今天我們接著往下談，就是對于一些病證來說，它有表證，有里證。表里先后，把握什么樣的原則，用什么樣的方法去處理？這是我們下面要談的一個問題。表里先后緩急的治療原則
* 如果你去先攻里的話，就會使人體的正氣趨向于體內(nèi)，邪氣呢，雖然在里的實邪有可能被驅(qū)除出體外，但是在表的表邪隨后乘機內(nèi)陷，使病情復雜化。
** 如果是先解表，后攻里的話，把表邪解除了，在解表的過程中，在里的實邪它會原地不動，不會說是在解表的過程中里邪往外走，這是不可能的，在里的實邪它是原地不動的，等把表邪解除了以后再去攻里的時候，就沒有后顧之憂，一攻里，病證就全好了。所以對一表證兼里實的在原則上應(yīng)當先解表后攻里。
**** 在《傷寒論》中，表證和里證是分開的。只有在特別特殊的情況下，表里同病，里證重而且比較急的時候，這就本著急則先治緩則后治的原則，可以考慮先攻里，但是有一個先決條件，里證重而且急，表證比較輕，這個時候可以考慮先攻里。這就是急者先治的原則。但是這種情況在《傷寒論》的原文中是非常少見的。
我們前面在學桃核承氣湯適應(yīng)證的時候，原文說“其表不解，尚未可攻，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，那就是表證兼里實，應(yīng)當先解表后攻里的例子。這就叫：“實人傷寒發(fā)其汗”。
《傷寒論》“太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，低檔湯主之”這一條就是里有蓄血的重證，瘀熱互結(jié)，病情比較急，比較重，雖然有表證仍在，他也沒有在意，先用低檔湯來治療。
有的注家認為只有這一條是是先攻里的一個例子。當然也有的注家認為，現(xiàn)在脈微而沉，脈已經(jīng)沉了表證已經(jīng)不存在了。先攻里后解表的情況，在《傷寒論》中是極少見的。
治療要先補里后解表。因為中藥發(fā)汗是通過人體的正氣才能夠運藥，才能夠驅(qū)邪外出，所以如果里氣虛，它不能夠運藥，它不能夠在藥力的幫助下振奮力量來驅(qū)邪的話，你就是用了解表藥它也發(fā)不出汗來。因此《傷寒論》的第12條，桂枝湯方后說，“不可令如水流漓，病必不除”。所以對于表證兼里虛的，張仲景要求是先補里后解表。這個原則后世醫(yī)家總結(jié)為：“虛人傷寒建其中”。
“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中?！?/div>
這是對表里同病，先后緩急治療原則的兩句概括性的話。
表證兼里實的要先解表后攻下，表證兼里虛的先補里后解表。
里氣充實了，有時候津液自和，便自汗出而解，如果說里氣充實了以后，里氣恢復以后，表邪還沒有解除，你再解表也不遲。
現(xiàn)在我們就提出一個問題，表證兼里實先解表用什么方子呢？
這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，這時解表通通用桂枝湯。即使是無汗的也不能用麻黃湯，因為麻黃湯是純辛溫的方子，發(fā)汗力強，容易傷津液，容易助里熱，容易增里實。
我們接著要提出的第二個問題是“虛人傷寒建其中”，里氣補了之后，里氣充實了之后，如果表邪仍然存在，這個時候解表用什么方子呢？
也仍然只能用桂枝湯，而不能選用麻黃湯，因為里氣剛剛恢復，如果你用純辛溫的發(fā)汗力比較強的麻黃湯，它的正氣是不能夠支持的，所以也只能是用桂枝湯。可見桂枝湯的適用范圍是非常廣泛的。
第三種情況是表里同病
一種情況是表里證的病機關(guān)系密切，還有一種情況是，這個里證不是大虛大實證，這兩個條件都具備，那么我們就可以表里同治。
大家想一想，我們講過的方證中，那些方證符合這兩個條件，而且又是表里同治的？
* 一是大青龍湯證。
大青龍湯證是外有表寒，寒邪閉表，陽郁化熱，郁熱擾心，那當然也是里證，出現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出是寒邪閉表的表現(xiàn)，煩躁是里熱擾心的表現(xiàn)，它是不是表里同病啊，但是這個表里證病機的關(guān)系非常的密切，因為寒邪閉表才導致了陽郁化熱，符合第一個條件。
這個里證是大實大虛證嗎？它不需要用承氣湯，用大黃這一類的藥來瀉下。所以這個里只是個里熱，不是一個大實證，所以大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同治的。
** 緊接著我們又想到了第二個方子，小青龍湯證。
小青龍湯證是外有表寒，內(nèi)有水飲，在它疾病發(fā)作的時候，是外寒引動了內(nèi)飲，導致了水寒射肺，所以表里證病機關(guān)系密切。而其這個里證也不是大虛大實證。所以用小青龍湯，外散表寒，內(nèi)化水飲，表里同治。
*** 五苓散證，表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機能，這個里證呢，它不是虛證，水邪內(nèi)蓄它不是需要用承氣湯用大黃來瀉下的實證，所以符合這兩個條件，五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解，使表里同治的。以上是我們已經(jīng)講過的三個方證。
我們還沒有講過的，但是我們在這里可以作一個提示，當然教學應(yīng)當禁忌、忌諱這個講前面的聯(lián)系后面的，可是對于在座的同學來說，實際上在上《傷寒論》之前，大家對于后面的內(nèi)容都作過預習，所以不妨我在前面就把后面的這些內(nèi)容，給大家簡單作一個提示，這也是可以的。
比方說，我們后面將會講到葛根芩連湯證，實際上葛根芩連湯，我們在《方劑學》里已經(jīng)講過，也不算大家沒有學過。
**** 葛根芩連湯證是外有表證，內(nèi)有里熱的下利，而用葛根芩連湯外散表邪，內(nèi)清里熱治療下利，它是表里同病，里證不是大實大虛證。
***** 還有，桂枝人參湯證，這是外有表證，里有里虛寒的下利，但是這個里虛寒，僅僅是脾陽的不足，脾家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個里虛證不是很重的，所以它也是表里同治。
******我們再舉個例子，這個方子我們在《方劑學》中學過，那就是麻黃細辛附子湯。
麻黃細辛附子湯，從藥物組成來看，麻黃是散太陽表寒的，附子是溫少陰里陽，散少陰里寒的，而細辛這個藥既可以散太陽表寒的，又可以散少陰里寒的，所以它是一個太陽和少陰同治的方子，這是從藥物的分析。
它的臨床適應(yīng)證是有輕度少陰里陽虛，僅僅是輕度的，又兼太陽表證，這是太少兩感，太陽少陰同時感受了外來的寒邪而發(fā)病，少陰里陽虛的程度呢，僅僅是見到了一點脈沉，沒有出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆，脈微細，但欲寐，這些嚴重的里陽虛衰的證候，所以它也符合表里證病機關(guān)系密切。
為什么病機關(guān)系密切？太陽和少陰臟腑相連，經(jīng)脈相通，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，它們是相表里的，同時感受了邪氣，這等于表里兩經(jīng)同時感受了邪氣，所以它們的病機關(guān)系還是很密切的。
里證不是大虛證，沒有下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆，脈微細，但欲寐，僅僅是一點脈沉，所以在這種情況下，可以用麻黃細辛附子湯溫經(jīng)發(fā)汗，這也是表里同治的例子。
在《傷寒論》中，表里同病提示的表里先后緩急治則，大體不外這三大方面。
前兩個方面，我們歸納了，“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中。”這樣的一個原則，這是需要大家記住的。
注意這里的“建其中”的“中”不是局限于指脾陽、脾氣，它是泛指里，比方腎陽虛的，又兼有表證的，下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆又兼有太陽表證的，也要先補里，用四逆湯，所以這個“中”不局限于中焦，不局限于脾陽，而是指的整個體能內(nèi)。
我們現(xiàn)在看看《傷寒論》原文，是不是我們歸納的這個內(nèi)容，能夠概括進去。
打開講義第44頁，看原文第90條，
《傷寒論》“九零 、本發(fā)汗而復下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。”
這一條講的是表證兼有里實，在治療上有兩種情況。
“本發(fā)汗” - 就是原應(yīng)當發(fā)汗。
“而復下之” - 復就是反的意思，復反、反復是同義詞。
那么這個復你怎么不當又講，而當反講啊？因為在這個條文里，后面有“本先下之，而反汗”，用了“反" ，在這個條文里復和反同用，在同一個位置用的，那這個復字就是反字，就是反的意思。
“此為逆也” - 表里同病，表證兼里實，本應(yīng)當先發(fā)汗，而反用了下法，這就是錯誤的。文字非常通順，非常明白。
“若先發(fā)汗，治不為逆” - 如果你先去發(fā)汗，就不算錯。
下面這一條講的是表證兼里實，里證重而且急，表證比較和緩那就應(yīng)當先瀉下，
“本先下之” - 原本應(yīng)當先瀉下。
“而反汗之” - 你反而用了汗法。
“為逆” - 這就算錯，
“若先下之，治不為逆” - 如果你先攻下的話，就不算錯。
第90條，正是我們在黑板上所歸納的第一種情況。
第91條，
《傷寒論》“九一、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。”
“傷寒，醫(yī)下之” - 一個外感病，醫(yī)生用了下法。
“續(xù)得下利清谷不止” - 下是個動詞，利是指的稀，下利指拉的是稀。清是名詞廁清的清，活用如動詞，當便、排、拉來講，谷指的是不消化的食物。所以下利清谷是兩個并列的動賓詞組，拉的是稀，排泄的是不消化的食物。這個清，不是一個形容詞，不要把它當成清稀的谷子。什么叫清稀的谷子？清它是個動詞，拉的是不消化的食物。所以后世醫(yī)家怕大家不明白，才補充上一句話說“下利清谷，完谷不化”。
為什么會出現(xiàn)“完谷不化”這種情況呢？
中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，當下焦火衰的時候，這就是腎陽虛衰，腐熟無權(quán)，就象你把鍋放到了火上，放上米，加上水，你底下沒有開火，你中午回家，你以為你把飯已經(jīng)煮好了，打開鍋一看，米還是生的，那么下焦腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，飯就做不熟。所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食，吃的是小米粥，拉出來的糞便里頭還有一粒一粒的小米，這就是完谷不化的表現(xiàn)。所以見到下利清谷，這就不是單純的脾陽虛了。
脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能見到下利清谷，完谷不化。這里的下利清谷不止，說明里虛的程度已經(jīng)很嚴重了。
“身疼痛” - 這是有表證。
這就是我們所說的第二種情況，表證兼里虛。
“急當救里” - 救就是治療的意思，這種表證兼里虛，應(yīng)當本著“
虛人傷寒建其中”的原則，積極的，當即立斷的去治療里虛。
“后身疼痛” - 等里陽恢復以后，還留下身疼痛這種表證。
“清便自調(diào)者” - 這個清又是廁清的清，活用如動詞，當便、排、拉來講，這個便就是大便，拉的大便。自調(diào)者，拉的大便正常了，這說明里陽已經(jīng)恢復。
“急當救表” - 這個時候趕快再去解表，為什么不能等待觀望呢？
因為里陽剛剛恢復，如果你不去積極的解表的話，表邪可能留連不解，沒準表邪還能夠內(nèi)陷，造成里證的復發(fā)。
在這一條里用了兩個清字，一個是清谷，一個是清便，有的書上把這個清當做小便這是錯誤的，這個清 就是廁清的清，名詞活用如動詞，當做便、排、拉來講。
清谷就是拉的是不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調(diào)，就是排的大便正常了。不是指的大小便正常，就是指的排的大便正常。因為在這一條里講的就是下利清谷，講的就是腎陽虛，火不暖土，腐熟無權(quán)的這種臨床表現(xiàn)，所以講排的大便正常了，那就是里陽恢復了，這個時候再去解表。
“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯” - 治里用四逆湯，回陽救逆，治表用
桂枝湯，為什么不用麻黃湯我們剛才已經(jīng)講過了。因為里陽剛剛恢復，這種表證既是是無汗的你也不能貿(mào)然用純辛溫的發(fā)汗力量比較強的麻黃湯，以免發(fā)汗太多，再傷陽氣。
第92條,
《傷寒論》“九二、病發(fā)熱頭痛。脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。”
“病發(fā)熱頭痛” - 這是太陽表證。
“脈反沉” - 這里為什么用了個反字？ 發(fā)熱頭痛，太陽表證，脈應(yīng)當是浮，而這個病人見到了沉脈，當然就是異常現(xiàn)象，反常現(xiàn)象，所以他說“脈反沉”。
“若不瘥” - 這個差字，印成加病字旁的瘥實際上是多余的，《傷寒論》原書是不加病字旁的差字，所以我們應(yīng)當把它改回來。
差是什么意思呢？我們引用《方言》的話，“差、間、知、愈也?！闭f這三個字都是病愈的意思。若不差就是若病沒有好。
在《傷寒例》里有一句話說，“若不間”，那就是說，如果病沒有好。實際上非常簡單，但是有一個地方，在把《傷寒論》翻譯成白話文的時候，他把這個間字翻譯成了間斷，說如果這個病不間斷的話。因為他沒有明白這個間字就可以當病愈來講，實際直接翻譯成如果這個病不愈，就對了。
這個“知”字，你看吃完麻子仁丸以后，開始先吃多少粒，然后逐漸加，“以知為度”，有的人在翻譯這段話的時候，說你有了感覺了就行了，就不要再吃了。什么感覺呀？不知道。所以這個“知”不是感覺，而是病愈?！安睢㈤g、知，愈也。”這都是病愈的意思。
有些醫(yī)生把“差”字念成
[cuō],我在上學的時候也把它念成
[cuō],我記不清楚哪一年，中央人民廣播電臺組織中醫(yī)講座，我在這個講座里講《傷寒論》，當我講到“辯陰陽易差后勞復病脈證并治”篇的時候，我就按照傳統(tǒng)的讀法，說“陰陽易
[cuō]后勞復病脈證并治”，當時陪著我的那個播音員，就把這個機子給關(guān)了，對我說：“老師，您這個差字，為什么念
[cuō]呢？”我說：“我的老師就念
[cuō]”她問：“
[cuō]是什么意思呀？”我說：“
[cuō]是病愈?！彼R上拿出《新華字典》說：“您看，差字當病愈講的時候，讀
[chāi]”她說：“您在考慮考慮讀什么好”她說：“我不敢違背這個字典，我得讀
[chāi]”,因為節(jié)目前面播音員有一段解說詞，我說：“那你要是讀
[chāi]的話，我就不能讀
[cuō]了，我就也讀
[chāi]?！?/div>
然后我回去問了我的老師，他讀[cuō]的根據(jù)是什么，我問劉老，我說：“老師，為什么這個差字讀[cuō]？”劉老說：“我的老師就讀[cuō]。”我說：“您問過您的老師為什么這么讀嗎？”他說：“問過呀，我的老師說他的老師就這么讀。”，實際上中醫(yī)一代傳一代，大家都讀[cuō]，現(xiàn)在恐怕你們的老師，別的老師也有讀[cuō]的吧，又沒有？也有吧。
后來從那兒以后，我就把這個字按照我們播音員的要求改成[chāi]了，因為這個是規(guī)范的呀。再后來，我說：“這個衄字，怎么現(xiàn)在都可以讀[niu]了呀？”她說：“那是讀的人太多了?！蔽艺f：“那個蕁麻疹，本來應(yīng)當讀[qian]麻疹，怎么現(xiàn)在都讀[xun]麻疹啊？”她說：“那也是因為讀的人太多了。我們國家就把這個讀音給改了。”地上本來沒有路，走的人多了就有了路了。但是到現(xiàn)在這個差字到了現(xiàn)在還沒有改，所以我現(xiàn)在翻回來，按照字典上的讀音讀[chāi]?！叭舨徊睢本褪遣]有好。）]
這個“若不差”與前面的“脈反沉”話之間省略了一段話，省略了一段什么話呢？ 為什么他說若不差呢？ 那就是省略了中間一段關(guān)于治療的話。
我們剛才談到過，當太少兩感，少陰病并不重，只是見到脈沉的時
候，而沒有見到下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥的時候，這個時候可以考慮表里兩解，表里兩解用什么方子呢？我們剛才提到過，用麻黃細辛附子湯，第一天用麻黃細辛附子湯，第二天考慮到怕這個病用了麻黃細辛附子以后還沒有好，怕腎陽進一步有所虛衰，所以細辛就不敢用了，就用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來發(fā)太陽之汗，以解太陽表邪，用附子來溫少陰里陽，散少陰里寒，然后加上一味甘草使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更加虛，但是用上這兩個方子以后，病發(fā)熱、頭痛、脈沉，這是太少兩感，里陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后，如果不好。
所以這個“若不差”，是省略了之前的這一段關(guān)于治療的過程的話
，這句話完整的說應(yīng)該是：病發(fā)熱頭痛。脈反沉，[如果用上了麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗后]，若不差，還不好的話。
“身體疼痛，當救其里” - 身體疼痛，強調(diào)了有表證的存在，但是在這種情況下也是要先治其里的。
“宜四逆湯方” - 治里用什么方呢？用四逆湯方。這就表示了表證兼有里虛的人，即使這個里虛不重，你用了表里同治的方子以后如果不好，也要補里為主。強調(diào)了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣的這種學術(shù)思想。
在治療表證兼里虛的時候，張仲景是非常小心翼翼的，這個里虛的程度很輕，僅僅是見到了脈沉，首先考慮用麻黃細辛附子湯，第二天改用麻黃附子甘草湯，用完這兩個方子不行，這兩個方子不能再吃了，直接用四逆湯補里，對于表證兼輕度里虛，就是這么小心翼翼的。
如果是重度里虛的，已經(jīng)見到下利清谷，四肢厥逆，那就是我們剛才講的第91條所說的“急當救里，宜四逆湯”
這就是表里同病、表證兼里虛的證候出現(xiàn)時，張仲景的治療思路。?
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