深度水解配方，其余時間都是堅持母乳喂養(yǎng)?？诜F劑補充時間較晚，這或是不足，以后會改進(jìn)。”陽倩說，再如產(chǎn)房第一時間，足量使用肺泡表面活性物質(zhì)，減少肺泡塌陷，為縮短有創(chuàng)通氣時間、降低肺損傷創(chuàng)造條件。整體治療偏向溫柔、溫和的方式，不做特別激進(jìn)的處理，嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，近乎嚴(yán)苛的院感控制，呼吸機參數(shù)設(shè)置等都“溫和、保護(hù)”為重，能無創(chuàng)盡量不有創(chuàng)。
“還有非常重要的一點就是，醫(yī)院圍產(chǎn)-新生兒MDT團(tuán)隊為小石榴順利走過每一關(guān)保駕護(hù)航?！标栙徽f。
圖片說明：2021年6月26日，小石榴的兩周歲生日派對上，孩子甜甜地親吻陽倩醫(yī)生。/受訪者提供
2020年，NICU將小石榴的救治經(jīng)驗和人文倫理心得，整理成“最佳醫(yī)療實踐”，參加第六季改善醫(yī)療服務(wù)全國醫(yī)院擂臺賽。
凌波說，小石榴的故事牽動很多人的心，還有一些“額外收獲”。經(jīng)媒體報道后，一個流產(chǎn)五六次的女性就來醫(yī)院就診?！跋录夅t(yī)院一直沒找到原因，也沒有治療，導(dǎo)致她一到中孕期就流產(chǎn)?，F(xiàn)在知道問題了，也能治了?！?/p>
資料來源：
1.關(guān)注NICU未愈出院新生兒. 中國當(dāng)代兒科雜志. 2017,Vol.19 Issue(2):254-258
2.新生兒護(hù)理中鳥巢式護(hù)理理念的運用及可行性分析. 護(hù)理實踐與研究. 2018,15(24):125-126.
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