各論/第四章，清熱劑/清虛熱/青蒿鱉甲湯（養(yǎng)陰透熱）
清虛熱，我們教材清虛熱，有青蒿鱉甲湯、清骨散、當(dāng)歸六黃湯，作為一類方就一張，作為代表，青蒿鱉甲湯。其它兩個(gè)都是三類方。
（青蒿鱉甲湯《溫病條辨》
【組成】青蒿二錢（6克） 鱉甲五錢（15克） 細(xì)生地四錢（12克） 知母二錢（6克） 丹皮三錢（9克）
【用法】 水五杯，煮取二杯，日再服（現(xiàn)代用法：水煎服）。
【功用】 養(yǎng)陰透熱。
【主治】 溫病后期，邪伏陰分證。夜熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
青蒿鱉甲湯，它既可以用于溫病后期，溫病到后期，邪熱不重了，陰液到后期傷陰，傷陰為主了，所以這個(gè)方面，熱病后期陰液已傷了，所以它暮熱早涼，熱退無汗，有這種特殊的一個(gè)熱型。
但這個(gè)時(shí)候作為溫病常用，這個(gè)熱仍然是實(shí)熱，所謂的虛熱是指熱的程度，熱到后期強(qiáng)弩之末，而相對(duì)溫病在早期、中期，熱勢盛那個(gè)實(shí)熱來講它是虛。
所以《溫病條辨》原書適用的這個(gè)熱，在虛實(shí)的界定上，仍然是個(gè)實(shí)熱，屬于實(shí)熱范圍。說這是一個(gè)，在討論到虛熱當(dāng)中，特別青蒿鱉甲湯針對(duì)的虛熱，學(xué)生一開始，這究竟是熱實(shí)還是陰虛發(fā)熱，容易弄不清楚。
這個(gè)方能不能用于陰虛發(fā)熱呢？
可以用 ！內(nèi)傷雜病中的陰虛發(fā)熱也可以用。
它養(yǎng)陰透熱，它主要是養(yǎng)陰透熱作用，所以（清虛熱的）代表用青蒿鱉甲湯來作代表了。
青蒿鱉甲湯的主治，
& 特點(diǎn)一，溫病后期邪伏陰分，
* 暮熱早涼，熱退無汗，《溫病條辨》上是這樣描述的。
溫病后期，邪伏陰分，說明陰液損傷，溫病發(fā)展到后期損傷陰液，時(shí)間較長，或者說成毒較重，所以這個(gè)時(shí)候的特點(diǎn)，一個(gè)邪在陰分。
& 第二個(gè)特點(diǎn)，陰傷。
《溫病條辨》描述的癥狀，暮熱早涼，進(jìn)入晚上發(fā)熱，早上熱退，
* 但熱退又沒有出汗，它的意思反映了邪伏陰分。
因?yàn)槿梭w的陽氣白天出表，晚上入里，白天在陽分，晚上到陰分。邪熱，既然溫?zé)岵⌒?，這個(gè)邪熱還是實(shí)熱，不是陰虛的發(fā)熱了，那邪熱本身伏在陰分，到了后期了，那到入暮，到晚上，陽氣回到陰分，陽入于陰，伏在陰分的邪熱和人體的陽氣回歸陰分，在陰分兩陽相爭，發(fā)熱，所以有暮熱的特點(diǎn)。
“陽入于陰為之寐，陽出于陰則寤”，所以晚上睡覺了，眼睛一閉陽氣入里了，那這個(gè)時(shí)候，溫?zé)岵⌒霸诤笃诓⌒胺陉幏郑瑑申栂酄幇l(fā)熱；到早上，陽氣出于表，陽氣到陽分，那和溫病后期的，邪伏陰分之邪脫離接觸，邪、正脫離接觸，這樣不發(fā)熱的，陽出于表這樣造成，并不是熱退是隨著作汗，正氣鼓舞出汗可以使得熱隨汗出而退，所以熱退無汗說明了邪伏陰分之邪沒有出來，沒有透發(fā)出來，沒有隨汗而解，說明陰分還有邪，這個(gè)熱退是邪正脫離接觸造成的。
所以這八個(gè)字、兩句話（夜熱早涼，熱退無汗），簡要的反映了了這種溫病后期，邪伏陰分的特點(diǎn)。
當(dāng)然陰液損傷是溫病后期的特點(diǎn)，所以
* 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
以上是在《溫病條辨》上談到青蒿鱉甲湯的主治。
這個(gè)方里運(yùn)用的
* 青蒿、鱉甲作君藥。
它功用是養(yǎng)陰透熱，這個(gè)透熱就是說你邪伏陰分只能向外透，透也包括清解，也要清解。說鱉甲、青蒿這兩個(gè)藥配伍，從分工來講，有個(gè)分工合作的道理。
@ 邪在陰分傷陰，鱉甲有滋陰退熱作用，有的說鱉甲擅長通絡(luò)，能夠透熱，實(shí)際上主要滋陰清熱，在于鱉甲主要作用于陰分了，能夠滋陰、能夠清熱，清陰分之熱，所以這種邪伏陰分，這種還是實(shí)邪到溫病后期強(qiáng)弩之末，邪并不重了，但是在陰分了，它可以滋陰退熱，滋陰清熱。
但有很多陰虛而內(nèi)熱，它也可以滋陰，清陰分的虛熱，所以鱉甲這個(gè)是常用的，包括象清骨散這些里邊，包括秦艽鱉甲散這些，很多方里頭都是用它滋陰，有清虛熱作用，在這個(gè)方里，是清邪伏陰分之熱，同時(shí)它有滋陰作用。
@ 青蒿帶有芳香特點(diǎn)，可以透散，青蒿嚴(yán)格講，它偏于有辛散、有苦寒這個(gè)特點(diǎn)，能夠清熱，清熱又帶有芳香透泄的作用，青蒿自身清熱作用主要是氣分，但有透熱這個(gè)特點(diǎn)，所以在這個(gè)方里，清熱，那陰分伏熱，要往外透。
青蒿透熱挺好，和鱉甲同用時(shí)，吳鞠通就說它能夠入陰分透熱了，
“青蒿不能獨(dú)入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也”- 青蒿是陽分藥，不能獨(dú)入陰分，青蒿、鱉甲同用的話，那可以既能滋陰，又透出陰分之熱，所以這兩味藥配伍，有個(gè)相互這個(gè)關(guān)系了。
“鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”- 這也是吳鞠通講的。
我體會(huì)這兩句話，有它自己特定的意思了，寫得象對(duì)聯(lián)一樣。有些人不太理解，本來邪伏陰分了，鱉甲在陰分算了，它到陽分來干什么呢？ 實(shí)際上這兩句話有個(gè)意思：
* 一個(gè)相互分工合作，這是相輔相成。（鱉甲滋陰清熱，青蒿清熱透泄）
* （一個(gè)相反相成）鱉甲、青蒿合用，主要目的從陽分透熱達(dá)外，但鱉甲擅長走陰分，說它不能出陽分，是認(rèn)為在陽分，陽分有熱的話，鱉甲比較滋膩，和青蒿同用就滋而不膩，既能揚(yáng)長又能避短，有這個(gè)意思。
所以這兩者又有一個(gè)相反想成，鱉甲領(lǐng)青蒿入里，能夠透陰分之熱，青蒿和鱉甲同用，鱉甲又滋而不膩，應(yīng)該這樣說。
所以象有些老師，老老師不理解，鱉甲本身在陰分到陽分來干什么呢？
有時(shí)書上也這樣寫，說這個(gè)話說的沒有道理。吳鞠通這個(gè)話說的是絕對(duì)的，古人寫東西，文字上喜歡寫得象對(duì)聯(lián)一樣，很好聽，
“青蒿不能獨(dú)入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也，
鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也，
此方有先入后出之妙”
實(shí)際上是寫了兩者，相輔相成、相反相成，分工合作，又能相互制約這個(gè)關(guān)系，這是在理解青蒿鱉甲湯里邊，方義分析當(dāng)中，吳鞠通那兩句話的意思，我自己一個(gè)理解的一個(gè)體會(huì)了。
* 臣藥，生地和知母，
能夠滋陰清熱，生地養(yǎng)陰清熱，知母我們一般說它比較滋潤，滋陰清熱。都是能夠補(bǔ)充溫病后期傷陰，陰不足來養(yǎng)陰滋陰，同時(shí)又有清熱作用。
* 佐藥，丹皮，
在這個(gè)方里，首先丹皮能夠透熱，丹皮辛散，它又是偏寒涼，能夠清熱。丹皮既能透散血中之熱，也能透虛熱，透虛熱方經(jīng)常也用，涼血熱也常用，而且這里是全方偏涼，它這種有活血散瘀作用，使陰分滋陰養(yǎng)血退熱同時(shí)，整個(gè)方滋而不膩，有這個(gè)特點(diǎn)。
所以這個(gè)方里，歷來常用的退虛熱的藥，透熱的藥不少，鱉甲、知母、丹皮這類，都常用來退虛熱。青蒿對(duì)虛熱能夠透熱外達(dá)，用的透熱的特點(diǎn)。
所以這個(gè)方，
* 不但用于溫病后期，邪伏陰分這種虛熱，
* 而且這個(gè)方對(duì)于陰虛引起的發(fā)熱，這種虛熱，也可以運(yùn)用，
所以運(yùn)用當(dāng)中，加地骨皮、銀柴胡這類結(jié)合起來，也就成為一個(gè)常用的退虛熱方。
象青蒿、鱉甲這類的結(jié)構(gòu)，既清又透，在其它清虛熱方里經(jīng)常也有，這是這個(gè)青蒿鱉甲湯，它不但可以用于溫病后期，邪伏陰分的暮熱早涼，熱退無汗，這種虛熱，也可用于陰虛發(fā)熱，一般用這個(gè)方病程都比較長，而且服用時(shí)間長，最好還是要加一些理氣化濕的藥，使它能夠服用較長不礙脾胃。
這個(gè)方配伍特點(diǎn)，
滋清兼?zhèn)?，滋陰清熱兼顧了，是?biāo)本兼顧，清中有透，清熱，清陰分熱，又結(jié)合透熱，所以養(yǎng)陰不戀邪，祛邪不傷正。
鱉甲比較滋膩的了，配青蒿以后，滋而不膩了，象這個(gè)方里邊的一些清虛熱藥，結(jié)合養(yǎng)陰祛邪不傷正。
臨床辯證要點(diǎn)
就是，夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
隨證加減，
因?yàn)闇責(zé)岵⌒吧罘陉幏?，也有可能陽分還有余邪了，其表現(xiàn)主要是口渴不渴，
* 如果邪在陰分，一般來講口干而不渴。
* 如果邪在氣分，還可以口渴。
所以暮熱早涼，如果說汗解渴飲，這實(shí)際上汗多，有明顯汗，特別口渴，那涉及到有一些氣分的津液損傷，加天花粉。
（2.加減變化 若暮熱早涼，汗解渴飲，可以去生地，加天花粉以清熱生津止渴；
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
* 如果說肺陰虛，那反映出陰虛咳嗽特點(diǎn)，可以加沙參、麥冬。
* 虛熱，小兒夏季熱，往往反映出很多虛熱特點(diǎn)，可以增加透熱，透虛熱，白薇、荷梗都能夠?qū)ν馔笩崃恕?/div>
我們說陰虛虛熱這個(gè)方，也能作為基礎(chǔ)方用。
！但動(dòng)風(fēng)，引起要?jiǎng)语L(fēng)一般不用。
（4.使用注意 陰虛欲作動(dòng)風(fēng)者不宜使用。筆記者摘自《方劑學(xué)》）
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