股骨骨折是老年人常見的骨折,其中股骨頸骨折所占比例最大,治療方法雖然很多,但治療效果仍不是很滿意,常合并骨折不愈合及股骨頭缺血壞死。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外在微創(chuàng)手術(shù)治療方面進(jìn)行了大量研究,效果也有了明顯提高。今天重點(diǎn)給大家介紹老年股骨頸骨折微創(chuàng)手術(shù)治療新進(jìn)展及相關(guān)手術(shù)技巧,值得學(xué)習(xí)借鑒!
經(jīng)典病例
基本信息:徐xx,女性,81歲,因“摔傷致右髖部腫痛伴活動(dòng)受限1天”入院,4年前安裝起搏器。平時(shí)生活基本自理,能戶外活動(dòng)。
輔助檢查:基本沒有什么特別情況,實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)特殊手術(shù)禁忌情況,X片提示股骨頸骨折有移位,同時(shí)有骨質(zhì)疏松情況存在。
主要診斷:右股骨頸骨折 (GardenI I I型);心臟起搏器術(shù)后;高血壓病 I I I級(jí)(極高危)。
治療方案可選擇:
保守治療
內(nèi)固定治療(中空螺釘固定)
關(guān)節(jié)置換(半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換)
針對(duì)文中病例最終選擇的是SuperPath的微創(chuàng)半髖置換,因?yàn)榘塍y置換手術(shù)難度和手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)更小、時(shí)間更短,可以大大降低患者手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。
患者術(shù)后第二天,在醫(yī)生幫助下即可以下床行走,盡管步伐緩慢,但腿部力量基本沒有太大差別,患者也沒有痛苦表情,結(jié)果滿意。
重點(diǎn):手術(shù)方式的選擇很大程度上取決于骨折的移位情況和患者的身體狀況。對(duì)于無(wú)移位型骨折可以選擇內(nèi)固定,對(duì)于65歲以上移位型股骨頸骨折一般優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)置換是治療老年人股骨頸骨折常用的有效手段,可減少長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的感染、血栓、褥瘡等并發(fā)癥,較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的承重和活動(dòng)能力 ,取得了很好的療效。能否進(jìn)一步提高患者的滿意度?
微創(chuàng)手術(shù)治療
髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、材料、工藝及手術(shù)技術(shù)(精準(zhǔn)和微創(chuàng))的改進(jìn)已使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 允許早期全負(fù)重和大范圍的活動(dòng)成為可能。2001年術(shù)后第二天完全負(fù)重文獻(xiàn):
實(shí)驗(yàn)顯示術(shù)后早期完全負(fù)重可以減少住院時(shí)間。另外,術(shù)后早期負(fù)重可以減少DVT發(fā)生。
傳統(tǒng)置換 Vs. 微創(chuàng)置換——早期活動(dòng)度
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位是影響快速康復(fù)的主要制約環(huán)節(jié)
術(shù)后早期(6-12周)康復(fù)和生活自理受到限制:翻身、側(cè)臥、起床、穿褲子和襪子、坐馬桶、上下樓。
影響術(shù)后快速康復(fù)的因素與對(duì)策:
微創(chuàng)THA分兩大類:
小切口技術(shù)(mini-incision technique), 指切口縮小在8 ~ 10 cm左右, 包括后外側(cè)、前外側(cè)和正前方入路等傳統(tǒng)切口小型化。
微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive technique), 指通過一個(gè)或兩個(gè)更小的切口進(jìn)行肌間隙分離(OCM,DAA 和 SuperPathTM), 關(guān)節(jié)囊被保留,保護(hù)外旋短肌和關(guān)節(jié)囊是該技術(shù)的重要步驟。
微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換如何實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)?
假體設(shè)計(jì)和工藝的改進(jìn)
手術(shù)入路和技術(shù)的改進(jìn)
疼痛和并發(fā)癥的控制
快速康復(fù)干預(yù)
髖關(guān)節(jié)置換實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的基本條件:
精準(zhǔn)優(yōu)良的假體選擇和安裝;
更好的早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性允許更大范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度;
更快的髖部肌肉力量的恢復(fù)。
微創(chuàng)置換&精準(zhǔn)置換(相輔相成):
微創(chuàng)以盡可能減少術(shù)中(重要)組織損傷為原則;
微創(chuàng)必須確保原有手術(shù)要求不打折扣為前提;
微創(chuàng)和精準(zhǔn)置換是實(shí)現(xiàn)更好療效的基本保障;
借助特殊器械和技術(shù)是時(shí)下微創(chuàng)精準(zhǔn)置換的必要手段;
微創(chuàng)置換的目的不僅僅是切口小,而是為了更快更好的功能恢復(fù)。
注意:髖關(guān)節(jié)置換中,常規(guī)的手術(shù)技術(shù)切口也可以縮小到8公分以下,微創(chuàng)的關(guān)節(jié)置換可以做到5-8公分,看似相差了2-3公分,但差別絕對(duì)不在于切口少了2公分。
最大限度保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)周圍重要組織(肌間隙入路)、更精確的重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心,提高早期髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)動(dòng)力是微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速恢復(fù)更大范圍活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的要求!!
SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換
——快速康復(fù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)在骨科拓展的典范
SuperPath的特點(diǎn):
經(jīng)臀中肌后緣犁狀肌和臀小肌間隙進(jìn)入,不切斷外旋肌
-更好保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍所有肌肉功能
經(jīng)上方關(guān)節(jié)囊進(jìn)入,完整保留前后關(guān)節(jié)囊
最大限度保留了后入路術(shù)者對(duì)假體位置判斷和置入的習(xí)慣
易于延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)換成常規(guī)后方入路
是目前更多的借助各種微創(chuàng)手段并追求早期康復(fù)的一種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)
操作要點(diǎn)及實(shí)用技術(shù):
在頭下楔形截除一塊,使股骨頭有足夠的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)空間后就容易取出;
股骨擴(kuò)髓盡量貼近大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè),類似髓內(nèi)釘,可用刮匙去除股骨頸上壁,避免其阻擋假體置入;
利用小腿軸線與假體冠狀面的相對(duì)位置來(lái)控制前傾角,經(jīng)股骨后緣通道打磨和安裝髖臼容易造成前傾角偏?。?/p>
手術(shù)者仍宜站在患者后下方(傳統(tǒng)后入路手術(shù)時(shí)的習(xí)慣位置)便于判斷和控制打磨髖臼及安裝的角度和力度;
初步擴(kuò)髓至接近預(yù)估假體大小即可,可通過,完成髖臼置入后安裝試模測(cè)試前后穩(wěn)定性,并借助C臂透視確定股骨假體的大小。
在直視下用適度的力量將假體置入,根據(jù)假體與擴(kuò)髓銼置入深度是否改變最終確定頭和頸的型號(hào),可最大限度保證假體選擇和安裝的精準(zhǔn)。
股骨頸骨折SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作過程:
1.標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位固定
2.患肢屈髖45度稍內(nèi)旋和外展使臀大肌纖維方向與切口一致
3.切口長(zhǎng)度5-8cm
4.切開臀肌筋膜
5.沿臀大肌肌纖維鈍性分離
6.深部拉鉤向前牽開臀中肌,顯露臀小肌梨狀肌間隙
7.經(jīng)此間隙縱行切開上方關(guān)節(jié)囊
8.可沿髖臼緣向前后切開1cm
9.最后用單抓自動(dòng)拉鉤牽開前后關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭、頸
10.股骨頭楔形截骨便于股骨頭的取出
11.修整股骨頸殘端
12.取出股骨頭——螺紋釘三角技術(shù)
13.股骨擴(kuò)髓
14.導(dǎo)向器輔助下建立髖臼工作通道
15.髖臼磨銼和安裝
16.經(jīng)通道螺釘固定
17.頭-頸假體復(fù)位
18.術(shù)中穩(wěn)定性測(cè)試
小結(jié):SuperPath采用一種全新的微創(chuàng)入路,充分利用導(dǎo)向器、經(jīng)皮通道,組合式工具和假體等微創(chuàng)手段。損傷小、痛苦少、術(shù)后早期穩(wěn)定性好,有助于快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。是目前更為科學(xué)、合理的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),其適應(yīng)癥廣,相對(duì)學(xué)習(xí)曲線短尤其適合有老年癡呆不能很好合作或有偏癱等高脫位風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者。常規(guī)假體無(wú)需特殊工具也可采用該微創(chuàng)入路完成半髖置換。是目前老年股骨頸骨折患者一種較為理想的治療方法。符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的新趨勢(shì),有較好的推廣應(yīng)用前景。
理論如何應(yīng)用到實(shí)際中?SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技巧有哪些?快速康復(fù)干預(yù)措施和重點(diǎn)是什么?歡迎前往好醫(yī)術(shù)觀看本期案例課《老年股骨頸骨折微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及快速康復(fù)干預(yù)》視頻課程。
來(lái)源:本文為好醫(yī)術(shù)作者原創(chuàng)整理自夏冰教授案例課課件
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