傷寒兼證部分小結(jié)
我們上次課主要討論了，關(guān)于傷寒兼證的三個方證，一個是葛根湯的適應(yīng)證，一個是大青龍湯的適應(yīng)證，一個是小青龍湯的適應(yīng)證。
**葛根湯的適應(yīng)證**
把我們以前所學(xué)過的內(nèi)容歸納起來的話，葛根湯的適應(yīng)證主要有三種情況：
第一種情況，是我們《傷寒論》講義上沒有仔細(xì)描述過的陽明經(jīng)脈受邪的陽明經(jīng)表證，我們引用了《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》中的一段歌訣，“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛， 發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。”這個癥候是葛根湯適應(yīng)證之一。
葛根湯的適應(yīng)證之二，就是，“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。”這是講的寒邪在太陽經(jīng)脈，所以用葛根湯發(fā)汗散寒，疏通經(jīng)脈，這是葛根湯的第二個適應(yīng)證。
可見，葛根湯這張方子，既可以治療陽明經(jīng)表受邪，也可以治療太陽經(jīng)表受邪，太陽經(jīng)氣不利，因此，它就完全可以治療太陽和陽明經(jīng)合病。太陽合陽明合病在什么情況下可以用葛根湯來治療呢？
* 那就是太陽與陽明合病，“必自下利”。
在《傷寒論》中關(guān)于太陽和陽明合病，有兼見喘而汗出的，有兼見下利的。兼見喘而汗出的我們用麻黃湯來治療，因?yàn)槁辄S湯本身就有宣肺平喘的作用；
如果太陽和陽明合病兼自下利的，我們用葛湯來治療，一方面因?yàn)橄吕侵薪估餁馍凳д{(diào)的表現(xiàn)，中焦里氣失調(diào)，提示了陽明的陽氣抗邪于表，而不能顧護(hù)于里的這種癥狀比較突出，所以我們用葛根湯，解陽明經(jīng)表之邪為主，另一方面，葛根這個藥，又有升陽止瀉的作用，所以太陽與陽明合病自下利的，我們當(dāng)然要選擇葛根湯了。
另外：太陽與陽明合病正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，出現(xiàn)胃氣上逆，不下利而嘔吐的，我們就在葛根湯里面加半夏來和胃降逆止嘔。這就是葛根加半夏湯。
以上我們所講的葛根湯的適應(yīng)證，就是三個方面。其中第一種情況，治療陽明經(jīng)表受邪，是我們根據(jù)后世醫(yī)家的研究，給它補(bǔ)充的。
**大青龍湯的適應(yīng)證**
我們講的已經(jīng)很清楚了，那就是寒邪閉表，陽郁化熱，不汗出而煩躁，這是第38條的內(nèi)容。
至于第39條我講的是濕邪郁表，陽郁化熱，郁熱擾心。
當(dāng)然這兩種證候，無論是寒邪郁表也罷，還是濕邪郁表也罷，在內(nèi)都有陽郁化熱，郁熱擾心的心煩，在外都有不汗出這個癥狀，這是大家要特別注意的。
大青龍湯是《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的一張方子，要用大青龍湯的話，它一定要有表證，沒有表證不能用大青龍湯，所以在大青龍湯適應(yīng)證的第38條和第39條都提到了和少陰病相鑒別。
為什么？
因?yàn)樯訇幉”旧懋?dāng)真陽衰微的時(shí)候，弱陽勉強(qiáng)和陰寒相爭，爭而不勝的時(shí)候它可以有肢體躁動不寧的躁煩，而大青龍湯的適應(yīng)證呢，它是煩躁，煩躁和躁煩在臨床上有時(shí)候這個癥狀容易混淆，所以你千萬不要把一個真陽衰微的躁煩癥，誤認(rèn)為是陽郁化熱的煩躁癥，如果誤用了大青龍湯的話，那后果將是不堪設(shè)想的。
當(dāng)然對于大青龍湯適應(yīng)證的第39條“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)”也有人把它解釋成在表的寒邪有一種化熱的傾向，寒邪在表不是有身痛嗎，現(xiàn)在由身痛變成了身重，身重是熱邪壅滯了氣機(jī)的表現(xiàn)，當(dāng)然這種在表的寒邪有化熱的傾向，由身痛變成了身重，但是邪氣仍然在表閉郁，所以仍然是無汗的，我們的講義還有許多醫(yī)家就是這么解釋的，這個觀點(diǎn)也提供大家參考。
**小青龍湯的適應(yīng)證**
大家也非常熟悉，它是治療寒邪閉表，里有水飲，外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，水寒射肺而見到的咳喘，這種咳喘我們上次課已經(jīng)提到了，以咳吐大量白色泡沫痰為特征，這才提示了水寒內(nèi)盛，水飲犯肺，由于水飲之邪內(nèi)盛，水飲之邪是變動不居的，所以它常?？梢噪S三焦的氣機(jī)的升降出入而隨處為患，因此呢，小青龍湯的適應(yīng)證中就有許多或見的癥狀，就是有的人可以見到這樣的癥狀，有的人可以見到那樣的癥狀，像或渴、或噎、或小便不利少腹?jié)M、或下利等等，這都屬于水邪浸漬不同的部位所造成的或見癥。
小青龍湯這張方子，以溫化水飲為主，大青龍湯這張方子以解表發(fā)汗為主，大青龍湯用到了石膏，小青龍湯在臨床應(yīng)用的時(shí)候，如果寒邪閉表，水飲內(nèi)阻，陽氣郁遏，兼有心煩的話，也可以在小青龍湯中加石膏，這就是后世所說的小青龍加石膏湯。
小青龍這張方子呢，桂枝、麻黃、細(xì)辛我上次說過還有干姜等等并用，辛溫燥烈有余，盡管它用了五味子，用了芍藥這些養(yǎng)營、這些保護(hù)陰液的藥物，但是畢竟辛溫燥烈有余，所以在臨床使用的時(shí)候，對于水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，用上3付5付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要繼續(xù)用了，因?yàn)檫@些辛溫燥烈的藥，容易有傷陰動血的弊病。
其中的細(xì)辛，我上次說，細(xì)辛做散劑不過錢，見于《本草綱目》引用宋朝人的本草書，那是作為散劑可以不過錢，因?yàn)槿绻刻蟮脑?，可以引起一些中毒的反?yīng)。
我們在臨床上，如果（做湯劑）必要的時(shí)候，細(xì)辛也可以適當(dāng)?shù)挠昧看笠恍?0克、20克你看臨床報(bào)道，有用10克的、20克的，也有用30克的等等。那么治療寒飲射肺的咳喘，還有人治療心陽不足，心動過緩西醫(yī)診斷為病竇綜合征的，這些都有報(bào)道，但是我應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，細(xì)辛這個藥里面含有黃樟醚，這是一種公認(rèn)的致癌的成分，所以用細(xì)辛的時(shí)候，必要的時(shí)候，確實(shí)是寒邪閉表，疼痛等等，用量可以超過錢，作湯劑啊，量可以超過錢，但是還是不能常用，不能久用，這是我們應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充的。
以上我們就把中風(fēng)、傷寒這兩類證候談完了，我們涉及大許多經(jīng)方，經(jīng)方的藥量呢是用的漢代的度量衡制，今天臨床上許多人用經(jīng)方的時(shí)候，就不知道我們臨床上的用量和漢代的《傷寒論》《金匱要略》的這些藥量之間怎么能夠聯(lián)系起來，所以我們在這里插入一段小小的另外一個題目，這就是漢代的度量衡制和經(jīng)方藥量的折算。
（筆記者加注：
麻黃湯 發(fā)表， 兼有宣肺平喘。
桂枝湯 發(fā)汗解表， 兼有養(yǎng)陰斂營。
葛根湯 發(fā)表， 兼有升津舒經(jīng)。
大青龍湯 發(fā)表， 兼有清熱除煩。
小青龍湯 發(fā)表， 兼有溫化水飲。）
