根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，我國18歲以上人群糖尿病患病率已升至11.2%，患病人數(shù)位居世界第一。而作為糖尿病的主體人群，2型糖尿病占90％以上，肥胖者又是2型糖尿病的主體。80％的2型糖尿病患者表現(xiàn)為肥胖或超重。2型糖尿病的危害性較大，可引起各種并發(fā)癥，其中腎臟病變是比較常見的并發(fā)癥，如不及時控制，可進展為腎衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。仝小林教授是國內(nèi)知名的中醫(yī)糖尿病專家，臨床經(jīng)驗豐富。
本文將中醫(yī)經(jīng)典理論，探究肥胖型糖尿病病因病機和治則治法，并結(jié)合仝小林教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，辨疾病階段，分階段論治。
病因
《景岳全書》“消渴者，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人之病，而貧者鮮有之”。
《素問.奇病論》中“帝曰:'有病口甘者，病名為何?何以得之?’岐伯曰:'此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。
現(xiàn)代社會中，越來越多人過食肥甘厚味，久坐少動，導(dǎo)致水谷壅滯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已點出，過食肥甘為疾病原始病因，以肥胖為根源的肥胖型糖尿病歸屬于“脾癉”范疇。長期過食肥甘和少動，生膏生脂，引發(fā)肥胖；肥胖生中滿，中滿生內(nèi)熱，脾失健運，導(dǎo)致樞機不利、大氣不轉(zhuǎn)，進而化熱、化濕、化痰、化濁。脾癉階段若不能得到有效控制，可發(fā)展為古代所論之“消渴”。即疾病的進展為“肥胖——脾癉——消渴?！毕嗜站茫冏C隨出，可發(fā)展至后期的并發(fā)癥階段。
疾病演變過程
仝小林教授將糖尿病整個過程概括為“郁、熱、虛、損”四個階段：因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損。
郁：相當于疾病的前期，即糖耐量減低階段，此時可無癥狀。此階段主要形成以食郁為先導(dǎo)的氣、血、痰、火、濕、食六郁。由于過食肥甘厚味，飲食過量，脾胃運化失司，則谷食壅滯中焦；或情志不遂，肝氣郁結(jié)，再加之平素少動，全身氣機不得流暢。脾胃乃氣機升降樞紐，脾氣不升，胃氣不降，氣食壅滯中焦，中焦失于運化，久之生痰生濕，肝失疏泄，氣機不暢，津液運行受阻，亦可為痰為濕。
熱：代表疾病的發(fā)生，熱的階段就是達到糖尿病的診斷標準而無并發(fā)癥者。六郁之后熱勢漸盛，變?yōu)闊?。飲食不?jié)生胃熱，情志不遂生肝熱，熱盛傷津生肺熱，大便秘結(jié)生腸熱。糖尿病早、中期多處于熱的階段，肝胃郁熱，胃腸濕熱，痰熱互結(jié)，肺胃熱盛，脾虛胃熱，此時患者表現(xiàn)為一派火熱之象，其中以肝胃郁熱證最為常見，患者多有形體肥胖、面紅、口苦口干、大便干結(jié)、消谷善饑、舌紅苔黃等表現(xiàn)。
虛：虛的階段為糖尿病患者合并 1-2 個較輕并發(fā)癥階段。郁熱日久，耗傷正氣，從而致虛。此階段是臨床最為常見的階段，因燥熱未除，留在體內(nèi)耗氣傷陰，機體氣血津液受損，氣陰兩傷，久之陰損及陽，陰陽兩虛，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等，形成虛實夾雜的癥候。核心病機是“陰虛燥熱”，主要證型有肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型。
損：代表糖尿病后期，即慢性并發(fā)癥期，合并有心、腦、大血管及眼底、腎臟、末梢神經(jīng)損傷?！蹲C治要訣》云:“三消久之，精血既虧，或目無視，或手足偏廢無風疾，非風也?！薄妒備洝吩?“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！贝穗A段患者氣血陰陽虧虛日益加重，而火熱之象已不明顯。虛極則臟腑受損，郁熱與虛共同致瘀，痰濁瘀毒損傷脈絡(luò)，從而脈損絡(luò)損，導(dǎo)致大血管損傷，絡(luò)損導(dǎo)致小血管損傷，正氣虧虛，多見陰陽兩虛、脾腎陽虛，機體代謝功能失調(diào)，從而各種并發(fā)癥也相繼而生。
瘀血貫穿于糖尿病的全程，疾病中后期，正氣虛損，機體氣化失調(diào)，痰濁瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，絡(luò)脈不暢。仝小林教授認為絡(luò)脈的病理改變經(jīng)歷 3 個階段：絡(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉→絡(luò)損。絡(luò)滯為血液流動不暢，重在活血；絡(luò)瘀為血液瘀滯，重在化瘀；絡(luò)閉、經(jīng)損為血瘀有形之邪固定，絡(luò)脈閉阻，絡(luò)脈損傷，重在通絡(luò)。
郁、熱、虛、損是糖尿病動態(tài)發(fā)展過程，代表了疾病發(fā)展的早、中、后期及末期，其中瘀血貫穿了糖尿病的整個過程。
治療方法
仝小林教授在治療上主張分階段治療，在郁、熱階段治以開郁清熱，苦酸制甜法；在疾病虛、 損階段治以清熱活血，益氣養(yǎng)陰法。具體在臨床實踐中，仝小林教授總結(jié)出以下五大治療方法：
1.“苦酸制甜”治其標，直接針對高血糖，苦能泄熱，苦能燥濕，苦能堅陰；酸能收斂，酸能軟化，酸能解脂肪。苦酸配伍，泄熱毒，斂氣陰?？嘁匀S湯為基礎(chǔ)，還可根據(jù)熱的部位酌加苦寒藥，如梔子，龍膽草，苦參，大黃，芒硝等。酸藥可選擇烏梅、石榴皮、白芍、酸棗仁、山茱萸等。
2.“釜底抽薪'清熱源，熱邪耗氣傷陰，邪氣不去，氣陰不得安復(fù)，基于治病求本的原則，應(yīng)審其熱源，有熱必清，分別用玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹瀉胃熱；瀉肺散、清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當歸龍薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱并存。
3.“辛開苦降”暢氣機，《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出了“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。苦味主降，辛味主升，二者搭配可以宣暢氣機，用半夏瀉心湯、陷胸湯、連樸飲等。
4.“活血通絡(luò)'貫全程，仝小林教授指出邪襲絡(luò)，閉阻絡(luò)道，痞塞不通，多用辛甘發(fā)散之品，如桂枝、薤白、蔥韭及酒類之屬。葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”，辛香者宣，壅塞不通，宣而散之。辛香者，如麝香、桂枝、降香，小茴香、香附、桔核、川楝核之屬。早期應(yīng)用活血通絡(luò)藥預(yù)防并發(fā)癥，如用抵擋湯、抵擋丸或水蛭、桃仁、三七粉、蟄蟲等。
5.'扶正補虛'適當用，在糖尿病中晚期患者治療中，根據(jù)具體情況適當應(yīng)用扶正補虛之法，不能妄補。
醫(yī)案一
劉某，女，66 歲，身高155 cm，體質(zhì)量 70 kg，BMI 29.14 kg/m2。
主訴：間斷口干9 年?，F(xiàn)病史：患者 9 年前因口干至當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖 9 mmol/L，診斷為2型糖尿病，先后予“二甲雙胍、消渴丸、瑞格列奈”口服降糖，自訴前 7 年血糖控制尚可，2 年前無明顯誘因自覺上癥加重，遂于當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整降糖方案為“甘精胰島素 12U 睡前皮下注射，二甲雙胍 0.5 g，2 次 /d，消渴丸 2 粒，2 次 /d”以降糖治療，自訴空腹血糖控制在 7.0 mmol/L 左右，餐后 2 h 血糖控制在 9.0 mmol/L 左右，伴怕熱，雙手灼熱感。
刻下癥見：口干喜飲，左手掌皮膚瘙癢、脹痛，雙手灼熱感，怕熱汗出，口苦耳鳴，心煩失眠，納可，大便調(diào)，夜尿3～4次。舌胖，苔黃微膩，脈弦硬而數(shù)。
既往史：高血壓病8 年余，脂肪肝 5 年余，高脂血癥 5 年余，否認過敏史、吸煙史、飲酒史。
中醫(yī)診斷：脾癉（上焦郁熱）。
處方：升陽散火湯加減。
方藥組成：
葛根15g，升麻9g，柴胡9g，羌活9g，
獨活9g，防風9g，桑葉30g，桑枝30g，
桑白皮30g，茺蔚30g，雞血藤15g，
黃芪24g，生姜15g，大棗9g，
水煎服，1劑/d，早晚各1次。
患者服藥 1 月后復(fù)診，左手掌皮膚瘙癢、脹痛，雙手灼熱感減輕 90%，怕熱汗出、口苦耳鳴減輕 80%，無心煩失眠。血糖較前下降，自測 FBG 6.5 mmol/L 左右，2h PBG 8 ～ 9 mmol/L 左右，予停用消渴丸，效不更方，繼服1月。
患者又服藥1月后復(fù)診，左手掌皮膚瘙癢、脹痛，雙手灼熱感、怕熱汗出已基本消失，未再反復(fù)發(fā)作，血糖控制平穩(wěn)，逐漸停用甘精胰島素。
按語：此患者是典型的肥胖 2 型糖尿病。該患者病程較長，平素飲食及生活欠規(guī)律，日久中焦脾胃受損，脾胃氣虛，氣機不暢，上焦不行，胃氣郁而熏蒸胸中，陰火內(nèi)生，故見口干多飲；郁熱郁于肌表不能外達，故見雙手灼熱；食郁化火，火熱擾心，熱久耗傷氣陰，則見心煩易怒，眠差。仝小林教授察患者以脾虛生熱為因，脾陽被遏為態(tài)，故予升陽散火湯升舉陽氣，發(fā)越郁火。方中重用柴胡為君，能除熱散結(jié)而解表，發(fā)散少陽郁火；升麻、葛根發(fā)越陽明之火，羌活、防風發(fā)越太陽之火，獨活發(fā)少陰之火，桑白皮清瀉中上焦郁熱，桑葉清熱而不燥，宣通降糖，桑枝散四旁經(jīng)絡(luò)、皮腠之郁火，諸藥共用為臣。
仝小林教授認為，升陽散火湯之證機，乃陽氣被遏，不能發(fā)散所致，內(nèi)生之熱或向外郁于體表，故此方為治療糖尿病以四肢發(fā)熱為表現(xiàn)的末梢感覺神經(jīng)障礙之靶方。
醫(yī)案二
王某，女，64歲，2010年3月8日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，曾服多種降糖西藥治療，現(xiàn)服二甲雙胍、糖適平，血糖控制不佳，空腹血糖10 mol/L左右，餐后血糖20mmol/L左右。
刻下癥見:口干，乏力易汗出，時有胸悶心悸，視物模糊，雙足涼，納可，眠差,夜尿3~5次，大便可。當日空腹血糖10 mol/L, 餐后2h血糖18 mol/L。舌胖大，質(zhì)淡紅，舌底瘀，苔白厚干，脈沉滑數(shù)。
中醫(yī)診斷:消渴
中醫(yī)辨證:脾虛胃熱，氣陰虧虛
西醫(yī)診斷: 2型糖尿病
方藥:干姜黃芩黃連人參湯加減
干姜9g,黃芩30g，黃連30g, 西洋參6g, 天花粉30g,雞血藤45g.
2010年3月22日復(fù)診：服上方14付，西藥未作調(diào)整?？诟删徑?0%,乏力略有改善，汗止，胸悶心悸偶作，雙足仍涼，視物模糊，夜尿日3～4次, 當日餐后2h血糖13. 1mmol/L, HbAlc: 10.6%. 舌胖，質(zhì)淡，舌底瘀，苔白厚干，脈沉滑數(shù)。
調(diào)整處方:
干姜9g,黃芩30g，黃連30g,西洋參6g,
天花粉30g，雞血藤45g，金櫻子30g
2010年4月19日三診：服藥28劑，西藥未作調(diào)整。全身乏力明顯改善，口干輕，夜尿日1～2次， 足冷緩解，納眠可，昨日空腹血糖8 mmol/L，餐后2h血糖10.4 mmol/L, HbAlc：8.3%。舌淡，舌底瘀，苔白，脈沉滑數(shù)。調(diào)整處方:
干姜9g，黃芩30g, 黃連30g，西洋參6g，
天花粉30g，雞血藤45g，金櫻子30g，知母30g。
其后患者持續(xù)服用上方，隨訪血糖控制較穩(wěn)定。
按語：
患者64歲，為中老年女性，年漸高，腎精虧虛，脾腎不足，脾虛則運化無力，日久飲食積滯，中滿內(nèi)熱，內(nèi)熱耗傷氣陰，久之故成虛實夾雜之病。
胃熱則口干，氣陰不足，不能榮養(yǎng)心脈則胸悶心悸，精氣不能上榮于目則視物模糊。下肢涼為寒熱格拒、氣血不能下達于足，夜尿頻多為年老腎虛。故以干姜為君，溫中補虛；黃芩、黃連清泄胃熱；人參補中氣之不足，天花粉、知母養(yǎng)陰清熱，金櫻子收斂攝溺，雞血藤養(yǎng)血通脈。
仝小林教授善用干姜黃芩黃連人參湯加減治療2型糖尿病，病程屬郁熱虛損四階段中虛之階段，證屬上熱下寒，虛實夾雜者。內(nèi)熱重者，多用西洋參，芩連加大用量；氣虛重者，多用黨參，或可加黃芪；陰虛甚者常加天花粉、知母、石斛；下寒重者可加肉桂，甚則附子。
I 文章聲明
[1]王涵,顧成娟,仝小林. 桑葉、桑枝、桑白皮治療糖尿病經(jīng)驗——仝小林三味小方擷萃[J]. 吉林中醫(yī)藥,2019,39(11):1463-1465.
[2]陳欣燕,金末淑,姬航宇,仝小林. 仝小林教授運用干姜黃芩黃連人參湯治療2型糖尿病驗案舉隅[A]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(China Association of Chinese Medicine).第十二屆全國中醫(yī)糖尿病大會論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(China Association of Chinese Medicine):中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會,2010:323-324.
[3]蘇浩,仝小林,王皖潔. 仝小林教授治療糖尿病學(xué)術(shù)觀點和經(jīng)驗[J]. 中國醫(yī)藥指南,2008,6(24):198-200.
[4]劉霞. 仝小林教授治療2型糖尿病臨證經(jīng)驗總結(jié)[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.
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