甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床非常常見(jiàn)的甲狀腺病變。雖然成人觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的比例僅有 4%～8%，但超聲發(fā)現(xiàn)的比例可達(dá) 10%～41%，而尸檢更高，可達(dá) 50%。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生比例如此之高，但其中的惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌，卻相當(dāng)罕見(jiàn)，發(fā)生率不足所有結(jié)節(jié)的 8%。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，2013 年美國(guó)約有 60220 人患甲狀腺癌，其中約 1850 人會(huì)死于此病。
甲狀腺結(jié)節(jié)的處理目前仍存在爭(zhēng)議，原因包括：甲狀腺結(jié)節(jié)中絕大多數(shù)為良性；甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率非常低；因結(jié)節(jié)而進(jìn)行檢查的費(fèi)用很高；良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征存在重疊而不能確診。這些因素導(dǎo)致很多無(wú)需臨床處理的患者被推薦進(jìn)行結(jié)節(jié)活檢。盡管良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)存在交叉，但某些超聲征象幾乎總是出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中。
近期一項(xiàng)研究表明，根據(jù)這些征象確診良性結(jié)節(jié), 可使活檢數(shù)量降低 60%。然而，超聲醫(yī)生在使用這些征象診斷時(shí)仍應(yīng)非常謹(jǐn)慎, 因?yàn)槟承┏３霈F(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中的征象也可出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)內(nèi)。來(lái)自美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Klang 等通過(guò)回顧近期文獻(xiàn)，總結(jié)了非典型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)，嘗試闡明在良性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)中診斷出惡性腫瘤的意義，文章發(fā)表在在 2015 年新近一期的 Ultrasound Quarterly 雜志上。
回顧甲狀腺結(jié)節(jié)
聲像圖表現(xiàn)
甲狀腺結(jié)節(jié)的定義為「甲狀腺內(nèi)與周?chē)鷮?shí)質(zhì)聲像圖表現(xiàn)不同的孤立性病變」。超聲掃查甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)注意的特征包括結(jié)節(jié)大小、與甲狀腺實(shí)質(zhì)或鄰近肌肉相比的結(jié)節(jié)回聲（極低回聲、低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、混合回聲）、成分（囊性、實(shí)性或囊實(shí)性）和形狀（縱橫比），同時(shí)也需觀察是否存在鈣化（微鈣化、粗鈣化或周邊鈣化）、有無(wú)周邊暈征、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、有無(wú)血流（周邊或內(nèi)部）。
此外，還應(yīng)注意結(jié)節(jié)與周?chē)浗M織的關(guān)系，以判斷是否突破包膜、侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。再者，判斷是否存在頸部淋巴結(jié)腫大。
部分聲像圖表現(xiàn)已公認(rèn)為良性征象。典型良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)呈囊性或囊性為主；囊性結(jié)節(jié)內(nèi)含點(diǎn)狀膠質(zhì)強(qiáng)回聲；海綿狀或蜂窩狀結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎實(shí)質(zhì)內(nèi)粗大網(wǎng)格狀分隔內(nèi)的多發(fā)散在細(xì)小低回聲結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)。
惡性甲狀腺結(jié)節(jié)通常為實(shí)性、縱橫比大于 1、低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多以及微鈣化。粗大鈣化和周邊鈣化也可出現(xiàn)于惡性結(jié)節(jié)。若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、有毛刺、分葉狀或邊界模糊時(shí)更傾向于惡性可能。然而根據(jù)這些征象進(jìn)行診斷，不同文獻(xiàn)間報(bào)道的敏感性和特異性存在差別，應(yīng)考慮到良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖征象存在交叉。
非典型甲狀腺癌
1. 囊性甲狀腺癌
囊性或囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)、退變結(jié)節(jié)或增生結(jié)節(jié)。然而，據(jù)報(bào)道，高達(dá) 13%～26% 的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可存在囊性成分，結(jié)節(jié)內(nèi)存在部分囊性成分時(shí)，結(jié)節(jié)為惡性的比率為 5%～18%。鑒別含囊性成分結(jié)節(jié)的良惡性。超聲檢查時(shí)，不僅要觀察囊性成分，還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估結(jié)節(jié)實(shí)性成分的位置和征象（包括有無(wú)微鈣化）、結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊部有無(wú)血流、縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣。
以囊性成分為主的甲狀腺癌（囊性成分占 50% 以上）罕見(jiàn)。據(jù)一篇回顧性文獻(xiàn)報(bào)道，在 360 例甲狀腺癌中，以囊性為主的只占 2.5%（9 例），且所有囊性為主的惡性結(jié)節(jié)均存在其他可疑超聲表現(xiàn)，包括壁結(jié)節(jié)、微鈣化、血流增多、壁厚、囊壁不規(guī)則等（圖 1- 圖 3）。
Lee 等人報(bào)道的結(jié)果與之相似，在 392 個(gè)存在部分囊性成分的結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)約占 5%，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分超過(guò) 50% 時(shí)，惡性結(jié)節(jié)所占比例更高。Kim 等人的前瞻性研究指出，若結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)偏心性囊性成分，囊壁結(jié)節(jié)與囊壁表面呈銳角和微鈣化征象時(shí)，與惡性顯著相關(guān)。
圖 1. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結(jié)節(jié)橫切面彩色多普勒超聲示結(jié)節(jié)中心為囊性成分，周邊囊壁厚，囊壁乳頭狀突起內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)（箭頭）
圖 2. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結(jié)節(jié)縱切面能量多普勒超聲示結(jié)節(jié)呈囊實(shí)性，中心實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；結(jié)節(jié)實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征，為砂粒體所致微鈣化而非膠質(zhì)
圖 3. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：A. 二維橫切面聲像圖示一較大結(jié)節(jié)，其周邊部以囊性成分為主，中心以實(shí)性成分為主；B. 彩色多普勒示中心實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)
2. 甲狀腺癌伴彗星尾征
甲狀腺濾泡內(nèi)富含的激素原積聚形成膠質(zhì)，其通常出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)內(nèi)。膠體濃縮后在超聲上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴有彗尾征或振鈴偽像。
Ahuja 等人發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)出現(xiàn)彗尾征是膠體囊腫（良性）的可靠指標(biāo)，診斷敏感性和特異性均為 100%。Reading 等人指出，直徑小于 1 cm 的囊性小結(jié)節(jié)，伴或不伴彗星尾征，可不需細(xì)針活檢即可診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)性增生。其他研究也指出，彗星尾征和良性結(jié)節(jié)之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
盡管彗星尾征最常為良性結(jié)節(jié)征象，但也可見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)（圖 4 和圖 5）。常導(dǎo)致誤診的原因是將結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化（高度預(yù)示惡性）當(dāng)作膠質(zhì)（高度預(yù)示良性），因此診斷時(shí)務(wù)必要注意，并非只有膠質(zhì)才會(huì)出現(xiàn)彗星尾征，微鈣化也可偶爾出現(xiàn)，通常認(rèn)為這種現(xiàn)象與甲狀腺癌中的砂粒體有關(guān)。
超聲顯示的彗星尾征較實(shí)際大。實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)，若強(qiáng)回聲光點(diǎn)位于囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)，可確定為膠質(zhì)，而結(jié)節(jié)實(shí)性成分內(nèi)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)伴彗尾征時(shí)更傾向于微鈣化。
圖 4. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征（箭頭）；盡管伴彗星尾征的囊性成分因太小而不易分辨，但當(dāng)該偽像出現(xiàn)于結(jié)節(jié)實(shí)性成分時(shí)，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；橫切面圖像顯示結(jié)節(jié)縱橫比＞1，也是支持結(jié)節(jié)為惡性的另一征象
圖 5. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)間點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征：A. 二維橫切面聲像圖示結(jié)節(jié)邊界清晰，內(nèi)可見(jiàn)彌漫分布的小囊樣回聲，部分可見(jiàn)伴彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑；這些伴彗尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲位于實(shí)性成分內(nèi)，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；B. 同一結(jié)節(jié)不同位置的二維聲像圖示結(jié)節(jié)后方可見(jiàn)更多實(shí)性成分
3. 邊緣光滑的甲狀腺癌
結(jié)節(jié)邊緣是指「甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)別于周?chē)鷮?shí)質(zhì)的邊界」，可描述為毛刺樣、不規(guī)則、邊界不清、邊界清、分葉狀、細(xì)小分葉或邊界光滑。結(jié)節(jié)邊緣與惡性是否顯著相關(guān)還存在爭(zhēng)議。通常認(rèn)為，毛刺狀、不規(guī)則或邊界不清的甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑為惡性。不同文獻(xiàn)報(bào)道的毛刺樣或分葉狀邊緣的敏感性和特異性存在差異，前者為 17.4%～77.5%，后者為 38.9%～91.8%。
然而，由于惡性結(jié)節(jié)的大體病理也可見(jiàn)有包膜，其邊緣可表現(xiàn)為清晰或模糊（圖 6）。相反，良性增生結(jié)節(jié)由于沒(méi)有包膜，14.5%～59% 的可表現(xiàn)為邊緣模糊、細(xì)小分葉或大分葉。雖然這些數(shù)據(jù)可能存在差異，但總的來(lái)說(shuō)，結(jié)節(jié)邊緣并不能作為區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)的可靠征象，除非結(jié)節(jié)已明確侵犯包膜。
圖 6. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其邊緣清晰，周邊部可見(jiàn)低回聲暈；橫切面聲像圖示結(jié)節(jié)縱橫比＞1，也符合惡性征象
4. 非低回聲甲狀腺癌
典型甲狀腺癌為低回聲（與周?chē)＜谞钕俳M織相比）或顯著低回聲（與鄰近的肌肉組織相比）實(shí)性結(jié)節(jié)。總的來(lái)說(shuō)，以實(shí)性低回聲（與甲狀腺實(shí)質(zhì)相比）診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為 87%，但有 57% 的良性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為低回聲，故其特異性低；以顯著低回聲（與鄰近的帶狀肌相比）作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性降低，但特異性增至 92%～94%。
等回聲、高回聲或混合回聲的甲狀腺癌比較少見(jiàn)。等回聲結(jié)節(jié)曾描述為「不考慮為惡性結(jié)節(jié)」而橋本甲狀腺炎中的均質(zhì)的高回聲結(jié)節(jié)一向會(huì)被認(rèn)為良性結(jié)節(jié)。然而盡管罕見(jiàn)，但高回聲甲狀腺癌確實(shí)存在（圖 7）。有研究顯示，55 例的乳頭狀甲狀腺癌中，有 1 例為高回聲結(jié)節(jié)，可能為病變處的廣泛出血所致。另有一項(xiàng)研究也顯示相似結(jié)果，62 例高強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)中只有 1 個(gè)為惡性。
圖 7. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)以高回聲為主，內(nèi)可見(jiàn)微鈣化，周?chē)突芈晻?；以不均質(zhì)高回聲為主的乳頭狀癌并不常見(jiàn)，而良性結(jié)節(jié)呈高回聲時(shí)一般較均質(zhì)；此外，該結(jié)節(jié)的低回聲暈不完整（小箭頭），縱橫比＞1；結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)成分內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲符合微鈣化表現(xiàn)（大箭頭）
5. 伴暈征的甲狀腺癌
部分甲狀腺結(jié)節(jié)周?chē)嬖谟衫w維結(jié)締組織、受壓甲狀腺實(shí)質(zhì)、慢性炎癥組織和周?chē)芙M成的假包膜，聲像圖上顯示為均質(zhì)完整的低回聲暈。通常認(rèn)為假包膜為良性結(jié)節(jié)的征象，但 7%～20% 的甲狀腺乳頭狀癌和 36% 甲狀腺濾泡癌的腫瘤包膜也可表現(xiàn)為完整或不完整低回聲暈（圖 6、圖 7 和圖 9）。此外，一半以上的良性結(jié)節(jié)并不表現(xiàn)低回聲暈。Bonavita 等人發(fā)現(xiàn)，以缺乏低回聲暈作為確定結(jié)節(jié)為良性的敏感性為 32.5%，特異性為 75.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅 10.5%，因此認(rèn)為伴或不伴低回聲暈的等回聲結(jié)節(jié)均需活檢。
6. 伴周邊鈣化的甲狀腺癌
微鈣化是甲狀腺癌公認(rèn)的特征，其特異性高，而敏感性低。然而，不論是微鈣化還是粗鈣化，都可出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，粗鈣化與良性疾病相關(guān)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、橋本甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤樣增生，但近期有研究表明，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)粗鈣化的發(fā)病率也較高。粗鈣化的類(lèi)型包括有粗糙鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、斑點(diǎn)狀鈣化和蛋殼樣鈣化，不同類(lèi)型的粗鈣化其惡性的可能性不同。
盡管粗鈣化并不像微鈣化那樣與惡性關(guān)系緊密，但研究表明，伴粗糙鈣化與營(yíng)養(yǎng)不良鈣化（表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi) ≥ 2 mm、后伴聲影的強(qiáng)回聲）的結(jié)節(jié)，其惡性危險(xiǎn)性增加（圖 8）。伴粗大鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)比伴粗大鈣化的多發(fā)結(jié)節(jié)具有更高的惡性可能性。既往通常認(rèn)為，周邊鈣化或「蛋殼樣」鈣化與良性結(jié)節(jié)相關(guān)，2004 年之前幾乎沒(méi)有文章報(bào)道伴周邊鈣化的惡性結(jié)節(jié)。然而近期有部分報(bào)道指出，伴周邊鈣化的結(jié)節(jié)中有 18.5%～63.5% 為惡性（圖 9 和圖 10）。
盡管周邊鈣化與甲狀腺癌相關(guān)，但 Kim 在一篇文獻(xiàn)中認(rèn)為，環(huán)狀鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)鈣化中較少見(jiàn)的一種類(lèi)型，僅占 5.9%。此外，該文獻(xiàn)報(bào)道的 524 個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，只有微鈣化和結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化與甲狀腺癌顯著相關(guān)。
圖 8. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化（箭頭）
圖 9. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)不完整的蛋殼樣鈣化（長(zhǎng)箭頭）和低回聲暈；結(jié)節(jié)已突破蛋殼樣鈣化邊緣（短箭頭）
圖 10. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其周邊可見(jiàn)不完整蛋殼樣鈣化；A 和 B. 二維橫切面和縱切面聲像圖示低回聲結(jié)節(jié)周邊的較薄強(qiáng)回聲蛋殼樣鈣化；C. 彩色多普勒縱切面聲像圖示結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)
由于周邊鈣化的結(jié)節(jié)存在聲影遮擋，超聲評(píng)估效果欠佳，而且細(xì)針穿刺活檢無(wú)法診斷的比例高達(dá) 7.5%。結(jié)節(jié)周邊存在鈣化時(shí)，若伴有周?chē)突芈晻灪?/ 或周邊鈣化不連續(xù)，以此診斷惡性結(jié)節(jié)具有較高的敏感性。若上述兩征象同時(shí)出現(xiàn)，則比其他單個(gè)征象或組合（包括混合回聲、分葉狀結(jié)節(jié)、縱橫比）的敏感性更高，可達(dá) 93.2%。
結(jié)論
盡管部分聲像圖征象有助于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，降低需活檢病例的比例，但當(dāng)出現(xiàn)良性征象時(shí)，仍需慎重診斷，以免為「披著羊皮的狼」所欺騙，漏診非典型甲狀腺癌。對(duì)于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，若內(nèi)部實(shí)性成分大于 50%、偏心囊性變、壁結(jié)節(jié)、微鈣化、血流增多和 / 或囊壁增不規(guī)則時(shí)，應(yīng)保持警惕，可能需要結(jié)節(jié)活檢。
既往曾認(rèn)為的良性征象，如粗鈣化或周邊鈣化、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴彗星尾征（出現(xiàn)在結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)內(nèi)）、邊緣光滑、低回聲暈和高回聲結(jié)節(jié)，也不能掉以輕心，并不能完全排除惡性可能，應(yīng)密切觀察其他相關(guān)聲像圖表現(xiàn)。
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