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2021年11月17日是第20個(gè)世界慢阻肺日，今年的主題是“健康呼吸，無(wú)與倫比”
健康呼吸對(duì)于某些慢阻肺患者，是一件奢侈的事情，因?yàn)楹粑щy是慢阻肺患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，急性加重則是慢阻肺病程中的重要事件，會(huì)導(dǎo)致肺功能惡化、生活質(zhì)量下降，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。今天就帶大家一起了解慢阻肺患者的藥物治療，看看慢阻肺患者如何才能暢快呼吸，暢享肺健康。支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)一線(xiàn)治療藥物，與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此目前首選吸入治療。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘患者治療的基石，但是ICS單藥治療并不能改善慢阻肺患者的肺功能，反而會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此在慢阻肺患者中ICS主要用于聯(lián)合治療。目前常用的吸入藥物包括短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）、短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）、長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑（LAMA）、雙聯(lián)藥物（LABA/LAMA、ICS/LABA），以及近幾年上市的三聯(lián)藥物（ICS/LABA/LAMA）。總體而言，吸入藥物的不良反應(yīng)低于口服劑型，吸入β2受體激動(dòng)劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括竇性心動(dòng)過(guò)速、肌肉震顫（通常表現(xiàn)為手顫）、頭暈和頭疼；吸入膽堿受體拮抗劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。正所謂“好馬配好鞍”，選擇了吸入藥物以后還需要選擇合適的吸入裝置，才能夠使吸入藥物更好的發(fā)揮療效。常用的吸入裝置包括壓力定量氣霧劑（pMDI）、干粉吸入劑（DPI）、軟霧吸入劑（SMI）以及霧化器。霧化器則主要用于住院急性加重期患者的吸入治療，氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化吸入治療期間，患者可以同時(shí)得到氧療，且可進(jìn)行較大藥量的治療。吸入裝置的選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力以及價(jià)格等各方面因素，其中吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力是最重要的影響因素。慢阻肺患者平均年齡較其他疾病患者更大，難以掌握裝置的操作使用方法，操作錯(cuò)誤率更高，教學(xué)難度也更大。pMDI和SMI對(duì)患者的吸氣流速要求低，患者的吸氣流速不影響氣溶膠特性，緩慢且深的吸氣有助于吸入更多的藥物、提高肺部沉積率。穩(wěn)定期慢阻肺患者吸入治療藥物的選擇取決于綜合評(píng)估結(jié)果，包括癥狀評(píng)估[改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷或慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）、肺功能評(píng)估（GOLD分級(jí)）]以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（前一年的急性加重次數(shù)。根據(jù)癥狀水平和過(guò)去1年的中/重度急性加重史，將患者分為A、B、C、D4個(gè)組（圖2）。- B組患者，若CAT＞20分，推薦起始使用LAMA+LABA聯(lián)合治療；
- D組患者，若CAT＞20分和血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl，可考慮ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療，尤其是重度或以上氣流受限者。
給予初始治療后，對(duì)于治療反應(yīng)的觀(guān)察隨訪(fǎng)也相當(dāng)重要，是決定治療成敗的關(guān)鍵。重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容是呼吸困難和急性加重是否改善，然后根據(jù)情況調(diào)整治療方案。在調(diào)整藥物治療前，需要評(píng)估患者的吸入技術(shù)、用藥依從性。慢阻肺患者多是老年人，操作錯(cuò)誤發(fā)生率高，因此在隨訪(fǎng)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注吸入裝置是否正確使用，及時(shí)作出指導(dǎo)和調(diào)整，吸入裝置是否簡(jiǎn)單易用是影響用藥依從性的關(guān)鍵因素。除了吸入藥物外，慢阻肺患者的治療藥物還包括茶堿、磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制劑等。茶堿類(lèi)藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在我國(guó)慢阻肺患者中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺有一定治療效果，茶堿聯(lián)合LABA對(duì)肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用LABA。茶堿的不良反應(yīng)與個(gè)體差異和劑量相關(guān)，過(guò)量使用可出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，當(dāng)血液中茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。目前臨床常用的PDE-4抑制劑是羅氟司特，其主要作用是抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥。研究表明，對(duì)于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特可使中重度急性加重發(fā)生率下降約17%。支氣管舒張劑也是慢阻肺急性加重的一線(xiàn)基礎(chǔ)治療，用于改善臨床癥狀和肺功能，推薦優(yōu)先選擇單用SABA或聯(lián)合SAMA吸入治療。住院患者目前首選霧化吸入給藥，而門(mén)診家庭治療可采用pMDI+儲(chǔ)物罐或家庭霧化治療。在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善肺功能、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住院時(shí)間，推薦劑量為甲潑尼龍40mg/d，治療5d，靜脈應(yīng)用與口服療效相當(dāng)。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。霧化吸入布地奈德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍（40mg/d），在治療慢阻肺急性加重中的療效相當(dāng)，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療。茶堿在減少急性加重方面尚存在爭(zhēng)議，因此茶堿類(lèi)藥物不推薦作為慢阻肺急性加重的一線(xiàn)治療藥物。但是，SABA聯(lián)合SAMA治療12~24h后病情改善不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用茶堿，但需要監(jiān)測(cè)和避免不良反應(yīng)。下呼吸道細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重最常見(jiàn)的原因（占1/3~1/2），抗菌治療的臨床指征為：- 同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰這3個(gè)主要癥狀
- 需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療
抗菌藥物治療2~3d后需要評(píng)估療效，若呼吸困難改善和膿性痰減少則提示治療反應(yīng)好，推薦抗菌療程為5~7d。總之，慢阻肺治療的目標(biāo)主要是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)，從而改善長(zhǎng)期預(yù)后，減少病死率。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(3):170-205.[2]中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)專(zhuān)委會(huì)吸入治療與呼吸康復(fù)學(xué)組,中國(guó)慢性阻塞性肺疾病聯(lián)盟.穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,42(4):241-253.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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