2020年堪稱惠民保元年，商保公司從介入到關(guān)注，再到一團混戰(zhàn)。直到去年10月，政府的深度參與成為分水嶺，惠民保作為一款兼具社保和商保屬性的“準公共產(chǎn)品”，從沿海迅速蔓延至腹地。
惠民保的諸多特點顛覆了商保的原有邏輯，有參與者開玩笑說，“一張紙也寫不完”。
這是健康險首次“榮獲”醫(yī)保局背書，作為承接社商的過渡型產(chǎn)品，惠民保的成敗被行業(yè)寄予厚望，關(guān)乎兩方聲譽，決定著商保能否接住構(gòu)建多層次保障體系的重任。
這也是健康險首次進軍帶病市場，卻能以低至幾十元的保費吸引健康人群參保，甚至讓藥企也開始留意起商業(yè)保險作為支付方的潛力。
創(chuàng)新身后緊跟著質(zhì)疑。隨著各個城市的惠民保陸續(xù)進入第二年的續(xù)保期，醫(yī)保局、保險公司、藥企、第三方平臺，都將目光聚焦在了決定其命運的續(xù)保率和賠付率上。
這是至關(guān)重要的一年。
惠民保1.0時代
390萬。
一周前，成都“惠蓉?！钡诙喭侗Ｆ诮Y(jié)束，參保人數(shù)26%的增長，是去年5月產(chǎn)品誕生之初，參與者不曾料到的。
這樣的成績，無疑為“惠民?！被薨挡幻鞯那熬?，增添了一些信心。
這款低保費、高保障的短期醫(yī)療險天生是“矛盾的”，一出生便被質(zhì)疑的噪音圍繞。但第一年，也是在成都，斬獲了310萬的參保者。
成都的成功范本，讓此前被動參與的醫(yī)保局、商保公司和藥企，態(tài)度出現(xiàn)180度的轉(zhuǎn)變，主動引領(lǐng)惠民保規(guī)范。
地方醫(yī)保局紛紛入場的背后，是基本醫(yī)保難以大包大攬，急于尋找求新支付方的壓力。
對醫(yī)保局來說，無需額外增加繳費，僅僅是政府部門的信譽、全民基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)、以及巨大的流量入口，就足夠“扶（商保）上馬，再送一程”。
但醫(yī)保局的良好意愿，在第一年跌跌撞撞的“探路”中，暴露了業(yè)界早前的擔憂。
游移于社保和商保之間的惠民保，需兼顧“低保費”和“高保障”。但其商保的本質(zhì)，要求攻于精算，完美平衡風險和收益。一款新生代產(chǎn)品，首先是保證收支平衡、活下來。
參保率和續(xù)保率，決定著惠民保的生死存亡。參保人數(shù)上不去，就不符合保險的大數(shù)法則，容易胎死腹中；續(xù)保率過低，又可能半路夭折。
為了做大產(chǎn)品基數(shù)，多數(shù)城市首年推出的惠民保僅售49元、59元。保持兩位數(shù)的低價，是為了維系參保者的心理敏感價位。在強大的宣傳功勢下，十余城市爭取到了逾50萬的參保人數(shù)，有了勉力支撐的基礎(chǔ)。
但進入第二年，“廉價”的吸引力顯然已不足以留住參保人。
據(jù)八點健聞不完全統(tǒng)計，已結(jié)束第二輪續(xù)保的惠民保產(chǎn)品中，成都“惠蓉?！焙吞K州“蘇惠?！眳⒈Ｈ藬?shù)有不同幅度增加，另有一些城市均出現(xiàn)了小幅下降。
珠海“大愛無疆”參保人數(shù)由103.95萬人降至75.98萬人，其中有45萬人脫保。業(yè)內(nèi)人士解釋稱，這是因為珠海第一年采取賬自動扣繳，第二年則是自愿參保。同樣由政府強主導的佛山，參保人數(shù)由95萬人降至80余萬人。
在思派健康副總經(jīng)理陳明東看來，理想狀態(tài)下惠民保應(yīng)持續(xù)保持增長態(tài)勢，如果參保量減少，即便是小幅比例下降，也足以成為決定性的短板，導致基金盤子越來越小，出現(xiàn)逆選擇風險，賠付會更加不穩(wěn)定。
更有一些幾乎完全商業(yè)化運作的產(chǎn)品已經(jīng)黯然離場。
在南京惠民保的購買入口，已經(jīng)看不到初代產(chǎn)品“南京惠民保”的身影，取而代之的是政府主導的“寧惠寶”，提供99元/年和199元/年兩個版本，由多家商保公司承保。杭州的初代產(chǎn)品“杭州市民?！备敲鞔_告知“已停售”。
首年試水中活下來的惠民保，進入關(guān)鍵的第二年后，開始想方設(shè)法擴大保障范圍：放開參保者年齡、既往癥限制、降低免賠額，并將納入多少種特藥作為賣點，希望留住投保人，吸引更多人群參保。
惠民保的小修小補，是先行者對問題的回應(yīng)，也是試圖解決低賠付率的嘗試。
低賠付率困局
一直以來，60歲以上或有特定既往病史的高風險人群，往往需支付高額保費，或干脆被商業(yè)健康險剔除在外。
低保費的惠民保打破了這一常規(guī)。鎂信健康政策險事業(yè)部總經(jīng)理萬小龍解釋，大城市更多是政府指導，參保率在20%-40%之間，參保率在30%左右就可以實現(xiàn)帶病體可?？少r的操作。
雖然有著吸引巨大參保量的潛力，但允許帶病體參保的風險，讓商業(yè)公司不得不在產(chǎn)品設(shè)計時“留了一手”：設(shè)置1萬元至2萬元不等的免賠額。也就是說，參保者經(jīng)醫(yī)保報銷后，可獲得的賠付事實上很有限。
這樣的結(jié)果是，大部分有幸吸引了較多參保人數(shù)的城市，雖然收到了足夠的保費，但實際的賠付率，并未能達到醫(yī)保部門期待的，介于基本醫(yī)保和商保之間的理想賠付率。
以廣州“穗歲康”為例，一年保費180元，最高保障235萬元。有患者因心臟手術(shù)住院花費11.09萬元，個人自費2.97萬元，但由于1.6萬元為目錄外材料，未能達到2萬元免賠額，也就無法獲得理賠。
不少業(yè)內(nèi)人士詬病，惠民保只憑一時實惠吸引人群涌入，但實際上，一般的住院醫(yī)療經(jīng)醫(yī)保報銷后達不到理賠門檻，或者超出不多。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授于保榮，在論文《中國普惠式健康險的現(xiàn)狀及未來發(fā)展建議》中指出，惠民保目錄內(nèi)/外報銷的免賠額通常為2萬元，可以推測，對一般住院治療的理賠將遠少于“百萬醫(yī)療險”，年輕、健康狀況較好的投保人，基本達不到免賠額。
有受訪者將惠民保喻為“皇帝的新衣”，如果消費者能有理性認知，會發(fā)現(xiàn)惠民保并沒有實質(zhì)的保障。
采訪中，參與者往往對賠付率閉口不談，只是模棱兩可地道一句，“賠付率確實不高?！?/p>
據(jù)八點健聞了解，大部分城市惠民保首年賠付率不到50%。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司村夫日記創(chuàng)始人趙衡進一步指出，一些惠民保產(chǎn)品去年賠付率低于20%。
惠民保普遍的低賠付率，在清華大學五道口金融學院中國保險與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)朱俊生看來并不意外，“這是由產(chǎn)品屬性決定的，只有通過設(shè)置較高的免賠額來控制風險，才能把價格降下來?！?/p>
低賠付率如果持續(xù)，或許會葬送惠民保的前途。
趙衡擔心，當被“促銷”吸引的參保者逐漸意識到，他們無法獲得理賠，或者理賠很少，就不會再購買產(chǎn)品?！皫装賶K滿足的只是個人的健康焦慮，并不能帶來真正的價值，真正的價值一定是買幾千元的賠付性產(chǎn)品?！?/p>
成都“惠蓉?！苯衲瓯銓⒚赓r額從2萬降至1.8萬，對連續(xù)參保者更降至1.3萬。同時，特藥目錄藥品數(shù)量從20個增至38個，藥品適應(yīng)癥從22個增加至48個，且取消免賠額，直接報銷75%。
免賠額降多少，才能在低保費和高賠付率之間達至一種微妙的平衡，讓健康體持續(xù)留下來，是未來一兩年，各地惠民保要摸索出的道路。
從醫(yī)保到特藥
被藥企相中的惠民保
好在，跌跌撞撞中行至“關(guān)鍵年”的惠民保，在續(xù)命的“修補”中，撬開了藥企的大門，也增強了自身可持續(xù)的籌碼。
商保往往從醫(yī)保目錄內(nèi)報銷開始試水，惠民保也不例外。
第一年，各地惠民保產(chǎn)品設(shè)計大都止步于醫(yī)保目錄內(nèi)，少數(shù)“敢于吃螃蟹的城市”才象征性納入了幾種特藥，并且限制了既往癥。在第二年的迭代升級中，不少城市的惠民保放開了醫(yī)保目錄限制，先行一步的城市在目錄外的基礎(chǔ)上，還增加了特藥保銷的種類。
醫(yī)保目錄外，往往是重大疾病藥品，是造成因病返貧、致貧的最主要原因，也是醫(yī)保希望帶有“準公共產(chǎn)品”屬性的惠民保，承接的關(guān)鍵。
反商保邏輯納入帶病體的惠民保，在過去一年收獲了越來越多藥企的關(guān)注。
萬小龍對這一過程有著切身的體會。三年前他拜訪保險公司和藥企總是碰壁，保險公司只保健康體，跟藥企連接似乎創(chuàng)造不了價值；藥企則認為商保支付量不夠，對創(chuàng)新藥也沒有誘人的優(yōu)惠。
直到惠民保作為新支付方的橫空出世，才改變了這樣的局面。一場接一場的惠民保研討會上，藥企人員漸漸多過了商保公司。醫(yī)藥公司高層在發(fā)言中，激昂地表達了對惠民保的熱情，更激進的，甚至希望惠民保能納入慢病用藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械。
有了帶病人群作為鑰匙的惠民保，無意間架起了連接保險公司和藥企的橋梁。
過去，藥企只認基本醫(yī)保，瞧不上商保的小盤子?；菝癖Ｗ屝袠I(yè)看到，商保也能擁有不小規(guī)模參保量的可能。從被動納入到主動探討，藥企在觀望中，承認了商保作為補充支付手段和渠道的潛力。
特藥遴選，是成都惠蓉保今年的創(chuàng)舉，也是全國首次由商業(yè)保險與藥企進行談判。對藥品進行充分評價后，惠蓉保的特藥種類從去年的20種，翻倍擴充至48種。
在成都醫(yī)保局的設(shè)想中，特藥遴選不僅能提高賠付率，還能讓風險維持在可控范圍。同時，在進入醫(yī)保目錄前，先納入商保支付，也為國家組織藥品談判提供了現(xiàn)實的素材。這樣的模式，如果能在后續(xù)取得成效，或許可成為其他城市惠民保借鑒的良方。
鎂信健康健康險事業(yè)部總經(jīng)理楊溯對這一趨勢作出了較高的評價，“此前，商保完全沒有診療范圍藥品目錄的概念，只分為醫(yī)保目錄內(nèi)外的報銷。藥品范圍的目錄化，是商保的重大突破?！?/p>
特藥目錄在一定程度上打開了產(chǎn)業(yè)端的大門。
先進的醫(yī)藥器械和創(chuàng)新療法，難以很快進入國家醫(yī)保，進入國家藥品目錄前，通常需要在目錄外運行一段時間，因此迫切地需要其他支付方。
醫(yī)療行業(yè)的諸多環(huán)節(jié)是一顆顆亮麗的珍珠，在從業(yè)者看來，惠民保所帶來的創(chuàng)新支付手段，就是串起珍珠的那根線，最后變成一條能夠戴在患者身上的珍珠項鏈。
在覆蓋人群近400萬的成都，商保公司更有底氣與藥企談判優(yōu)惠條件。雖然資金池規(guī)模不變，但納入更多藥品，每一種藥品的賠付價格下降，都是一道風險兜底屏障。
是曇花一現(xiàn)，還是破繭而出
破繭而出，需要時日。
剛過“襁褓期”的惠民保，不僅承擔著醫(yī)保部門對其“準公共產(chǎn)品”定位的期待，也背負著為商業(yè)健康險探路的使命。
在業(yè)界看來，惠民保需至少運行3年，才能摸索出穩(wěn)定的賠付率和利潤線。第一年是襁褓期，產(chǎn)品被勾勒出大致輪廓；第二年是過渡期，考驗著運營者們調(diào)整產(chǎn)品的能力；第三年才能摸索出穩(wěn)定的利潤線。在此基礎(chǔ)上，形成穩(wěn)定的產(chǎn)品形態(tài)、參保量，以及賠付率。
眼下，惠民保正處于至關(guān)重要的第二年。扛過今年，惠民?；蛟S可以打破以往稅優(yōu)險、百萬醫(yī)療險，從竄紅到衰落的詛咒，成為更多城市、更多健康險參考的樣板。
然而，悲觀者認為，即便如此，惠民保在未來仍難逃醫(yī)療險的死亡螺旋。
趙衡指出，只有在參保率有足夠支撐下，惠民保才可能形成良性的可持續(xù)發(fā)展。但問題是，惠民保雖然會成為保險公司的新獲客渠道，但兩三年之后，保險公司獲客數(shù)或許接近飽和。
“投保人群年紀逐漸增大，等到三五年后，商保公司就可能從現(xiàn)在的盈利變成巨虧?！彼幝?lián)健康董事長張瀟臻同樣擔心。
不過，低于百元的價格，給了支持者們信心。
陳明東認為，多數(shù)惠民保價格在100元以內(nèi)，一般人對這個價格并不敏感，如果能清晰認知到惠民保是保障重大疾病的風險，會發(fā)現(xiàn)市面上沒有比它性價比更高的商保產(chǎn)品。
即便擁有近400萬人參保，形成了穩(wěn)定的資金池，成都醫(yī)保局也未停止探索的腳步：有了第一年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，還要不斷提高保障的水平，通過巧妙的工具組合（免賠額、既往癥、特藥）防范死亡螺旋，并且完善健康服務(wù)讓老百姓感受到“惠民保就在身邊”。
如果將多層次保障視為一座醫(yī)保大廈，基本醫(yī)保就是毛胚房，確保了人人有房可??；商保要做的就是房間內(nèi)部裝修。更重要的是，無需醫(yī)保局指導，商保能當好施工隊長，建設(shè)起自己的支付和保障能力。
當基本醫(yī)保承擔起約70%的醫(yī)療支出，余下的空間，需要市場來填補。
政府“扶上馬送一程”，幫惠民保粘合起社保與商保之間的豁口，一個參與成本低、不帶濃厚商業(yè)氣息的產(chǎn)品，再一次叩開了商業(yè)健康險的大門。
只是，幾年前紅極一時的稅優(yōu)險、百萬醫(yī)療險，也曾被賦予類似的期待，但都未能振奮中國的商業(yè)健康險市場。惠民保，一個在爭議聲中新興的支付方，會是曇花一現(xiàn)的過渡產(chǎn)品，還是會成長為多層次保障體系中的常青樹？
陳鑫｜撰稿
陳思｜責編
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