婦人妊娠病脈證并治第二十/妊娠與癥病的鑒別及癥病治法/桂枝茯苓丸（妊娠惡阻）
現(xiàn)在說(shuō)第2條，第2條講的是什么呢？嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，是癥病與妊娠的鑒別，以及癥病的治法。
請(qǐng)大家看第2條原文：
《金匱要略》“婦人宿有癥[zhēng]病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！保ㄒ活?lèi)）
（桂枝茯苓丸方：
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍藥 桃仁（去皮尖，熬）各等分
上五味，末之，煉蜜為丸，和兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
筆記者摘自《金匱要略講義》）
請(qǐng)大家注意，“癥病”的“癥”字，沒(méi)有簡(jiǎn)寫(xiě)字，其他任何寫(xiě)法都是錯(cuò)誤的，必須按照這個(gè)繁體字來(lái)寫(xiě)，才是我們所講的癥積，癥塊。
首先來(lái)說(shuō)，原文里面涉及那個(gè)“衃[pēi]”，我上次講瘀血的時(shí)候，曾經(jīng)給大家介紹過(guò)了，是瘀血的一種稱(chēng)謂，所以，［詞解］說(shuō)，一般的來(lái)指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辭，就是說(shuō)，這癥病是瘀血所致。
我們首先說(shuō)
“婦人宿有癓病”- 就是她本來(lái)長(zhǎng)有有形之塊，現(xiàn)在有Ｂ超跟隨，那很好說(shuō)，是子宮肌瘤，還是卵巢囊腫，我說(shuō)的都是良性腫物的范圍內(nèi)。
這個(gè)就是說(shuō)，在沒(méi)懷孕之前，已經(jīng)長(zhǎng)有有形之塊了，是癥病。
結(jié)果現(xiàn)在出現(xiàn)了
“經(jīng)斷未及三個(gè)月”，和后面所說(shuō)的，
“前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”- 因此，癥病要和妊娠鑒別的話，首先得看經(jīng)水?dāng)嘟^的時(shí)間。
另外，再看胎動(dòng)的時(shí)間，和腹形大小是否吻合。
這個(gè)條文，實(shí)際上在胎、癥的鑒別上，它拿出了一個(gè)基本要點(diǎn)，
& 首先得看月經(jīng)經(jīng)水的通利與否，時(shí)間的問(wèn)題。
& 還有一個(gè)，就是說(shuō)“而得漏下不止”。
癥病漏下，象子宮肌瘤，和肌瘤生長(zhǎng)的部位相關(guān)的，有的在這長(zhǎng)個(gè)肌瘤，長(zhǎng)得挺大的了，月經(jīng)照常，血量也不多，頂多有的可能有點(diǎn)感覺(jué)，也有的經(jīng)血可能比原來(lái)量增加，但是，一般還保持規(guī)律，有的可能應(yīng)和功血鑒別，就得借助內(nèi)診和Ｂ超下的觀察，我覺(jué)得，有今天的中西醫(yī)結(jié)合，在張仲景的原文上，就更好理解了。
“而得漏下不止”- 現(xiàn)在，有下血的，有漏下不止的，月經(jīng)淋漓，就是量不算很多，但是不斷，即漏下不止，若說(shuō)崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血塊等，它這是講的漏下不止，一般來(lái)說(shuō)是淋漓不斷，或者有血塊，或者是經(jīng)色深，那得具體分析，但這是和癥病相關(guān)的漏下不止。
“胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”- 為什么呢？
& 作為妊娠三個(gè)月的話，應(yīng)無(wú)胎動(dòng)，
& 胎動(dòng)的時(shí)間是在妊娠4個(gè)半月左右，有的提前，就是4個(gè)月多一點(diǎn)就出現(xiàn)胎動(dòng)，《西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》里面它也講了，一般是4個(gè)半月開(kāi)始出現(xiàn)胎動(dòng)，因這個(gè)不符合胎動(dòng)時(shí)間。
& 而且位置比較高，到臍上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的。
“妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”- 這就是說(shuō)，她月經(jīng)閉止的時(shí)間，和胎動(dòng)時(shí)間如果吻合的話，她就是妊娠。
“下血者，后斷三月衃也”- 如果是漏下不止，而且這種下血的時(shí)間，是在月經(jīng)閉止三個(gè)月以后。
“后斷三月”怎么理解呢？
我再說(shuō)一遍，后三個(gè)月，又停經(jīng)不行了，胞宮還是按月的長(zhǎng)，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的。
然后提出，
“所以血不止者，其癥不去故也”- 現(xiàn)在，就是來(lái)講癥病的治療方法，應(yīng)該怎么樣呢？若想治癥病見(jiàn)有下血，得去其癥，血才能止。
在歷代醫(yī)家里面，爭(zhēng)議在哪呢？
一，是說(shuō)宿有癥積，又妊娠了，就等于胎、癥共存，這個(gè)時(shí)候她出現(xiàn)下血，你也應(yīng)該用桂枝茯苓丸，有故無(wú)殞?zhuān)褪钦f(shuō)，為了去其癥，來(lái)保胎兒，屬于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，這是一種觀點(diǎn)。
第二種認(rèn)為，條文要講的是胎、癥的鑒別，對(duì)于這種癥病引起的下血，怎么治療，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸當(dāng)作一種去癓的方藥。
現(xiàn)在，兩種觀點(diǎn)，我覺(jué)得，第一種觀點(diǎn)從理論上講得通，但是，現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，確實(shí)，如果說(shuō)癥病它不引起下血，不影響胎兒發(fā)育，可以和平共處，到生的時(shí)候，剖腹產(chǎn)，一起解決，盡量在妊娠期間，只要她沒(méi)有病理表現(xiàn)，沒(méi)有下血癥，沒(méi)有腹痛癥，就讓它和平共處，讓它胎兒和母體都是正常的，健康的，度過(guò)整個(gè)妊娠期，盡量減少用藥，到生產(chǎn)的時(shí)候，剖腹產(chǎn)一起解決，胎兒取出，癥病切除。
要說(shuō)有故無(wú)殞?zhuān)F(xiàn)在我沒(méi)有親自實(shí)踐過(guò)，但是，比方說(shuō)死胎不下，我用過(guò)，胞衣不下我用過(guò)，桂枝茯苓丸確實(shí)能夠消癥，能夠排出死胎或者胞衣。
有一位婦女，她得了風(fēng)心病，不能生育孩子，由于懷孕以后，使她風(fēng)心病加重，心衰，紫紺非常嚴(yán)重，肝腫大也非常明顯，必須終止妊娠，她自己非常的不心甘，希望醫(yī)生能夠配合保留胎兒，來(lái)找中醫(yī)，希望能夠用中藥，既不傷胎，又能解決她的心衰問(wèn)題。
我們認(rèn)為，是不可能的，為了保住大人，為了她的生命質(zhì)量，那就得是終止妊娠，因?yàn)槟欠N情況下，用催產(chǎn)素可能也有危險(xiǎn)，所以，西醫(yī)也建議請(qǐng)中醫(yī)治療，我們就真的給她，用的桂枝茯苓丸（湯劑獲效）。
還一個(gè)病例，就是死胎。
一位病人，也是心臟的疾患，是心肌病，她心衰不明顯，但是，有氣短的癥狀，包括她整個(gè)機(jī)體狀態(tài)不好，因?yàn)槿焉锓磻?yīng)很厲害，Ｂ超一看，不知道是什么時(shí)候，已經(jīng)發(fā)生死胎了，表現(xiàn)的是什么樣呢？
等于我看到死胎的鑒別，和咱們?cè)瓉?lái)書(shū)上記載的一樣，口氣腐臭味，舌苔中心發(fā)黑了，很大一塊黑苔，出氣腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不長(zhǎng)了，所以，桂枝茯苓丸（湯劑）吃下去，死胎就下來(lái)了。
& 還有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸確實(shí)有這效用。
& 如果說(shuō)胎、癥并見(jiàn)，說(shuō)有故無(wú)殞?zhuān)覜](méi)有試過(guò)，是這樣的情況。
& 那么，對(duì)于子宮肌瘤，包括卵巢囊腫，桂枝茯苓丸現(xiàn)在有成藥，但我認(rèn)為，湯劑效果更好，甚至于可以說(shuō)，桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散配合，效果更好。
& 包括宮內(nèi)節(jié)育環(huán)造成的月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)不調(diào)，從水血互患上考慮，因?yàn)榘压?jié)育器當(dāng)作一種異物，異物刺激造成的局部瘀血和水腫，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合當(dāng)歸芍藥散，化瘀利水，不去治其炎癥，沒(méi)有任何一個(gè)清熱解毒藥，或消炎的藥物存在。
但是，將剛才我說(shuō)節(jié)育環(huán)的問(wèn)題，當(dāng)作一種由于金屬異物，刺激宮腔內(nèi)膜，發(fā)生的一種瘀血現(xiàn)象。因此，有很好的療效，兩方合用，比單一使用都好，而且湯藥比丸藥效果好。
對(duì)于有故無(wú)殞?zhuān)乙蔡岢鰝€(gè)人的看法，關(guān)于這個(gè)方劑在命名上，比方說(shuō)，
& 在《婦人良方》里面，將此方叫“奪命丸”，剛才我講了胎衣不下，救產(chǎn)婦，要不然失血過(guò)多會(huì)危及生命，不行，所以，《婦人良方》把這個(gè)方名，叫做“奪命丸”。
& 還有就是，《濟(jì)陰綱目》把這個(gè)方子叫做，“催生湯”。
從命名上看出，對(duì)桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具體看，這個(gè)方子的藥量卻很小，所以，有很多的醫(yī)生，有些中醫(yī)的婦科醫(yī)生，他不相信這個(gè)方子。
我們已經(jīng)從理論上給大家講解，現(xiàn)在，我們來(lái)看方劑組成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍藥、桃仁（去皮尖，熬），就這么五味藥，而且是等分的，上五味，末之，煉蜜和丸，兔屎大的丸，量確實(shí)很小，一次吃幾個(gè)呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，藥物選得又很平和。
我們來(lái)把這個(gè)解釋一下，就其本義，從仲景選用的藥物來(lái)看，方中
& 桂枝和芍藥的配伍，我已經(jīng)說(shuō)了，是通調(diào)血脈，取其和陰養(yǎng)營(yíng)的作用，
& 丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，
& 茯苓，健脾利水，特別是茯苓配桂枝，已經(jīng)幾次講到，它通陽(yáng)利水，也有健脾溫陽(yáng)利水的作用。
既然是瘀積有形了，長(zhǎng)成的癥塊是有形之塊，是癥病，那么認(rèn)為，不能求之過(guò)速，特別是，如果是胎、癥互見(jiàn)的情況，更應(yīng)該是“緩緩求之”，因此，它的藥量就用得非常小，應(yīng)該看條文全方的表達(dá)，是屬于胎、癥互見(jiàn)，因此，不可能象鱉甲煎丸，大黃蜇蟲(chóng)丸那個(gè)丸藥，藥味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒飲服。
這就是說(shuō)，盡管是有形之塊，但是，它是胎、癥互見(jiàn)，所以，用蜜丸長(zhǎng)期服用，以緩攻其癥，從小劑量開(kāi)始，這就是要有故無(wú)殞?zhuān)Ｌサ摹?/font>
假設(shè)說(shuō)沒(méi)有胎、癥互見(jiàn)，就是癥積，如果允許觀察的，那一定得象現(xiàn)在，咱們有B超跟蹤，有內(nèi)診配合，有的長(zhǎng)得很快，2、3 個(gè)月就長(zhǎng)得很大，她患者馬上就感覺(jué)到尿頻，尿憋不住，有失禁的情況，盡管是個(gè)良性的子宮肌瘤，一定動(dòng)員她作手術(shù)。
? 藥物，說(shuō)我慢慢給你吃著，桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散，實(shí)踐證明，包括加用一些軟堅(jiān)散結(jié)的藥，不能阻擋它長(zhǎng)得很快的情況。所以我說(shuō)，得因人、因病的情況，具體分析。
名老中醫(yī)的婦科專(zhuān)家也這么說(shuō)，原來(lái)如果咱們不懂西醫(yī)婦科，固守田園，我們一定堅(jiān)持這法則，我就這么開(kāi)方，關(guān)于疾病發(fā)展到什么程度，你愿意找西醫(yī)去手術(shù)，那你就手術(shù)去，但現(xiàn)在，我們應(yīng)該增長(zhǎng)知識(shí)，手術(shù)有利于她，那么咱們就鼓勵(lì)她手術(shù)。
如果說(shuō)允許觀察，就用桂枝茯苓丸，或者配合當(dāng)歸芍藥散，子宮肌瘤在2cm以?xún)?nèi)的，有的一個(gè)月之內(nèi)，癥就沒(méi)有了，特別是子宮肌瘤小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)都是在1cm 左右的，我認(rèn)為，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，當(dāng)歸芍藥散等方，包括配合象穿山甲，甲珠這一類(lèi)的藥物。
我現(xiàn)在，
?首先說(shuō)，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要緩，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。
第二，軟堅(jiān)散結(jié)的力量要加強(qiáng)，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。
第三，就是再用化痰類(lèi)的藥物，比方，愿意用白芥子、天南星，這一類(lèi)的藥物，都有利于癥病的治療。
也就是說(shuō)，用活血化瘀藥的同時(shí)，和化痰藥、利水藥的結(jié)合，是與我剛才給大家交代的機(jī)理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用。
卵巢囊腫更是，它是囊性的，有的里面包裹著水液的，更需要桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散，那是化瘀利水法的代表方劑。
? 我現(xiàn)在要說(shuō)，桂枝茯苓丸，它之所以能夠消癥，具有消瘀化癥的作用，是因?yàn)樗扔谢钛?，又有消癥散結(jié)，還有利水滲濕三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，這三個(gè)病理環(huán)節(jié)。
大黃牡丹湯治療腸癰，我說(shuō)它從西醫(yī)方面的理論，把握了三個(gè)理論環(huán)節(jié)，
一個(gè)是感染，
一個(gè)是梗阻，
一個(gè)是血運(yùn)障礙。
現(xiàn)在要說(shuō)，桂枝茯苓丸能治療良性的肌瘤、囊腫，就是因?yàn)樗盐兆×耍?br style="FONT-FAMILY: ">一個(gè)是瘀、
一個(gè)是癥
一個(gè)是水，
這樣一個(gè)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的，三個(gè)病理環(huán)節(jié)。
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