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太陽變證/隨證治之的舉例/腎陽虛/真武湯證（陽虛水泛證）

   腎陽虛證的第三個證候是陽虛水泛證，這就是第82條的真武湯證。

   《傷寒論》“八二、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。

真武湯方 　　茯苓　芍藥　生姜各三兩（切）　白術(shù)二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。”

   本病的成因是太陽病汗不得法，然后導致腎陽被傷，不能制水，結(jié)果就導致了水邪上泛。

   我們談到過了，下焦是水液代謝的重要場所，下焦水液參與正常的水液代謝，

需要腎陽的溫煦，

需要脾陽的運化，

需要心陽的鎮(zhèn)攝。

心陽衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病我們講過了。

脾陽虛運化無力造成的水氣病也講過了。

   我們現(xiàn)在就要談到腎陽虛不能制水，不能化水，不能溫煦水液而導致的水邪內(nèi)盛的水氣病。

   它的成因是太陽病汗不得法，導致了腎陽被傷，為什么是傷腎陽？傷腎陽，肯定是這個病人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，所以弱者先傷，素體腎陽不足的汗多以后就容易傷腎陽。

  腎陽被傷，不能制水，導致了水邪上泛，底下的臨床表現(xiàn)：

“其人仍發(fā)熱” - 對于“仍發(fā)熱”的病機注家有兩種說法：

一種說法，表邪仍在。

另一種說法，是虛陽外浮。

   其實這兩種說法都有道理，表邪仍在的時候，這是一個里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應當先補里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。

   對于虛陽外浮來說，似乎這個證候還不一定不能夠達到虛陽外浮這么嚴重的程度，所以盡管有許多注家都認為真武湯證的發(fā)熱是虛陽外浮，但是從我們臨床來看，真武湯的適應證，常常達不到這么嚴重的程度，所以我寫在這里，也是供大家參考。

   至于你所看到的真武湯證的病人如果伴有發(fā)熱的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀和舌苔、脈象去綜合分析，綜合觀察，我們這里只是在理論上進行講解。

   下面的癥狀，

“心下悸” - 心下悸實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)。

“頭?！?- 就是頭暈目眩，這是水邪上冒清陽的特征。

   還有一個癥狀，

“身瞤動，振振欲僻地” - 所謂身瞤動，這個瞤字它的本義是眼皮跳動，所以《說文解字》說，“瞤，目動也”我們在這里引申為肌肉的跳動，身瞤動就是全身的肌肉跳動。

   振者，動也。振動振動，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)?！坝У亍?，僻者，仆也，這個“仆”走路顫顫動動，搖搖晃晃，就好像要到地的樣子。

   我們這里用“身瞤動”來代表“身瞤動，振振欲僻地”這組癥狀。

   這組癥狀的病機是什么？

   是陽虛經(jīng)脈失溫，同時又有水邪浸漬經(jīng)脈。

   我們在前次課講到苓桂術(shù)甘湯適應證的時候，說苓桂術(shù)甘湯證是心脾陽虛，水邪上逆，它見到“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”它和真武湯適應證所說的“身瞤動，振振欲地”癥狀應當是相類似的。

   我們在解釋苓桂術(shù)甘湯證，誤用汗法以后導致的“身為振振搖”的病機的時候，我們說那是發(fā)汗傷了經(jīng)脈中的陽氣，在加上水邪浸漬經(jīng)脈，結(jié)果使得經(jīng)脈不能主持正常的、穩(wěn)定的準確的、靈活的運動。

   實際上真武湯適應證中的“身瞤動，振振欲僻地”它的病機也是這樣。

   一個是腎陽虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失溫，

   一個是水邪浸漬經(jīng)脈，就使經(jīng)脈不能主持準確的、穩(wěn)定的運動，

   所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動，走路時就好像要到地的樣子。

   這是我們這里所談到的三個主證：

   * 心下悸、

   * 頭眩、

   * 身瞤動，振振欲僻地。

   既然辯證的結(jié)論是陽虛水泛，所以我們在治療上就用真武湯，扶陽鎮(zhèn)水，或者說是溫陽利水，是一樣的。

   真武湯在臨床上，是一個非常常用的方子，我們在臨床上怎么用真武湯，我們要抓主證結(jié)合抓病機來用。

   主證“心下悸”

   比方說，第82條主證有“心下悸”，這個心下悸我剛才說了實際上就是心悸，我們在臨床上對心臟疾患，甚至包括心功能不全，有心慌、心悸、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這還不是心臟功能不全的表現(xiàn)嗎，對于心臟功能不全的輕證，如果辯證屬于陽虛水泛的，用它有比較好的療效。

   還有對心功能不全的重癥，特別是多年的心臟病，過去風濕性心臟病很多，多年的心臟病，長期的心功能不全而失去了代償，常常用洋地黃這類藥物來治療，象地高辛，等到最后它的心臟儲備能力已經(jīng)很差了，這個時候再用地高辛我們發(fā)現(xiàn)按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍的加上一點點，就是加上四分之一片，就發(fā)現(xiàn)從心電圖上看出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉這四分之一片，心功能糾正得很差，所以這個時候醫(yī)生就感到很為難，加一點就出現(xiàn)中毒癥狀，去掉這一點兒，心功能就控制的不好，心衰的癥狀就加重，就是用洋地黃的時候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說明心臟的儲備力太差了，這已經(jīng)到了心臟病的晚期，在這個時候，無論是什么大夫都感到很頭痛，這個時候怎么辦？如果我們辯證明顯的是陽虛而水氣凌心的話，中藥用上了真武湯，我們會發(fā)現(xiàn)什么問題呢？用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心臟功能糾正的比較好，或者試著再多加四分之一片，甚至多加上半片結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有中毒的心電圖的變化，就是增強了心肌的儲備力，在這種情況下，中西藥結(jié)合用有很好的協(xié)同效果。

   還有過去我們在搶救休克病人的時候，無論是感染中毒性休克，還是心源性休克，還是其他什么原因所致的休克，我們點升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用了升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快了，血壓就上升，升的很高，滴速的慢了，血壓就往下掉，所以隨時隨地要注意，調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平，實際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過來。升壓藥還撤不掉，如果再持續(xù)的點升壓藥最后這個升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點，血壓就往下掉，這個時候醫(yī)生也是非常頭痛的，如果在拖延幾天就會出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的。這個時候怎么辦呢？我們用上一些溫陽的藥，比方說，四逆湯、人參四逆湯、或者有時候用真武湯，或者是給他喝，而且現(xiàn)在有參附注射液，在輸液的過程中加入?yún)⒏阶⑸湟海Y(jié)果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓藥的滴速越來越慢，最后就可以把升壓藥撤掉了。血壓保持了穩(wěn)定，所以這個時候，中西藥物結(jié)合應用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢互補。

   所以真武湯在什么情況下用呢？

   對心功能不全的，辯證屬于陽虛水泛的比較輕的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)使這種心功能不全得到糾正。

   而在心衰的晚期，洋地黃這類藥物糾正心衰的用量和中毒量之間距離特別近的時候，心肌的儲備力特別差的時候，用真武湯就能提高心肌的儲備力。

   這是我們抓“心下悸”這個主癥，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病，治療心臟病。