腎性水腫包括原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病引起的水腫，是腎內(nèi)科最為常見的患者主訴，其中腫勢嚴(yán)重、持續(xù)難消、極易反復(fù)的水腫被稱為難治性腎性水腫，常出現(xiàn)于難治性腎病綜合征、糖尿病腎病末期、肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎、多臟器功能不全兼有腎臟病等情況中，為臨床上的疑難雜證之一。故探討中醫(yī)藥療法勢在必行。
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中醫(yī)認(rèn)為腎性水腫的病因與感受風(fēng)邪、寒邪、水濕、久病正虛等有關(guān)；病位主要在腎、脾、肺、三焦；主要病機可歸于虛實兩端，本虛多責(zé)之陽虛、氣虛；標(biāo)實多責(zé)之濕濁和風(fēng)邪，同時與氣滯血瘀、絡(luò)脈瘀阻也有密切關(guān)系。難治性水腫的病機多屬虛實錯雜，涉及多臟及多種病邪，故只有厘清診療思路，恰當(dāng)應(yīng)用各種治法，方能取得療效，試論如下：
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1.健脾利水法 脾主運化水濕。《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”是后世醫(yī)家從脾治水的重要理論依據(jù)?！兜は姆āに[》指出：“水腫，因脾虛不能制水而妄行，當(dāng)以參、術(shù)補脾，使脾氣得實，則自能健運升降，運動其樞機則水自行……”。本法適用于腎病水腫證屬脾虛水濕不運者。證候特點為全身或下肢浮腫，按之凹陷，或腹脹、腹水、胸悶氣促、面色萎黃、精神萎靡、尿少、便溏。舌淡胖、苔薄白或白膩，脈沉細(xì)重?zé)o力。方劑可選用實脾飲、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等。代表藥物黃芪，黨參，茯苓，白術(shù)等。
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白術(shù)
2.補腎利水法 水腫之證盡管涉及臟腑較多，但以腎為病本?！吨胁亟?jīng)》中云：“水者，腎之制也，腎者，人之本也，腎氣壯，則水還于海，腎氣虛，則水散于皮。”《血證論》也云：“諸水皆由腎所主，腎氣化則上下內(nèi)外之水俱化”。腎為主水之臟。本法適用于腎性水腫證屬腎氣不足者，證見頑固水腫，遷延不愈，并見腰膝酸軟或足跟痛，頭暈耳鳴，白晝尿少，夜尿偏多，毛發(fā)干枯，面色黧黑，陽痿早泄，月經(jīng)不調(diào)，牙齒松動，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。主方常選用參芪地黃湯、濟生腎氣丸、五子衍宗丸等方加減，代表藥物如山萸肉、菟絲子、炒杜仲、懷牛膝、續(xù)斷、狗脊等。
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3.溫陽利水法 水液蒸騰氣化主要依賴腎陽的推動，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》所云：“蓋脾土非命門之火不能生，肺氣非命門之火不能化”。溫陽利水是治療腎病水腫的重要方法。本法適用于腎病證屬病久，腎陽虧虛者，臨床表現(xiàn)為：面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，時好時壞，腰酸冷痛，怯寒神疲，喘促難臥，腹大脹滿，小便不利，大便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉遲。代表方有真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸等。腎病水腫往往病程較長，虛實錯雜，故溫補腎陽宜少火生氣，緩功治水腫本，可選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等平和溫補之品；桂、附等大辛大熱之品，忌用大量，以防變生它證，《景岳全書·腫脹篇》：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。”
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巴戟天
4.行氣利水法 “氣之所至，水亦無所不至”，“水不自行，賴氣以動”，氣虛無力推動，氣滯不能行水；“水停則氣滯”，治療腎病水腫應(yīng)補氣、行氣，溫補脾腎之氣，“治水者當(dāng)兼理氣，蓋氣化水亦化也”，氣機調(diào)暢則水液自行。適用于腎病水腫證屬濕阻中焦、氣滯水停之證。證候特點可見脘腹痞滿，兩脅脹痛，胸悶納呆，形神困倦，小便不利，大便不通或大便不爽，舌苔白膩，脈緩無力。常用方為五皮飲、導(dǎo)水茯苓湯、胃苓湯、木香流氣飲等。常用行氣利水之品有大腹皮、萊菔子、廣木香、枳實或枳殼、厚樸、陳皮、檳榔等?？膳溆缅羞b散、柴胡疏肝散使肝氣條達(dá)，水液運行，以此協(xié)調(diào)水、氣、血的關(guān)系。
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萊菔子
5.化濕利水法 《宣明論方》云“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷則不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災(zāi)”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸皾駳獯髞恚林畡僖?，寒水受邪，腎病生焉”。濕性黏滯難去，故為難治性水腫的常見病理因素；濕羈日久，彌漫三焦，在上蒙擾清竅，在中困脾為患，在下蘊結(jié)下焦，證見四肢通身皆腫、反復(fù)發(fā)作，肢體困重、頭暈昏悶，胸腹痞滿，惡心納呆，食少便溏，小便淋漓不盡，舌體胖大，舌苔厚膩。治宜化濕、燥濕利水，方選六君子湯、參苓白術(shù)散、實脾飲等，常用蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、草果、薏苡仁、白蔻仁、佩蘭、土茯苓、陳皮等。
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6.活血利水法 國醫(yī)大師顏德馨提出“久病必有瘀，久病必有瘀”；難治性腎病水腫，瘀血為病尤為多見?！督饏T要略》云：“血不利則為水”；唐容川《血證論》：“水結(jié)亦病血”。因此水腫可致血瘀，瘀血可致水腫，頑固性水腫，常存在水瘀互結(jié)，致使病情更加纏綿難愈?；钛鲆彩侵委熌I病水腫的重要方法之一，本法適用于腎病水腫表現(xiàn)有瘀血阻滯，血瘀水停，水濕不運者。證候特點多為頑固性水腫、久病不愈、面色黧黑、眼眶紫黯、腰部刺痛、舌暗或有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀等。方用當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等，常用的活血之品有丹參、川芎、益母草、澤蘭、紅花、當(dāng)歸、三七、莪術(shù)、鬼箭羽等。
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丹參
7.通絡(luò)利水法 初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血。腎病水腫病程長久，腎絡(luò)瘀阻，水腫頑固難消，唇與面部色澤黯滯，舌黯有紫斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)或澀等見癥。常用藥物有辛香通絡(luò)之麝香、檀香、薤白、乳香；辛溫通絡(luò)之桂枝、細(xì)辛、麻黃；辛潤通絡(luò)之當(dāng)歸尾、桃仁；另外蟲類藥物，性善走竄，剔邪搜絡(luò)，獨擅良能，絡(luò)脈瘀阻之腎病水腫常用水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、蟬蛻、露蜂房等。
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8.淡滲利水法 淡滲利水法是治療腎病水腫最基本、最直接的治標(biāo)之法?！督饏T要略》“腰以下腫當(dāng)利小便”，故利小便法既能迅速消除水腫，緩解標(biāo)證，又有利于治本。滲濕利水又可使脾土不被濕困，恢復(fù)其健運功能。腎病水腫表現(xiàn)為水濕浸漬者，周身浮腫，按之沒指，身重困倦，小便短少，胸悶腹脹，舌苔白膩，常以本法為主進(jìn)行治療，與其他治水之法配伍應(yīng)用，常用方劑有五苓散、五皮飲等，常用淡滲利水之品如土茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、玉米須、車前子、萹蓄等。其中車前子用至20-30g，有利于消腫及腎功能的好轉(zhuǎn)。同時應(yīng)用本法當(dāng)防利水過度傷陰耗津，陰虛津虧者用之宜慎。
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萹蓄
9.宣肺利水法 水病初起則多因“肺受邪而上喘，則失下降之令，故小便漸短，以致水溢皮膚……”（《明醫(yī)雜著·脹論》）。肺為水之上源，肺氣宣肅失職，不能通調(diào)水道，水泛肌膚則發(fā)為水腫?！督饏T要略》“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。在難治性水腫患者慢性病程中，病程越長，正氣愈虛，越易感外邪，復(fù)感外邪，水腫愈重。常用的方法有越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等。常用藥物有麻黃、桂枝、生姜、防風(fēng)、杏仁、浮萍、桑白皮、葶藶子、桔梗等。均以麻黃為君，宣肺發(fā)表，使?fàn)I衛(wèi)通，水道調(diào)，肺氣行而水自化。
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10.通腑利水法 “三焦者決瀆之官，水道出焉”。若三焦壅阻，表里不通，邪正俱實，腑氣阻滯，氣機不通，升降失司，津液代謝紊亂，發(fā)為水腫。則需用通腑利水法，常用于腎性水腫表現(xiàn)高度水腫，胸滿，惡心，不欲飲食，腹脹，小便短少，甚至點滴而下，大便干，或幾日一行，便而不爽，舌質(zhì)淡或紅，舌苔厚膩，脈弦滑等癥。常用方為疏鑿飲子、大承氣湯、舟車丸、十棗湯加減，常用藥物：大黃、厚樸、枳實、芒硝、大腹皮、檳榔、廣木香等。值得注意的。
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大黃
是，通腑利水法強調(diào)通腑利氣，而非一味通大便，另外此法應(yīng)中病即止，不可過于攻伐，防止損傷正氣?！吨信K經(jīng)》曾說：“人中百病難療者莫出于水也”。
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枳實
水腫之證為疑難雜癥，病情纏綿，涉及臟腑較多，病變虛實夾雜，臨床應(yīng)依據(jù)四診，明辨其證，分清主次，多數(shù)非一法所能解決，應(yīng)多法聯(lián)合或相互兼顧，靈活運用?！皩徸C求因，辨證論治”是中醫(yī)的精髓，故準(zhǔn)確把握腎性水腫的病因、病位和關(guān)鍵病機，是合理處方用藥和治療取效的重要前提。
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芒硝
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