胸痹心痛短氣病脈證治第九/治法的理解、辯證施治示范
?
?宣痹通陽法
栝蔞薤白三方，這么來理解它們？ 怎么來鑒別？
首先說三方的方藥組成,
栝蔞、薤白、白酒，三藥組成的主方，它的
* 功效，一定是宣痹通陽，豁痰下氣，或者說豁痰利氣。
* 證候，一定是胸痹病的典型證候，胸背痛，短氣兼喘息咳唾。
栝蔞薤白半夏湯，是在原方基礎(chǔ)上加半夏。
為了幫助大家記憶我說“過多痰飲為之援也”，源源不斷的飲邪在增加，所以一定要認(rèn)識(shí)到，
* 它的病機(jī)也好，證候也好，是屬于痰飲壅盛所致。
* 其表現(xiàn)比前一證加重在，
& 一是從“喘息咳唾、短氣”發(fā)展到了“不得臥”，
& 二是從“胸背痛”發(fā)展到了“心痛徹背”，
* 因此要加上半夏，取其宣痹通陽、逐飲降逆的功效。
枳實(shí)薤白桂枝湯，
* 一定要把白酒減去，加上桂枝。
這就是不需要白酒再去行藥勢(shì)了，要把它氣逆的問題給予糾正，就得用桂枝，發(fā)揮平?jīng)_降逆的作用。
關(guān)于泄?jié)M降逆的問題，請(qǐng)大家看書上的[選注]第97頁，唐容川的《補(bǔ)正》，他給張仲景的宣痹通陽法的三方，作了一個(gè)總結(jié)。
“用藥之法，全憑乎證，添一證添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義列嚴(yán)密，不得含糊也，
* 故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒湯；
* 下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；
* 再下一節(jié)又添出胸痞滿，則加枳實(shí)以泄胸中之氣；
* 脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣；”
（這等于說明了枳實(shí)和厚樸怎么加的，
* 枳實(shí)泄胸滿，
* 厚樸泄脅下、腹?jié)M，這是張仲景凡是用枳實(shí)、厚樸就是這么區(qū)別的。
用枳實(shí)，比方說我剛才講血府逐瘀湯，它用的枳殼，你也可以改用枳實(shí)，因?yàn)殍讓?shí)它泄胸滿效果非常好，泄腹?jié)M就是用厚樸，將來我們講第十篇的厚樸三物湯，厚樸的用意仍為泄腹?jié)M，在這里唐容川為了解釋氣逆，是從脅下氣逆，他認(rèn)為脅下的腹?jié)M應(yīng)該選用厚樸。）
他接著說：
“仲景
* 凡胸滿均加枳實(shí)，
* 凡腹?jié)M均加厚樸，此條由胸滿，脅下逆搶心證，故加此兩味，與上兩方不同矣，... ...讀者細(xì)心考求，則仲景用藥之通例，乃可識(shí)矣。”
? 他給咱們講了一次“栝蔞三方”的比較，講的很清楚。
作為枳實(shí)薤白桂枝湯，去白酒加桂枝，以及加用枳實(shí)、厚樸的道理，就因?yàn)樗菤鉁?shí)證，不僅有胸痹典型證候，還有胸滿、脅下逆搶心。
所以總合起來，是“宣痹通陽”法里面，兼有泄?jié)M降逆的作用。
整個(gè)的第九篇里面，講胸痹的七條，包括我們今天講的薏苡附子散的“溫通止痛”法，包括近代再加上一個(gè)“芳香止痛”，這個(gè)作用力就更加顯著了。
在臟腑辯證里面，《胸痹》這一篇作了一個(gè)很好的示范，它辯證施治的一般規(guī)律，在辨病與辯證相結(jié)合的地方，特別是從辯證入手。
* 首先辯虛實(shí)。
第1條，是本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為重，所以說責(zé)其極虛也，是上焦陽虛為主、為重點(diǎn)。
第2條，他又強(qiáng)調(diào)，很平常的一個(gè)看似正常的人，突然“短氣不足以息”，現(xiàn)在我們看到了“短氣不足以息”盡管是一個(gè)突發(fā)的現(xiàn)象，病人感覺不舒服了，還是《胸痹》篇里面，一個(gè)最輕淺的癥狀，但是也是一種“標(biāo)實(shí)”的標(biāo)志，所以 首先辯虛實(shí)。
具體的處方的話，氣滯實(shí)證“宣痹通陽”法里，選泄?jié)M降逆的枳實(shí)薤白桂枝湯主之，而本虛“塞因塞用”，不能被假象胸滿氣逆所迷惑，還得以補(bǔ)法來治其胸滿，所以叫“塞因塞用”,人參湯主之，這是辨虛實(shí)的典型例證。我們叫做“同病異治”。
* 辯輕、重。
那就是胸痹的輕癥，就是“胸中氣塞，短氣”，也是短氣，但是有胸中氣塞的情況了，比那個(gè)單一的短氣又重了一點(diǎn)，但是比起胸痹整個(gè)的變化情況，它還是輕證。
它還要辯病位，在肺的話飲邪重，由于飲邪阻滯氣機(jī)，痰飲阻氣，所以用茯苓杏仁甘草湯，要是在胃的話，就是胃氣不降，由于氣滯而導(dǎo)致飲停，就用橘枳姜湯了。
* 辯緩、急。
人參湯證，為是緩，人參湯為“扶正固本”的代表方劑，在發(fā)作后，癥狀緩解以后，人參湯為主。補(bǔ)益當(dāng)中，你再看是用祛痰藥，還是用活血化瘀的藥，補(bǔ)氣的同時(shí)，或者兼以化痰、或者兼以活血。
作為急證發(fā)作的時(shí)候，那就是用薏苡附子散，特別是炮附子的量，一定要大于薏苡仁，薏苡仁的作用在這里，因?yàn)樗呛疀鲋?，必須依靠炮附子來佐制它，“去性取用”取炮附子的大辛、大熱之性，來針?duì)寒濕之邪，驅(qū)寒止疼力特別強(qiáng)，而薏苡仁能夠祛除濕邪，同時(shí)能夠舒緩筋脈拘急攣痛。
如果覺得薏苡附子散對(duì)于急痛，緩解力量不夠，對(duì)于“心痛徹背，背痛徹心”部位擴(kuò)大，而且經(jīng)久不愈，仲景交給你的是做成丸劑，“丸者緩也”，“散者散也”這在速效救急，和“丸者緩也”在不傷正的情況下，緩緩圖之，還取其峻逐陰邪的作用，就是烏頭赤石脂丸，這是辨緩急。
* 辯病位。
在病位的問題上，請(qǐng)大家注意“胸膺部”，首選栝蔞、薤白、白酒、桂枝，也可以考慮如果延及到了胃和兩脅的時(shí)候，有桂枝不說，還要加枳實(shí)、厚樸。枳實(shí)，偏于治胸滿。厚樸偏于治兩脅以及腹?jié)M。
如果偏于胃脘心痛的話，就是用生姜、枳實(shí)、半夏，包括烏頭赤石脂丸里那些川椒、干姜、等藥，這就是對(duì)于心下、胃脘部的疼痛的治療。
* 甘草的應(yīng)用問題。
我再想說的，剛才課間有同學(xué)問的甘草的應(yīng)用問題，本篇九條原文里，只有兩方用了甘草。一個(gè)是人參湯用了甘草，一個(gè)是茯苓杏仁甘草湯用了甘草。病位全都是在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什么時(shí)候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牽引到心下，涉及到了胃的時(shí)候才用了甘草。
比方說，人參湯，治在中焦，要解決“胸膺部”的問題，所以是參、姜、術(shù)、草，一定是解決胸膺部問題，要從中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者說胃的寒飲比較重的時(shí)候，適當(dāng)加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是為了振奮陽氣才用的，因?yàn)檎駣^陽氣才有利于化除飲邪。
我想，比方說，在雜病篇里梅核氣病，提到了半夏厚樸湯，你看梅核氣病位就在咽喉部位，也算胸膈以上病變，半夏厚樸湯，他用蘇葉，卻沒有用甘草，因?yàn)槟莻€(gè)病機(jī)上，也叫做痰氣郁結(jié)，因此這也等于幫助我們理解，為什么不用甘草。
盡管是陰寒之邪，甘草還是為緩，因此我在講化瘀方里的血府逐瘀湯也是要把甘草、生地、芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉，就是要有利于化除陰寒之邪，這也是從仲景論述本篇的內(nèi)容而得到的啟發(fā)。
* 辛熱之品的應(yīng)用。
在應(yīng)用辛熱之品上，他又層次之別，
& 你看薤白、白酒效果不行的時(shí)候用桂枝。
& 桂枝也不行的話，就用炮附子。
& 炮附子又不行了，用烏頭。都是同一類的藥，但是他區(qū)別使用。
& 烏頭單獨(dú)用還不夠勁，蜀椒、干姜、炮附子聯(lián)合應(yīng)用。
這是很有啟發(fā)的。因此我覺得象我剛才介紹的“哭來笑去散”那個(gè)方，它為什么對(duì)于治療急痛也有效，其中它也是
& 用溫通的藥物，再加上芳香的藥物，比方說良姜、蓽茇，這也是溫通的藥物，溫中祛寒的。
& 還有就是我們提到的檀香、降香，蘇合香、冰片，這些都是芳香開竅藥的應(yīng)用。
* 活血化瘀藥的應(yīng)用。
活血化瘀藥，我覺得目前臨床上，比方說劑型改革成功的如復(fù)方丹參片，它的藥物的組成請(qǐng)大家注意，就是丹參、三七加冰片，三味藥的組成，現(xiàn)在能夠把它做成復(fù)方丹參滴丸，它是提取物，量的比例是咱們國家保密的了，但是藥物組成，大家看和我今天所講的基本治法是一致的。
所以不管是從新藥的開發(fā)上，還是劑型改革上，張仲景都給作了示范。
包括給藥途徑的“菖蒲屑搐鼻”“桂屑著舌下”，現(xiàn)在用的都很多。現(xiàn)在我看有的人搞發(fā)明創(chuàng)造做一個(gè)胸袋挎在脖子上，在胸前區(qū)，即能夠嗅到，也試圖從心前區(qū)的皮膚吸收藥物，當(dāng)然這都是具有創(chuàng)意的一些方法，還有待于臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)考證。
聯(lián)系客服
