各論/第十一章，理氣劑/ 降氣/定喘湯（宣降肺氣，清熱化痰）
定喘湯
（定喘湯《攝生眾妙方》
【組成】白果去殼，砸碎炒黃，二十一枚 麻黃三錢（9克） 蘇子二錢（6克） 甘草一錢（3克） 款冬花三錢（9克） 杏仁去皮、尖，一錢五分（4.5克） 桑白皮密炙，三錢（克9） 黃芩微炒，一錢五分（6克） 法制半夏三錢（9克）如無，用甘草湯泡七次，去臍用
【用法】水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘時候，徐徐服（現(xiàn)代用法：水煎服）。
【功用】宣降肺氣，清熱化痰。
【主治】風寒外束，痰熱內蘊證。咳嗽痰多氣急，質稠色黃，或微惡風寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
筆記者摘自《方劑學》新世紀一版）
定喘湯是一類方，臨床用于治療表里同病，外有風寒，內有痰熱的一個常用方。
這里要注意定喘湯痰熱壅肺，痰熱是哪里來的，痰熱產生一般有兩種情況：
* 一種情況，實際是一種熱邪入里，煎灼津液，導致痰熱，這是一類痰熱的形成。
* 還有一類是自身痰濕較重，痰濕較重加上肺氣閉郁，這痰濕郁久了自身要化熱，這樣形成的一種痰熱。
在臨床上區(qū)別的話，
* 熱邪煎灼津液，煉液為痰這種痰熱，一般咳痰量少，粘稠，可以是黃痰，粘稠，量少，甚至于難以咳出來。
* 如果是痰郁化熱，本身肺宣降失常，痰濕壅滯，郁而化熱，那這類也是咳唾黃痰，也可以比較粘稠，但是量多，咳出來并不困難。
這是臨床上的一個區(qū)別。
定喘湯證的痰熱都是后者，是痰郁化熱這個特點，所以臨床上這類病人咳的痰量并不見得少，所以這個方也有一定的化痰作用。
定喘湯證它是一種表里同病，
* 首先有風寒外束，這個方證在典型狀況下是外來有風寒，明顯有一組惡風寒的特點。
* 由于風寒外束，肺氣宣降失常，痰熱內蘊使痰郁化熱，加重了肺氣失于宣降。
在表里同病當中，使用這個方的階段，應該說是以內在痰熱內蘊為主。如果表寒明顯，甚至于表寒還重，那這個方就要加味了，因為它散表力量是不夠的。
那作為痰熱內蘊，
* 可以哮喘咳嗽，痰稠而黃，舌苔黃膩，脈來滑數(shù)，都反映了痰熱特點。
剛才我們說到在臨床用這個方，它和那種熱邪煎灼津液，咳痰量不多，粘稠，難咳出，這是有不同的。
* 相對說這個痰量比較多，這是我自己臨床上用這個方的時候，觀察有這個特點。
* 而且這類證往往是反復發(fā)作的，往往是歷來有痰濕較重，所以郁而化熱。
在治療方面要表里同治，
* 既要宣肺降氣，
@ 宣肺包括了散寒，
@ 降氣當然側重在止咳平喘，
* 對痰熱來講，當然清熱化痰。
所以這是個表里同治的方，既強調宣降肺氣，又要清化痰熱，所以用藥這個方體現(xiàn)一種寒熱并用。
方義：
* 麻黃、白果聯(lián)合起來作君，
@ 麻黃這味藥是辛溫的，在這里有兩個作用：
# 一個用來散風寒，它有風寒，散風寒，
# 一方面有宣肺平喘的作用。
當然這就涉及到這個證候，臨床上它究竟風寒有多少，
如果風寒明顯，麻黃量增大，可以用生麻黃，當然如果說外面風寒體現(xiàn)表實證，也很突出，光麻黃不夠，還要增加發(fā)散風寒的藥物。
@ 白果是平性的，白果有收斂肺氣、有潤肺這個作用。
所以麻黃、白果相配，體現(xiàn)辣既能增強平喘作用，又能夠制約麻黃不至于發(fā)散太過，這類病人內在有痰濕，外有風寒，痰濕郁而化熱，往往這類病人反復發(fā)作。
臨床上有些反復發(fā)作的，老年性慢性支氣管炎啦，那這類這個證型很多，如果單一的從比如溫化寒痰方法來說，看他痰量多，那對他痰熱不利，好好壞壞。
在治療當中要把握它的表邪是多少，
如果說表邪沒有，很輕微， 表證不明顯，那這個時候麻黃側重用來宣肺平喘，那可以用炙麻黃，用炙麻黃和白果相配，作為君藥。
如果表邪較輕，那也可以用麻黃，用麻絨，也就是使麻黃油發(fā)揮一些，緩和它的發(fā)散的烈性，所以它可以解表，有緩和發(fā)散表邪作用，針對表邪較輕了，同時它也有宣肺平常作用。
麻黃、白果相配是這個方義分析當中，這兩者協(xié)同是第一個重點。
* 臣藥，蘇子、杏仁、半夏、款冬花，
這組的運用可以體會了，這類痰的形成是本身有痰飲，痰郁才化熱的，那痰郁形成是來源于津液不化，那沒有化熱之前是屬于偏寒的，所以蘇子、杏仁、半夏、冬花，總的來講，（降氣平喘，止咳祛痰《方劑學》）
@ 杏仁平性，其它都是偏溫性，它起到溫化作用，
@ 同時蘇子、半夏都有降逆作用，杏仁也能降肺氣，和麻黃相配，宣降協(xié)同，而且有較強的化痰作用，雖然痰熱它本質上是痰多郁而化熱，肺氣閉郁，郁而化熱。所以這個使用和一般的清化痰熱的方法不同。
那將來祛痰劑里邊有一些方，比如說清氣化痰丸，它也有杏仁，因為它是平性的，但是它這用清化痰熱藥，膽南星這一類直接清化痰熱，這個方里邊實際上是化痰藥和清肺這類方藥的結合，既考慮到痰原來形成的根本，因寒而不化，寒飲、寒痰的特點，又考慮郁了以后化熱，形成現(xiàn)在痰熱壅肺。
* 佐藥
用黃芩和桑白皮來清肺熱，清化痰熱，
@ 黃芩擅長于清肺熱，
@ 桑白皮既能清肺，又能降肺氣，它有化痰作用，但是比較潤，所以也使得整個方劑呢不燥了，能緩和一定的燥性。
* 使藥
用甘草作使藥，養(yǎng)胃氣，調和諸藥。
所以整個方，定喘湯的結構，有它的特點，
* 第一個，麻黃、白果的宣斂，白果收斂了，也就是一散一收，一宣一斂，這種結合方式，既宣肺平喘，又不使它辛散太過，因為白果本身比較潤，有一定的化痰作用。
說到白果呢，這個方里的白果，在上個世紀的二三十年代，人們發(fā)現(xiàn)它治肺結核作用非常好，在日本的雜志上，六十年代吧，雜志上曾經報道過一個故事。
一個私人的醫(yī)藥研究所，在上世紀二三十年代，治療肺結核當時是很棘手的病，所以那個研究所，一個很有名的治肺結核的醫(yī)生，他一生都在研究這個，因為那個時期用象鏈霉素、雷米封這類的，都后來才開始對肺結核治療產生很大影響，在這之前是很困難的，但中醫(yī)對肺癆來說有一定的經驗，所以他們也用各種方法研究。
有一個病人已經是空洞，肺結核晚期，他認為這個病人已經不能治了，就告訴他盡量現(xiàn)在治，但是希望不大，很困難，當時估計時間，三個月左右了，后來這個病人也就沒什么希望就走了，家里面接回去，過了半年，這個病人又來了，他看起來還挺健康，又找他檢查一下，他一檢查覺得恢復的挺好，
醫(yī)生非常奇怪，問你吃的什么呢，病人告訴他，人家給了個偏方，白果，完整帶殼的白果，放在這個菜油里泡，瓶子里裝生白果，加菜油泡兩個禮拜，菜油沒過這個白果，兩周后拿出來，每天早晚都吃一顆，他這樣堅持，就這個方法，主要方法就這個了，堅持吃了半年，哎，越來越好恢復得比較好，那是我們五六十年代《漢方醫(yī)學》雜志上談的。
所以開始重視到白果這個藥，在治療結核方面的一個作用，但這個故事說起來后面還挺長，后來當時的一個科學家，為了探索它究竟怎么回事，后來還付出了生命，所以那個年代讀書的時候我看到這個報道，一方面記住白果了，這個印象很深，一方面也認為，人喜歡了這一個專業(yè)和某個問題的研究，他可以不顧一切的。
白果歷來它的斂肺、潤肺、化痰多方面作用，在這個方里體現(xiàn)出來。而且這個方配伍意義，它是一種溫化方法和清化方法的結合，對于痰濕壅滯以后，治療咳喘證當中寒溫并用，是針對這種痰郁化熱的一種治法。
* 針對痰熱，尤其是熱邪煎灼津液造成，
@ 邪熱可以外邪入里化熱，煎灼津液，那是痰和熱的結合，
@ 有的呢痰郁化熱。
這個方里邊化痰針對的咳嗽，痰量還是可以比較多的，這個方與清氣化痰丸都是治痰熱，但它們這種痰熱來源不同，這是這個方的一些特點了。
在配伍方面、配伍特點呢，散收合方，宣降協(xié)同。
* 散收合方，既有散邪的一些特點，又有收斂，麻黃、白果的相配。
* 宣降協(xié)同，這個方里有宣的方法，有以麻黃宣發(fā)這種特點，也有蘇子、半夏的降氣，桑白皮的瀉肺氣，杏仁的利肺氣，是一種宣降協(xié)同的。
* 又是表里同治，以治里為主的，寒熱并用。
整方：
* 寒熱并用，
* 表里同治，
* 散收結合，
* 宣降協(xié)同，有這樣的一個配伍特點。
所以猛一看，說是外感風寒，痰熱內蘊，如果不了解痰熱內蘊它的一個前提的話，這個方的用藥，它為什么不用象麻黃散表寒，里邊就直接以清化痰熱的藥物為主呢？
這是針對了它病機的特殊性，這種痰熱內蘊形成的特殊性，這樣用藥的。
在臨床運用方面，辯證的要點，
* 哮喘咳唾，痰多色黃，微惡風寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
這類滑數(shù)脈象的出現(xiàn)，一般來講，如果痰熱證當中不是熱重就是痰多，所以這個方證，它全身性來說并不發(fā)熱，在臨床上，有一定的微惡風寒，而是痰量較多。
加減變化
* 如果沒有表證可以減輕麻黃用量，或者用炙麻黃。
* 如果痰量很多，黃稠，可以增加清化痰熱藥，因為溫化藥不少了。
（痰多難咯者，可酌加瓜蔞、膽南星等以助清化熱痰之功；《方劑學》新世紀一版）
* 當然肺熱重，在這里反映出有發(fā)熱明顯，可以增加石膏清氣分熱，清透肺胃之熱，清透肺胃之熱，魚腥草清熱解毒，特別黃稠痰這類肺熱重加魚腥草。
！如果內在沒有痰熱，或者屬于肺陰虛，兼有肺陰虛特點，當然這個方，不適宜使用，這里面溫燥的藥不少。
