總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。2. 哪項(xiàng)血脂對動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負(fù)主要責(zé)任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C），后者指的是總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇。如下圖歲月累積下的動(dòng)脈血管壁里的黃色粥樣物質(zhì)（也稱動(dòng)脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病關(guān)系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關(guān)。圖１：動(dòng)脈粥樣硬化隨年齡發(fā)生發(fā)展示意圖化驗(yàn)單上的上下箭頭往往和醫(yī)生說的出入很大，大家經(jīng)常體會到明明化驗(yàn)單上說甘油三酯（TG）高，醫(yī)生卻不以為然；明明化驗(yàn)單上沒說低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫(yī)生卻說不合格。這里需要給大家指出的是全國絕大多數(shù)醫(yī)院出的血脂化驗(yàn)單參考范圍都是不適當(dāng)?shù)?。以核心指?biāo)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗(yàn)單上的正常范圍僅針對低危心血管風(fēng)險(xiǎn)的青年人。真正適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)范圍是由病人所處的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度決定的。圖２：2019中國膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）建議膽固醇控制目標(biāo)4、如何進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)分層？注：ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；ACS，急性冠狀動(dòng)脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)≥28 kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動(dòng)脈疾病（PAD）或血管重建術(shù)后等。圖３：2019ＣＣＥＰ的病人10年心血管風(fēng)險(xiǎn)表我國阜外醫(yī)院學(xué)者也開發(fā)出China-Par心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)軟件，方便基層應(yīng)用。（1）先確立目標(biāo)：在大多數(shù)情況下根據(jù)病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為目標(biāo)確定降膽固醇目標(biāo)。大多數(shù)情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱的。只有少數(shù)情況下會出現(xiàn)總膽固醇（TC）較高，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不高，這時(shí)可以非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標(biāo)。因此先確立目標(biāo)（參考圖1），有了目標(biāo)再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑（目前國內(nèi)上市的是依洛尤單抗），以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時(shí)上述藥物可以進(jìn)行不同組合，因?yàn)樗鼈兊淖饔脵C(jī)制不同。推薦順序，參考臨床試驗(yàn)的證據(jù)、指南的推薦強(qiáng)度、性價(jià)比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯(lián)合降膽固醇？根據(jù)病人現(xiàn)在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標(biāo)水平的差距，決定需要選用何種強(qiáng)度的降膽固醇藥物或組合。圖4：降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的預(yù)期強(qiáng)度（4）什么是中等強(qiáng)度他汀和高強(qiáng)度他?。?/span>中等強(qiáng)度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強(qiáng)度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風(fēng)險(xiǎn)分級至少是極高危，甚至部分反復(fù)發(fā)生心腦血管疾病的病人會被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標(biāo)，需要下降35%－40%，平均需要至少中強(qiáng)度他汀，對于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強(qiáng)度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強(qiáng)度他汀，那說明對于這部分病人至少一半是需要聯(lián)用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標(biāo)，需要下降超過50%，這意味著應(yīng)用高強(qiáng)度他汀或中強(qiáng)度他汀聯(lián)用依折麥布仍會接近一半的病人不能達(dá)標(biāo)。說明在這組病人有一半可能需要應(yīng)用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒有心血管保護(hù)作用？理論上是有的。目前學(xué)界較為認(rèn)可“膽固醇學(xué)說”，即認(rèn)為降膽固醇而取得心血管保護(hù)作用來自于降膽固醇本身，而非他汀這類特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗(yàn)均是在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現(xiàn)用他汀在常用中強(qiáng)度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無力、疼痛或肌酶升高等。發(fā)生率均不到5%。而且一是可以監(jiān)測，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低1%。（8）服用他汀后什么時(shí)候監(jiān)測？一般在首次服用后2個(gè)月左右監(jiān)測血脂、肝功、肌酶。如無問題，以后半年一次就行。（9）他汀不耐受時(shí)的降膽固醇策略？如果因?yàn)楦螕p害或肌損害等原因，病人不能耐受他汀治療。可以根據(jù)不同的降膽固醇目標(biāo)換用依折麥布、脂必泰、脂必妥和/或依洛尤單抗等藥。可單用也可以聯(lián)用。比如僅需要小幅降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），單用前述中成藥或依折麥布是合理的。比如需要大幅降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），那勢必需要ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（10）飲食管理對膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內(nèi)自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會增高。因此建議避免大油大肉，但無需完全素食，適可而止。目前認(rèn)為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，但沒有膽固醇重要。目前更多的證據(jù)來自于流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯有較差的心血管預(yù)后。但沒有高質(zhì)量的干預(yù)研究顯示降甘油三酯能帶來心血管保護(hù)。在亞組分析和小規(guī)模研究中有獲益的證據(jù)。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時(shí)才會被積極處理，因?yàn)檫@時(shí)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時(shí)紅圈部分顯示只有當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）達(dá)標(biāo)時(shí)，才能繼續(xù)往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續(xù)加大他汀或是聯(lián)用其它降膽固醇的藥物。貝特類如非諾貝特或部分有證據(jù)的魚油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認(rèn)可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯(lián)用后肝損害的風(fēng)險(xiǎn)較低。（1）阿昔莫司是人工合成的煙酸類衍生物，可使血漿甘油三酯下降50%, 總膽固醇降低25%，HDL-C升高20%。當(dāng)初主要賣點(diǎn)是升高高密度脂蛋白膽固醇。但目前認(rèn)為人為升高高密度脂蛋白膽固醇并不能帶來心腦血管獲益。目前推薦級別較低。（2）普羅布考主要作用為抗脂質(zhì)過氧化，在國內(nèi)有小規(guī)模研究獲益，在國際指南無推薦。
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