2023年11月11日晚，李氏醫(yī)門（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂李素領(lǐng)教授）進(jìn)行了第十二次經(jīng)典學(xué)習(xí)，由張亞琪同學(xué)帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)《傷寒論》中關(guān)于柴胡類方的相關(guān)內(nèi)容。
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各位老師，師兄師姐師弟師妹晚上好，之前的課程中我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了小柴胡湯及其合方的一些內(nèi)容，今天由我?guī)ьI(lǐng)大家繼續(xù)學(xué)習(xí)柴胡類方。
《傷寒論》中柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯都是由小柴胡湯化裁而來。從六經(jīng)的角度看，小柴胡湯是少陽主方。少陽與太陽合，是為柴胡桂枝湯。少陽與陽明合，有大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。少陽陽明太陽合，三焦失暢，邪氣彌漫，是為柴胡加龍骨牡蠣湯。少陽太陰合，有柴胡桂枝干姜湯（胡馮醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是厥陰方），少陽太陰合病，和厥陰不是一回事。從以上方可以看出，小柴胡的變化是很豐富的。另外再提一下四逆散，柴胡枳實(shí)白芍甘草，四逆散也可以歸到少陽中，具有疏肝理氣的作用。
四逆散—?dú)鉁?/span>
小柴胡湯—?dú)庥艋療峒嬲龤馓?/span>
大柴胡湯—?dú)庥艋療醾麝柮?/span>
今天重點(diǎn)學(xué)習(xí)柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯
[柴胡桂枝湯]
146、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！锻馀_》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者。（注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。）這是涉及本方的條文，從條文中可以看出，既有太陽表證未解，又有少陽的一些癥狀，所以取少陽小柴胡湯、太陽桂枝湯合方，稱之為柴胡桂枝湯。
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看幾個(gè)病案
賈某，女，17歲，低熱1周余，自訴半月前外感發(fā)熱，口服西藥不效，查支原體陽性，服退熱藥、阿奇霉素、肺力咳等藥，高熱退，仍有午后低熱，怕冷，頭疼，納差，精神欠佳，輸液后癥狀不解，想吃中藥治療，時(shí)癥見：患者精神欠佳，惡風(fēng)寒、兩側(cè)頭疼，鼻塞，午后低熱，口苦口干，納差，大便不成形，舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，齒痕，苔白，脈浮弦。
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看第二個(gè)醫(yī)案
潘某，女，69歲，自訴雙腳兩側(cè)大小腳指處不適，不痛不麻，自覺走竄不適，腰兩側(cè)亦是，以右側(cè)為甚，此證發(fā)作已有十余年，問起緣由，生悶氣勞累所得，患者怕冷，手腳冰涼，偶有心慌，二便調(diào)，納可，眠一般，但夜間三四點(diǎn)醒，醒后難以入睡，口干口苦，舌質(zhì)淡，潤，苔白膩，脈弦細(xì)澀。
這個(gè)病案很有意思，是我的一個(gè)案例，病的時(shí)間也比較長，大家可以討論討論
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看第三個(gè)醫(yī)案，這個(gè)醫(yī)案是我跟咱老師學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣治療失眠焦慮
某女，60歲，初診：2023.5.31，患者自訴得新冠、甲流（西醫(yī)治療）后，又因生氣，開始出現(xiàn)失眠，整夜難以入睡，去某市級三甲醫(yī)院檢查無異常，又在某精神類醫(yī)院就診，診斷為“精神類疾病”，服用抗焦慮、安眠藥數(shù)月，癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，故來診，整夜難以入睡，服用西藥也無效，焦慮煩躁，乏力身困，精神差，頭蒙頭沉，惡風(fēng)，休息不好就會出現(xiàn)心慌，手腳抖，口苦口干不明顯，舌邊尖紅，苔白，脈弦細(xì)。
辨證：少陽太陽太陰合病，兼氣郁，痰濕，陽不入陰
處方：柴胡12黃芩9半夏20桂枝12
白芍12茯苓30陳皮12竹茹12
枳殼12甘草6龍骨40牡蠣40
磁石403劑水煎服
二診，服藥后，患者已能正常入睡，頭蒙消失，余癥均好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦細(xì)，患者自訴病已好，不愿再服藥，于前方加焦梔子6，再服兩劑以鞏固療效。
我查閱了一些資料，擴(kuò)大了本方的適用范圍
郝萬山教授臨床用本方主要治療以下幾個(gè)方面的病證。
1、外感病治療外感病，既有少陽不和，又有太陽表證和四肢疼痛者。
2、肝膽及消化系統(tǒng)疾患治療肝膽疾患，如慢性肝炎、膽囊炎、膽道結(jié)石、胃或十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征等。
3、痹證伴肝氣郁結(jié)治療痹證伴肝氣郁結(jié)者。
4、神經(jīng)癥、心身疾病治療神經(jīng)癥、心身疾病，出現(xiàn)周身竄疼，疼無定處，又找不到器質(zhì)性病變的原因者。
5、精神抑郁治療精神抑郁，躁狂癥的抑郁發(fā)作，用本方合溫膽湯、《備急千金要方》的定志小丸（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志）合方化裁，名柴桂溫膽定志湯，輕者可單用此方，重者與抗抑郁西藥同用，見效快，副作用小，不易復(fù)發(fā)。
6、脂膜炎治療脂膜炎，癥見脂肪富集的部位如腹部、大腿內(nèi)側(cè)，皮膚泛紅，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，疼痛，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱怕冷、乏力等全身癥狀，用本方有很好的效果。
7、不安腿綜合征治療不安腿綜合征，癥見四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，猶以下肢為重，越是在安靜的狀態(tài)下，癥狀越重，以至不得入眠，此證可單用桂枝湯治療，如伴有抑郁等表現(xiàn)，則選柴胡桂枝湯加木瓜、川牛膝等引藥下行，方中白芍用量可至30～50克。
另外根據(jù)劉渡舟老師經(jīng)驗(yàn)，本方治療肝氣郁結(jié)，伴周身竄痛者，多見于中老年婦女。此類病癥應(yīng)用逍遙散、柴胡疏肝散等療效不佳。應(yīng)用柴胡桂枝湯加桑枝、雞血藤、補(bǔ)骨脂、生地等，療效顯著。
鄭州市中醫(yī)院丁沛師兄也根據(jù)此經(jīng)驗(yàn)在臨床中取得滿意療效，看師兄的一則醫(yī)案
患者女，74歲，于2010年4月10日就診。近日夜間囈語，如與人爭吵，口苦，夜間雙下肢拘攣不適，心悸偶作，大便干結(jié)，4~5日一行，小便可。舌淡，苔白膩，脈右寸關(guān)虛，余脈弦滑。
處方:柴胡15g黃芩10g黨參15g云苓15g
夏曲15g熟軍9g桂枝10g生龍牡各30g
炙甘草18g白芍18g懷牛膝15g石菖蒲10g
生姜3片,大棗5枚,3劑
當(dāng)晚服藥1次，即夜寐安，無囈語；3劑后囈語消，下肢舒。
按語：夜間囈語，伴有心悸，顯為心神不寧所致，結(jié)合舌苔白膩、脈弦滑判斷為痰濁擾心。然口苦、脈弦說明其病之根本在少陽，少陽主樞，樞機(jī)不利，則可致氣、血、津液的運(yùn)行和輸布障礙，久之還可見郁而化火之證，故見口苦，大便干結(jié)，舌苔白膩，脈弦滑。故以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，重鎮(zhèn)安神，通陽瀉熱化飲；并加用石菖蒲開竅醒神，化濕和胃；并以芍藥甘草湯加懷牛膝柔筋活絡(luò)緩下肢之拘攣。諸藥合用，取得良效。
[柴胡加龍骨牡蠣湯]
107、傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
柴胡（四兩）黃芩（一兩半）半夏（二合半，洗）生姜（一兩半，切）人參（一兩半）大棗（六枚，擘）大黃（二兩）鉛丹（一兩半）茯苓（一兩半）桂枝（一兩半，去皮）龍骨（一兩半）牡蠣（一兩半，熬）
本證乃因表證誤下，邪氣內(nèi)陷所致，病機(jī)為少陽不和，三焦失暢，陽明有熱，邪氣彌漫，心膽不寧。雖有三陽證見，但以少陽病證為主，尤以心膽不寧的精神癥狀為突出，故治療以柴胡加龍骨牡蠣湯和解泄熱，鎮(zhèn)驚安神。
全國名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授黃煌認(rèn)為，本方為傳統(tǒng)的安神定驚解郁方，具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠和抗癲癇等作用。其臨床表現(xiàn)以胸滿，心悸或臍部動悸，煩躁不安，失眠多夢，易驚譫語，小便不利，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃膩，脈弦滑有力為主癥。
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看咱老師一個(gè)醫(yī)案，張某女54歲初診日期：2020.6.7
主訴：陣發(fā)性烘熱汗出6年余
現(xiàn)病史：患者自絕經(jīng)后，身上開始出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱伴汗出的癥狀，手心發(fā)熱，急躁易怒，自行服用逍遙丸等藥，無效，后在多名中醫(yī)處服用中藥，效一般，未再服藥，經(jīng)人介紹來診，癥見：陣發(fā)性烘熱汗出，手腳心發(fā)熱、出汗，夜間加重，心煩急躁易怒，精神不佳，心慌胸悶，乏力，納可，眠一般，偶有口干口苦，舌質(zhì)稍紅，苔白稍膩，脈弦。
處方：柴胡12黃芩12半夏12黨參12
地骨皮15桂枝6茯苓20煅龍牡各30
浮小麥30節(jié)菖蒲10遠(yuǎn)志6炙甘草6
山藥30大腹皮15香附20
生姜3片大棗5枚7劑水煎服
二診2020.6.14：服上方后，脾氣好了，心煩、急躁、心慌、胸悶，手腳心發(fā)熱、出汗均好轉(zhuǎn)，夜間仍有手腳心汗出，時(shí)有恐懼感，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦，守上方竹茹15枳實(shí)107劑水煎服
三診2020.6.21：服上方后，烘熱汗出、急躁、心慌胸悶癥狀基本消失，輕微項(xiàng)背疼痛，夜間仍有手腳心熱，納可，恐懼感減輕，納可，二便調(diào)，舌淡苔白，守上方加葛根157劑水煎服
四診2020.6.28:項(xiàng)背疼痛好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，乏力感減輕，夜間手腳心微熱，近兩日食欲欠佳，二便尚可，眠可，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦
守上方加佩蘭127劑水煎服
后以上方加減調(diào)理月余，患者自覺無明顯不適，遂停藥。
看另一個(gè)醫(yī)案
患者：王某，女，40歲，體胖。身高162cm，體重72kg
主訴：陣發(fā)心悸1年余
經(jīng)新型冠狀病毒肺炎感染后再發(fā)加重2月，伴失眠2月。現(xiàn)癥見：1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌心悸，胸悶汗出，查心電圖、心臟彩超等未見明顯異常，發(fā)作時(shí)必服用速效救心丸后方可緩解，后服輔酶Q10后，心悸暫緩，2月前因感染新型冠狀病毒肺炎，經(jīng)治療康復(fù)后，心慌癥狀再發(fā)加重，并伴發(fā)失眠多夢、膽怯易驚、胸悶煩躁、但頭汗出等癥。至我?guī)熼T診就診，四診見：癥狀同上，月經(jīng)調(diào)，舌體略大、舌邊尖紅，苔白，脈弦滑
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處方：太子參20黨參10柴胡12黃芩12
竹茹20枳實(shí)12茯苓30陳皮15
清半夏12紅景天15炒白術(shù)15炒白芍15
浮小麥30合歡皮15夜交藤30炙甘草6
上方服7付后，諸證若失，心慌明顯緩解，汗出已減，失眠夢多、膽怯易驚均減，訴頭暈不清，守上方，易炒白術(shù)為生白術(shù)30，加澤瀉15，遠(yuǎn)志6。7付水煎。
按語：《傷寒論》言：“傷寒八九日、下之、胸滿煩驚，小便不利......柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，該患者既往心悸心慌尤甚，經(jīng)新冠后加重，伴發(fā)胸悶、煩躁、膽怯易驚，主癥已備，且患者舌邊尖紅，實(shí)有少陽郁熱之機(jī)，前醫(yī)予以柴胡加龍骨牡蠣湯合生脈飲，確為的當(dāng)，何以不效？師言：“雖有少陽郁熱之機(jī)，然患者體質(zhì)肥胖，舌體胖大，脈象弦中帶滑，是以痰濕體質(zhì)為本，少陽郁熱為標(biāo)，標(biāo)本不得，故而邪氣不服”，故初診方選柴胡溫膽湯以祛其標(biāo)，六君子以固其本，少加安神斂汗之品為治，其中，汗為心液，麥為心谷，浮小麥益心氣而止汗，對于心氣羸弱之心悸汗出尤效。二診患者訴頭府不清，予以“澤瀉湯”降痰濕上犯，改善痰濕體質(zhì)，少加遠(yuǎn)志以透竅安神，使氣機(jī)流衍，病告痊。
[柴胡桂枝干姜湯]
接下來學(xué)習(xí)第三張方子，柴胡桂枝干姜湯，這張方老師在臨床中用的不多，但確實(shí)也是一張好方。
147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
《外臺秘要》柴胡桂枝干姜湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。
柴胡（半斤）黃芩（三兩）栝樓根（四兩）干姜（二兩）桂枝（三兩，去皮）牡蠣（二兩，熬）甘草（二兩，炙）
此乃邪入少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，導(dǎo)致三焦決瀆功能失常，證屬少陽病兼水飲證，方中柴胡、黃芩同用，能和解少陽之邪;栝蔞根、牡蠣并用，能生津止渴，逐飲解結(jié)，桂枝、干姜、炙甘草合用，能振奮中陽，溫化寒飲。
胡老認(rèn)為：“凡久病津液不足，有柴胡證，疲乏無力而渴者，概屬本方證。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用柴胡桂枝干姜湯?！?/span>
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本方為上熱下寒代表方，上熱表現(xiàn)為口干口苦、心煩、失眠，但頭汗出，下寒表現(xiàn)為便溏、下半身畏寒喜暖等，但據(jù)我臨床觀察，便秘患者也可見此證，非實(shí)熱，多虛寒性便秘，如果便溏就加大溫陽健脾力量，便秘可以加肉蓯蓉，合濟(jì)川煎一類。
宋某，女，40歲，北新橋帆布廠工人。1971年7月25日初診。面部起紅斑已半年，因牙痛到醫(yī)院拔牙，醫(yī)生看到鼻上眉間有紅斑，懷疑是紅斑狼瘡，不給拔牙。后經(jīng)多次檢查，找到狼瘡細(xì)胞，告之為不治之癥，建議中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：鼻上及眉間生有兩塊紅紫斑，斑上覆痂如白霜，偶有少量溢液，癢不明顯，但見陽光后癢加重，自感全身疲軟無力，食欲減少，時(shí)有惡心嘔吐，頭痛頭暈口干，經(jīng)常感到身熱，而體溫不高，二便調(diào)，舌苔白少津，脈細(xì)沉。
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胡老臨床常用本方與當(dāng)歸芍藥散合方，屢起沉疴。方用：柴胡24g，桂枝9g，干姜6g，瓜蔞根12g，黃芩9g，牡蠣9g，炙甘草6g，白芍18g，當(dāng)歸9g，川芎9g，茯苓12g，白術(shù)10g，澤瀉18g。水煎400mL，日1劑，分2次服。本合方適用于慢性腎炎、紅斑狼瘡、貧血病等，均有良效。長久無名低燒，用之尤驗(yàn)。屢用本方加吳茱萸治頭痛劇烈的青光眼，得奇效。慢性肝炎肝區(qū)痛可加王不留行，增加甘草用量；肝功能不正常宜加丹參、茵陳。2.胡老常講：本方證見：肝區(qū)疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不嘔，小便不利，疲倦無力。臨床常配伍方劑：血虛浮腫合當(dāng)歸芍藥散；腹脹食欲不好合半夏厚樸湯；小便不利，大便溏，小腹脹合五苓散；浮腫或有汗合防己黃芪湯；肝區(qū)痛明顯或左側(cè)少腹痛合桂枝茯苓丸；肝區(qū)痛較輕或胸痛合旋覆花湯；頭痛，頭暈，吐涎沫合吳茱萸湯。
[李師總結(jié)]
好，今天晚上亞琪同學(xué)準(zhǔn)備的比較充分，對這幾個(gè)方子都進(jìn)行了一個(gè)全面的解讀和學(xué)習(xí)，選取了一些醫(yī)案并結(jié)合傷寒名家的經(jīng)驗(yàn)，做了一個(gè)非常好的總結(jié)，思路比較清晰，我就不再贅述了。
在運(yùn)用小柴胡湯及其類方的時(shí)候，還是按照《傷寒論》講的，“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，只要方證-病機(jī)相應(yīng)，不管是從外感還是內(nèi)傷而來，都可以加減使用。其次我認(rèn)為使用小柴胡湯的時(shí)候，舌苔舌質(zhì)的變化不重要，它是一個(gè)氣化的方子，不管是寒癥還是熱癥，跟著熱越它熱，跟著涼越它涼，所以和任何處方都可以配伍運(yùn)用。
比如用柴胡桂枝湯的時(shí)候，打干擾素的患者身上疼，用上以后很快就好了。另外在運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯的時(shí)候，如何進(jìn)行加減變化，你比如和溫膽湯的相合，靈活運(yùn)用開竅藥物等治療精神系統(tǒng)類的疾病，和補(bǔ)腎藥合用，比如二仙湯，或者合甘麥大棗湯、百合地黃湯治療更年期綜合征等。在臨床上我用柴胡桂枝干姜湯比較少，用過幾例，確確確實(shí)是非常神效，我把這個(gè)方看成一個(gè)和解少陽，溫陽化飲，幫助氣化的一個(gè)方子，凡是有水飲、氣化不利，不管什么病，只要符合這個(gè)病機(jī)都可以使用。用柴胡桂枝干姜湯的時(shí)候，我主要還是治療偏寒熱錯雜的膽囊性疾病，癥見口苦口干，脾虛便溏乏力等矛盾的情況，或者外感疾病不愈的偏寒的一些病例，效果都是很好的。
好，經(jīng)過前一段的學(xué)習(xí)，咱們對瀉心類方、柴胡類方等都做了一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，大家回去以后要對原文再進(jìn)一步的背誦、理解和消化，結(jié)合醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)，最終提高咱們的診療水平。
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