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二甲雙胍是治療糖尿病的一線用藥，是好藥，但不能亂用，亂用會(huì)惹出禍端。

最近科室收治了一名糖尿病患者，患者馮某某，男，48歲，懷化人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，維持血液透析4年，意識(shí)障礙2天入院”，患者多次住我科治療。

診斷為：2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全CKD5期（尿毒癥期）。

4年來維持性血液透析治療，每周三次，同時(shí)予胰島素控制血糖，血糖控制基本穩(wěn)定，2天前逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷不醒急診入院。

入院后經(jīng)檢查，隨機(jī)血糖10mmol/L,腎功能檢查尿素氮26mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐1100umol/L(正常值45-100umol/L)，血酮體正常，排除了糖尿病酮癥酸中毒與高滲高血糖綜合征所致意識(shí)障礙，也排除了低血糖導(dǎo)致的昏迷，到底是什么原因?qū)е禄颊呋杳阅兀?/span>

這時(shí)候血乳酸結(jié)果回報(bào)，乳酸為20mmol/L，血液PH值為6.9，很明顯患者診斷為：糖尿病乳酸性酸中毒，合并糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭，引起患者昏迷的原因是乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA），一種糖尿病急性并發(fā)癥。

這是怎么回事呢？

患者為什么會(huì)發(fā)生糖尿病乳酸性酸中毒呢？進(jìn)一步追問病史：

馮某某的胰島素使用完了，近一周來沒有及時(shí)購(gòu)買胰島素，而是到藥房自行買藥，購(gòu)買了二甲雙胍，每天口服1.5克，很明顯，這是引起馮某某發(fā)生乳酸性酸中毒的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/span>

什么是糖尿病乳酸性酸中毒？

糖尿病乳酸性酸中毒是在糖尿病的基礎(chǔ)上，因各種原因?qū)е聶C(jī)體乳酸產(chǎn)生過多和(或)清除減少，大量乳酸在體內(nèi)蓄積引起的代謝性酸中毒，血乳酸明顯升高(≥5mmoL/L)。

乳酸性酸中毒是糖尿病患者一種較少見而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上，并隨著血乳酸水平的升高而增高，當(dāng)血乳酸＞25mmol/L，則罕見存活者，必須早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

哪些原因可導(dǎo)致乳酸性酸中毒？

• 腎功能衰竭：腎功能衰竭被認(rèn)為是第一危險(xiǎn)因素。因二甲雙胍主要經(jīng)腎臟代謝排泄，腎功能衰竭時(shí)可致二甲雙胍蓄積，會(huì)使乳酸生成增加，而同時(shí)腎臟對(duì)乳酸代謝及氫離子排泄障礙，造成血乳酸水平上升引起乳酸性酸中毒。
• 機(jī)體處于缺氧狀態(tài)：急性心衰或者心肌梗死，或者存在休克、嚴(yán)重脫水、呼吸衰竭、嚴(yán)重貧血狀態(tài)。組織在缺氧狀態(tài)下，細(xì)胞不能有效利用氧，糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)乳酸性酸中毒。
• 肝功能受損：二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，但是肝功能不全患者肝臟對(duì)乳酸代謝受限，造成乳酸堆積，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)乳酸性酸中毒。
• 酗酒：乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)氧化過程中有利于乳酸形成，同時(shí)間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致乳酸性酸中毒。
• 藥物因素：苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，主要由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。已在許多國(guó)家被停止應(yīng)用。

糖尿病乳酸酸中毒的臨床表現(xiàn)？

乳酸性酸中毒起病較急，輕癥臨床表現(xiàn)可不明顯，易被原發(fā)或誘發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可僅有疲乏無力、惡心、嘔吐、食欲降低、嗜睡、呼吸稍深快。

中至重度可全身酸軟、口唇紺、深大呼吸(不伴酮臭味)、血壓和體溫下降，脫水及意識(shí)障礙、昏睡等癥狀，嚴(yán)重者可致昏迷。

如何防治糖尿病乳酸性酸中毒？

• 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療：控制各種誘發(fā)乳酸性酸中毒因素，祛除各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病，比如肺心病、心力衰竭、嚴(yán)重缺氧狀態(tài)、酗酒等，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，及時(shí)搶救。
• 合理、正規(guī)的選擇降血糖藥物：糖尿病患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇降血糖藥物，不可以隨便更改治療方案。
• 合理使用雙胍類降糖藥物：二甲雙胍是2型糖尿病的首選降血糖藥物，是國(guó)內(nèi)及國(guó)際指南都推薦的，但二甲雙胍有其適應(yīng)證及禁忌證，在出現(xiàn)腎功能衰竭（尿毒癥）、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝功能異常（肝硬化）、休克、嚴(yán)重感染、手術(shù)等情況下不要使用雙胍類降血糖藥物，更不要使用苯乙雙胍。特殊情況下使用二甲雙胍,必須密切監(jiān)測(cè)腎功能及血乳酸水平。
• 確診乳酸性酸中毒后處理：及時(shí)停用雙胍類降血糖藥物，積極補(bǔ)液、胰島素降血糖、糾正酸中毒、補(bǔ)堿等治療，配合積極的透析治療。

患者馮某某，診斷為慢性腎功能衰竭（尿毒癥），為使用二甲雙胍的禁忌證，自行使用二甲雙胍后出現(xiàn)了嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥——乳酸性酸中毒，雖然經(jīng)過醫(yī)院的全力搶救轉(zhuǎn)危為安，但同時(shí)也留下了深刻的教訓(xùn)：必須正規(guī)治療糖尿病，不可以私自停藥、調(diào)藥。