各論/第六章，溫里劑/溫經(jīng)散寒/當歸四逆湯（溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈）
當歸四逆湯
（當歸四逆湯《傷寒論》
【組成】當歸三兩（12克） 桂枝三兩（9克），去皮 芍藥三兩（9克） 細辛三兩（3克） 甘草二兩（6克） 通草二兩（6克） 大棗二十五枚（8枚），擘
【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服）。
【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
【主治】手足厥寒證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩背疼痛，口不渴，舌淡太白，脈沉細活細而欲絕。
筆記者摘自《方劑學》）
當歸四逆湯出自《傷寒論》。作為當歸四逆湯證是寒傷血脈，血脈凝滯了。
當歸四逆湯證的基礎，一般認為本身就有陽氣不足，陽氣不足，陰血也不足。所以有的說它是血虛受寒，能夠受寒自身陽氣也不足。
陽氣不足，陰血不足，感受寒邪，所以既有體質的陰陽兩虛的特點，又有外邪直中的因素，所以從病機分析來說，外邪直中和體內(nèi)本身陽虛不溫，陽虛失溫有關，也和外邪直中有關，造成
* 手足厥寒，舌淡苔白。
寒性收引凝滯，造成血脈不通，除了寒性收引凝滯，本身陰血不足，脈道不充也有關系，所以血行不暢以后，
* 不通則痛。
當它血脈不充，感受寒邪，出現(xiàn)
* 脈細欲絕。
在《傷寒論》上，這個方的主證以手足厥寒體現(xiàn)陽虛，脈細欲絕，體現(xiàn)陰血不足，寒凝血滯，這個為代表。手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。
這個證候多發(fā)生在寒邪直中凝滯產(chǎn)生的一種手足厥寒兼有疼痛，包括現(xiàn)在很多象凍瘡、凍傷，以及痹證受寒發(fā)作，所以教材上寫到，各個關節(jié)部位反映出來的痹證，包括可以是手足、腰腿這類骨節(jié)，由于這個寒邪凝滯，陰血不足，產(chǎn)生的痹證也是常用的范圍。
這個方在臨床治療象凍瘡報道很多，凍傷也很多，這在過去曾經(jīng)在有一段對外戰(zhàn)爭當中，我們?nèi)珖芯恐委焹鰝矫婧髞沓鰜碛行Х絼行е苿?，當歸四逆湯也是當時很重要的，很受重視的一個方。
這個方的功效，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
反映了外來之寒，溫并兼散，養(yǎng)血通脈是考慮血脈瘀滯不通和疼痛，或者針對象脈細欲絕，體現(xiàn)出血行不暢，養(yǎng)血通脈。
這個方里的
* 君藥，用當歸和桂枝聯(lián)合作君藥，
@ 桂枝有溫陽作用，也有散寒作用，對于外寒來講，有溫經(jīng)散寒作用，對本身內(nèi)在陽氣不足，有這種溫助陽氣，有溫陽作用，同時它也有一定的活血作用。
@ 當歸，養(yǎng)血活血，針對了血脈瘀滯，血脈不充，這種血虛血滯的特點。
* 臣藥，以細辛和白芍作為臣藥，
@ 細辛增強桂枝的溫散作用，增強桂枝的能夠助陽，又能夠溫散寒邪。
@ 芍藥和當歸協(xié)同，有益陰養(yǎng)血，緩急止痛作用。
* 這個方里佐藥用通草，利用它可以通利血脈，偏于寒性，制約桂枝、細辛的溫燥。
這里的通草很多人認為是木通，因為在唐朝以前，木通都寫為通草。而這個木通的提出，是在唐的《藥性論》開始提出來的。這個方是在東漢張仲景的，所以當時很多寫的通草實際上是木通。
說到木通，這就是涉及到最近經(jīng)常談到的關木通，馬兜鈴酸引起急性腎衰的問題，實際上這個急性腎衰，我們國家六十年代已經(jīng)有認識到，關木通引起急性腎衰死亡病理報道，那還是在中醫(yī)的雜志上，所以這類副作用歷來是通過配伍的方法來解決它，這個關木通是北方的木通了，南方的川木通為代表，從功效來看，基本相近，略有差別，所以很多現(xiàn)代應用來說，很多都選用川木通，但就是關木通，它也有一個你通過配伍制約它，比如這類利水藥，利水清熱這類藥，中醫(yī)很少，就除了基礎方，很多常用方，或者滑石、澤瀉、木通這類，幾樣配伍，那可以減少每一種的用量，既有功效的協(xié)同，又有相近功效之間毒副作用的相互牽制問題。
所以歷來很多利水藥中間用到木通，很多常用方，這里不是指基礎方，常用方你看都是多樣相近功效的藥物的并用，聯(lián)用這種方式，你不能夠就是說單一味藥量大，所以在六十年代提出來它的用量，應該是6克以內(nèi)，這個量是安全的，現(xiàn)在很多藥味少，而用量現(xiàn)在臨床上可以說上中藥用量越來越大，所以我自己看法跟配伍，跟用量這個有一定關系，當然研究當中沒有都解決以前，相對川木通安全一些。
這是談到這里的通草，因為這里通草根據(jù)考證實際上指的是木通。因為在唐以前這本草書都是瀉通草，從唐以后，通草和木通分開了。說到這個佐藥通草，通利血脈，是桂枝、細辛的溫燥減少。
* 大棗和甘草，可以益氣健脾養(yǎng)血，甘草能調和諸藥。
這個方它體現(xiàn)了，溫經(jīng)散寒，和養(yǎng)血通脈相結合，針對了這種體質上陽氣不足，陰血也不足，感受外寒，引起了血脈凝滯產(chǎn)生的一系列病證。
現(xiàn)在用的較多的那涉及到剛才說的，包括象凍傷、凍瘡、痹證、婦科通經(jīng)，這方面用得比較多。
當然涉及到脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛，嘔吐這類，吐酸，可以用當歸四逆加吳茱萸、生姜。
這個方建立在桂枝湯的基本結構上，陰陽雙向調節(jié)，它仍然有這種桂枝、芍藥，這一類陰陽雙向調節(jié)的架構，但由于用在以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主，溫經(jīng)散寒，所以當歸四逆湯從這個方本意，它強調血脈凝滯，陽虛失于溫通，所以里面這個生姜這類它就沒有用。
如果用到加吳茱萸、生姜湯，用到內(nèi)在臟腑，特別涉及到胃氣，它用生姜降逆、溫里，有這種溫里散寒，和胃降逆作用，所以這個變化了，什么時候去掉，什么時候加進來，這個反映出對于這個藥物的應用，這個藥物的特點。因為一般來講，用到生姜和胃降逆來說，剛才我們說到和吳茱萸的相配，有它的特點，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才強，它用來協(xié)助溫散表邪，或者調和氣血，調和營衛(wèi)都量較小。
這是這個方的一個方義分析。
這個方配伍的特點，
它是陰陽并調，也就是雙向調節(jié)，還是和前面所講的桂枝湯的結構和小建中湯的結構，從思路上陰陽雙向調節(jié)是一致的，它陰陽并調，以散寒為主，溫補結合，同時補中寓通，它有活血通經(jīng)這類作用。
臨床掌握的證治要點，
按《傷寒論》上是手足厥寒，脈細欲絕。
當然陽氣不足，陰血不足為立足點，這種舌淡苔白，反映出陰陽氣血都不足的這種特點，所這個作為它的一個證治要點。
那不管是用在哪類病證當中，（手足厥寒、脈細欲絕、舌淡苔白）這是使用它的基本依據(jù)了。
在應用范圍方面，
* 經(jīng)脈受寒，血脈不利，疼痛，痹證，是一方面。
* 胃脘痛是指的中焦虛寒為基礎，這里原有中焦陽氣不足了，感受寒邪直中，內(nèi)外寒邪結合，不通則痛，引起了胃脘痛伴隨肝脾不和，胃氣上逆，往往可以加用吳茱萸、生姜這一類。可以有吞酸，也是制酸常用的。
* 作為頭痛，外有寒邪閉阻經(jīng)絡引起頭痛，增加活血止痛的力量。
* 作為腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加上祛風濕，壯腰膝這些藥。
* 寒滯經(jīng)脈方面，這里談到肢冷，肌膚紫暗這類，涉及到血脈瘀滯，凍瘡，這個方凍瘡、凍傷用得比較多。
* 在肝經(jīng)，作為寒證，往往用于寒傷厥陰，以這個方為主方，也可以治療痛經(jīng)，酸痛，前陰冷痛，這個方面都是肝經(jīng)循行的部位，相應的結合活血行氣這類藥物。
* 這個痛經(jīng)，如果寒傷厥陰，血脈瘀滯引起通經(jīng)，在這個溫經(jīng)散寒的基礎上加一些活血止痛的藥，桃仁、紅花、川芎、香附、澤蘭，這類常用的。
* 厥陰受寒，誘發(fā)酸痛，可以結合烏藥、茴香，這個方也是常用的。
* 肝經(jīng)絡陰器，比如前陰冷痛這一類，象烏藥、川楝子，都行氣疏肝，溫肝的一些，臺烏、淫羊藿都是溫性的，川楝子具有較強的疏肝行氣止痛作用，可以和相應的溫藥相配，去性取用。
（附：
2、加減變化
* 治腰、股、退、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；
* 若加吳茱萸、生姜，又可治本方證，內(nèi)有久寒，兼有水飲嘔逆者；
* 若用治婦女血虛寒凝之經(jīng)期腹痛，及男子寒疝、睪丸摯痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；
* 若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運用。
筆記者摘自《方劑學》）
